郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准ppt课件

微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准 郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市微创外科临床医学中心 祝贺 第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开黄志强院士健康长寿 风采依旧 何谓金标准 在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段术者经验 循证依据 患者知情 最佳治疗 流行病学现状 世界及我国常见肿瘤分布 世界 2008 中国 2008 WHO流行病学调查结直肠癌 WHO流行病学调查胃癌 WHO 世界常见肿瘤 Male结直肠 66 4万 年胃 64 0万 年 Female 结直肠 57 1万 年胃 34 9万 年 结直肠 123 5万 年胃 98 9万 年 中国肿瘤流行病学调查 Male 胃 31 6万 年结直肠12 5万 年 Female 胃 14 8万 年结直肠 9 6万 年 400 000 year 胃 46 4万 年结直肠22 1万 年 1 100 000 上海常见肿瘤发病率 国际微创胃肠肿瘤手术手术现状 美国腹腔镜结肠手术 1998 2002年 1123家医院 11038例医院分布情况 其他教学医院 退伍军人医院 ArchSurg 2008 143 9 832 840 美国腹腔镜结肠手术 1998 2002年 1123家医院 11038例医院分布情况 其他教学医院 退伍军人医院 国家癌症中心下属医院 教学医院 社区医院 1998 2002年 1123家医院 11038例病理分期分布 期 I期 美国腹腔镜结肠癌根治术 1998 2002年 1123家医院 11038例病理分期分布 II期 I期 美国腹腔镜结肠癌根治术 美国腹腔镜结肠癌根治术 ArchSurg 2008 143 9 832 840 美国腹腔镜结肠癌根治术 1998 2002年 1123家医院 11038例复发与转移 美国腹腔镜结肠癌根治术 1998 2002年 1123家医院 11038例复发与转移 日本的腹腔镜结直肠癌手术 腹腔镜结肠癌手术已纳入规范 1990年OhashiEGCIGMR 1991年KitanoEGCLADG D1 B I1992年OhagamiEGCLWR1995年WatsonEGCLADG D1 B II1996年TaniguchiEGCLAPPG1997年GohAGCLADG D2 1999年UyamaAGCLATG D2 胰体尾 脾切除 世界首例腹腔镜胃切除术 目前腹腔镜胃切除手术的趋势 EGC早期胃癌IGMRLWR1990 EGC早期胃癌LADGD1 D1 1995 EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000 AGC进展期胃癌LADGD22005 手术技术成熟吗 胃手术的戳孔位置 胃手术的戳孔位置 LADG 淋巴清扫方式 JSES 9thnationalsurvey 9th n 6615 1 7 8 2 LADG 并发症 JSES 6th 9thnationalsurvey LADG 并发症 JSES 9thnationalsurvey LAG 并发症 早期胃癌 n 1294 进展期胃癌 Follow upperiod average30monthsmedian23months Total414cases 1999 2007 DistalGastrectomy LADG 281casesTotalGastrectomy LATG 105casesOthers28cases JLSSG 2008 Multicenterprospectivestudyoflaparoscopicgastrectomyforgastriccancer CLASSstudy 2009 10 循证医学证据与手术指证 结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究 关注近期疗效与肿瘤根治程度 大宗病例RCT研究结果 RCT研究的近期疗效 与开腹组P 0 05 RCT研究结果提示 近期疗效 腹腔镜组显著优于开腹组 已完成的大宗病例RCT研究 关注远期疗效 Lancet 2004 363 1187 92 NEnglJMed 2004 350 20 2050 2059 JClinOncol 2007 25 21 3061 8 LancetOncol 2009 10 1 44 52 远期疗效 Lancet 2004 363 1187 92 NEnglJMed 2004 350 20 2050 2059 JClinOncol 2007 25 21 3061 8 LancetOncol 2009 10 1 44 52 大宗病例RCT研究结果 远期疗效 Leung COST COLOR CLASICC RCT结果提示 远期疗效 腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义 大宗病例RCT研究结果 肿瘤相关死亡率 复发率 RezaMM etal BrJSurg 2006 93 8 921 928 KuhryE etal CancerTreatRev 2008 34 6 498 504 Meta 分析结果提示 远期疗效 腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义 远期疗效 肿瘤相关死亡率 结直肠 肿瘤相关死亡率 结肠 肿瘤相关死亡率 直肠 Meta 分析结果提示 结肠癌和直肠癌的远期疗效 腹腔镜组与开腹组相当 远期疗效 KuhryE etal CancerTreatRev 2008 34 6 498 504 已完成的大宗病例RCT研究 生命质量与成本效益分析 生命质量COST 术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC 功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR 术后2周社会和角色功能显著改善术后4周社会功能显著改善 JAMA 2002 287 3 321 8 JClinOncol 2007 25 21 3061 8 SurgEndosc2007 21 5 747 53 RCT研究结果 腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组 大宗病例RCT研究结果 成本效益分析 RCT研究 COLOR RCT研究结果 腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当 BriJSurg2004 91 409 417 大宗病例RCT研究结果 结肠癌循证医学证据 国际现行RCT试验的比较 腹腔镜结直肠癌手术 循证医学临床证据的获得与分级 中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌证肿瘤手术无法切除与周围组织广泛浸润腹部严重粘连重度肥胖 合并妊娠结肠直肠癌的急症手术心肺功能不良者 国际现行标准的比较 腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证 绝对禁忌证全身情况不良 术前不能纠正严重心 肺 肝 肾疾患 腹腔镜结直肠癌手术种类 国际现行标准的比较 中国目前标准 腹腔镜结直肠癌手术种类包括 腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术 腹腔镜结直肠癌中转开腹指证 中国目前标准在腹腔镜手术过程中 确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者 国际现行标准 腹腔镜结直肠癌手术标准 国际现行标准的比较 中国目前标准 腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位 Long termoutcome JapanLaparoscopicSurgeryStudyGroup JLSSG Open Laparoscopic 进展期胃癌的RCT研究 T2及以上 Opengastrectomy GroupA GroupB Advancedgastriccancer T2 3 N0 2 M0 LocationM L ML LM completeresectionbydistalgastrectomy 20y 80y PS0 1 BMI 30 Randomization Cancerdepth T2orT3 Lymphnodemetastasis N0orN1orN2 ProtocoloftheRCT Lap gastrectomy 肿瘤浸润深度 T2cStageI II IIIa腹腔镜下分期转流手术 Bypasssurgery 胃间质瘤恶性淋巴瘤 临床应用指证 sT3但侵犯区域 10cm2减负手术 临床研究指证 中国手术指证 Laparoscopy assistedGastrectomyLaparoscopy assisteddistalgastrectomy LADG Laparoscopy assistedproximalgastrectomy LAPG Laparoscopy assistedtotalgastrectomy LATG LymphNodeDissectionD1D1 D1 D2 两个主要国际分期 InternationalUnionAgainstCancer UICC TNMclassification 7thed 2010 JapaneseGastricCancerAssociation JGCA TheJapaneseClassificationForGastricCarcinoma 14thed 2010 14th JGCA2010 JGCA2010 LD L 178a911p12a14v 8a911p12a 我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题 腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组 腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南 微创结直肠手术存在问题 微创仍不普及全国1000家主要医院2009年结直肠手术量约为130 000台 其中微创手术不到10 培训体系不全来自医生的强烈学习需求 相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系循证医学薄弱腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受 然而缺少中国的多中心研究数据 问卷调查表明广大医生的强烈学习需求 93 受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式72 有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感 培训对象需求 开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分助手的配合解剖层面的寻找腔镜器械操作 培训对象需求 前50例最常导致中转的原因肿瘤难以分离肿瘤过大术中出血肿瘤转移 微创培训中心 Simulator TrainingCourse AnimalLab Traininginaccreditedlaparoscopiccenter SkillQualification CSLES Clinicalpractice 大中华结直肠腔镜外科学院 多中心临床研究 区域性多中心研究 参与国际性多中心研究 大中华区多中心研究 推动全国均衡普及发展 微创胃肿瘤手术存在问题 早期胃癌诊断率不高 进展期胃癌为主培训体系不全循证医学薄弱 OperationstatusofearlygastriccancerinChina 上海瑞金医院资料 我国大部分的胃癌是进展期的我们该如何办 是等待吗 改进早期胃癌诊断率 InJapan nationwidemassscreeningasymptomaticindividualsolderthan40yearsInKorea nationwidemassscreeningrecommendsbiennialscreeningolderthan40yearsInChina Targetedscreeninghigh riskpopulations ImprovetheEGCdiagnosisrate 0IIaT1MWelldifferentiatedadenocarcionma Diagnosis KeyWords Wideandflatelevation Lackofvascular Atrophicarea Usefulnessofindigocarmine common X10 X50 X200 X100 dye X100 IIcdifferentiatedearlygastriccancer 多中心临床研究 Nov 2009 AdvancedGastricCancer Multi centerstudy Multi centercollaboration CSLES CLASSstudy LaparoscopicSurgeryforGastricCancerStudyGroup ClinicaloutcomesofLaparoscopy assistedgastrectomywithlimphnodedissectionforgastriccancer OK OK Techniqueok NeedRCT 能成为金标准吗 手术技术