病例分享用药分析 神经外科图文课件

病例分享 用药分析 湖南省人民医院药学部黄艾平主任药师2016 12 27 1 蔡x 住院号00599908 女 52岁 汉族 已婚 职员 住在湖南省沅江市三眼塘镇 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛 急诊至沅江县人民医院就诊 行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血 予以缓解脑血管痉挛 脱水等对症支持治疗 具体不详 头痛未见明显缓解 建议转上级医院继续治疗 于2016 10 23为求进一步诊治遂来我院 急诊以 蛛网膜下腔出血 收入介入二科 2 现病史 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛 主要为胀痛 伴恶心 呕吐4 6次 呕吐为非喷射状 均为胃内容物 无血色液体 无肢体瘫痪 麻木感 无抽搐 昏迷 无视物模糊 大小便失禁 急诊至沅江县人民医院就诊 行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血 予以缓解脑血管痉挛 脱水等对症支持治疗 具体不详 头痛未见明显缓解 建议转上级医院继续治疗 为求进一步诊治遂来我院 急诊以 蛛网膜下腔出血 收入介入二科 自起病以来 患者精神 食欲 睡眠差 大小便正常 体重未见明显减轻 3 既往史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 4 个人史 婚姻生育史及家族史 生于湖南省沅江市 久居本地 否认血吸虫疫水接触水 无吸烟 饮酒史 否认毒物接触史 20岁结婚 生有1子 爱人及子女均体健 父亲已故 兄弟姐妹健在 否认家族性遗传病史 5 入院体格检查 体温 36 6 脉搏 67次 分 呼吸 20次 分 血压 139 77mmHg发育正常 营养良好 急性重病面容 神志清楚 精神差 自动体位 查体合作 问答切题 全身皮肤粘膜未见黄染 全身浅表淋巴结未触及肿大 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 伸舌居中 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音 心率66次 分 律齐 心音正常 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平软 未见腹壁静脉曲张 无胃肠型及蠕动波 全腹无压痛及腹肌紧张 未触及腹部包块 肝 脾肋缘下未触及 莫菲氏征阴性 肝及肾区无叩击痛 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 躯干及四肢肌张力未见异常 四肢肌力正常 未见不自主运动 病理征未引出 巴氏征阴性 克氏征阴性 布氏征阴性 6 专科检查 7 神志清楚 问答切题 可自动睁眼 可按指示运动 粗测嗅觉未见异常 双侧视力未见异常 双侧眼睑无下垂 无眼球外展运动受限 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 张口无偏斜 双侧颜面部触觉 痛觉 温度觉未见异常 双侧额纹对对称 双侧鼻唇沟无变浅 口角无偏斜 鼓腮无漏气 颈项稍抵抗 转颈有力 伸舌居中 躯干及四肢肌张力未见异常 肌力5级 未见不自主运动 躯干及四肢浅感觉无异常 双侧巴氏征阴性 辅助检查 8 头颅CT示 2016年10月13日沅江市人民医院 蛛网膜下腔出血 入院诊断 9 1 蛛网膜下腔出血2 颅内动脉瘤 3 脑血管畸形 入院后处理 介入科护理常规 一级护理 禁食 告病危 监测生命体征 完善血常规 大小便常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 心电图 输血前检查 血糖 血脂 胸片等检查 予护脑 解痉 脱水降颅压 抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗 完善术前准备 限期行介入治疗 10 入院后处理 10 13患者中年女性 急性起病 主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐 外院头部CT提示蛛网膜下腔出血 以颅内动脉瘤破裂出血多见 不完全排除脑血管畸形 患者蛛网膜下腔再出血 脑疝形成等风险高 随时有生命危险 予告病危 现予以完善相关检查 治疗上予尼莫地平注射液50ml静脉泵入Q12h缓解脑血管痉挛 甘露醇注射液125ml静滴Q8h脱水降颅压 胞二磷胆碱注射液4ml静滴Qd营养神经 注射用奥美拉唑 附溶媒 40mg静滴Qd抑酸 补液等对症支持治疗 11 10 13相关检验报告 12 10 13相关检验报告 13 入院后处理 10 14患者6 00突发剧烈头痛 伴意识障碍 呼之不应 当时血压无法测出 无恶心 呕吐 2分钟后 患者呈浅昏迷 呼之能应 可睁眼 体查 脉搏 55次 分 呼吸 20次 分 血压 99 53mmHg 双侧瞳孔对光反射灵敏 考虑患者有再次脑出血可能 予急查头部CT 检查结果回报 头部CT示右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能 建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形 疑蛛网膜下腔出血 予请神经外科及麻醉科急会诊 14 会诊意见 10 14神经外科会诊意见 诊断意见 1 脑出血 小脑出血 蛛网膜下腔出血 2 梗阻性脑积水 3 余同贵科 治疗意见 1 完善PSA 2 患者有手术指征 完善DSA明确有无动脉瘤诊断后 可行 侧脑室外引流术 3 随诊 15 手术 10 14患者在局麻下行脑血管造影术 造影提示右侧小脑后下动脉动脉瘤 充分告知家属病情 患者合并小脑出血 已邀请神经外科会诊 可考虑行脑室外引流术 家属要求行颅内动脉瘤介入栓塞治疗 予改全麻 并于全麻下行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术 手术顺利 术毕转入神经外科拟行外科手术 术后诊断 1 右侧小脑后下动脉动脉瘤 2 小脑出血 3 蛛网膜下腔出血 16 转科记录 10 14患者于2016 10 13入院 2016 10 14转 根据患者病情 请神经外科会诊后建议转神经外科治疗 转科后嘱 遵介入科意见继续治疗 转科诊断 1 右侧小脑后下动脉动脉瘤 2 小脑出血 3 蛛网膜下腔出血 17 术前查房 10 14患者刚于神经介入科行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术 查体 神志昏迷 GCS评分4分E1V1M2 双侧瞳孔3mm 对光反射消失 颅脑CT示 小脑血肿较前增加 四脑室受压消失 双侧脑室及第三脑室扩大 蛛网膜下腔出血 指示 患者有手术指征 须急诊在全麻下行开颅血肿清除术 并行侧脑室外引流术 18 手术 19 10 1501 34患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术 在 全麻 下行 右 侧脑室钻孔外引流术 术中出血约200ml 术后病人带气管插管 昏迷 安返病房 术后监测神志 瞳孔及生命体征变化 术后注意1 予抗炎药物头孢曲松钠2克1次 日抗生素治疗 2 下病危 3 心电监护 密切观察神志瞳孔变化 4 予持续硬膜外引流 力月西持续泵入镇定 5 予甘露醇125mlq8h 脱水治疗 止血 护脑等对症支持处理 注意引流情况 入院后处理 10 15 术后第一天 患者已拔除气管插管 脑室外引流通畅 脑脊液稍红 搏动良好 查体 昏睡 呼之能应 问答模糊 遵嘱运动 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 四肢活动可 硬膜外引流18ml 脑室引流140ml 术后立即CT示 右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形疑蛛网膜下腔出血 与2016 10 14老片对比 右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变 术区可见部分积气及引流管影 侧脑室内也可见引流管影 枕骨部分骨质缺如 蛛网膜下腔出血较前吸收 余况大致同前 诊断结论 右侧小脑半球出血术 继续脑室外引流 预防感染治疗 20 21 10 15相关检验结果 22 10 15相关检验结果 23 入院后处理 10 16 术后第二天 患者诉头颈部疼痛 无发热 无抽搐及无呕吐 精神较差 食欲一般 小便黄清 大便三日未解 查体正常 复查CT 接结果回报 右侧小脑半球出血术后 与2016 10 14老片对比 右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变 术区可见部分积气较前吸收 环池及鞍上池结构仍不清 幕上脑室稍扩张 蛛网膜下腔出血较前稍吸收 余况大致同前 治疗上今日予多库酯钠片口服 开塞露塞肛通便 复查电解质 给予口服氯化钾 24 10 16相关检验结果 25 入院后处理 10 17 术后第三天 患者病情稳定 查体 体温37 2 脉搏70次 分 呼吸20次 分 血压120 70毫米汞柱 伤口敷料干洁 未见渗血渗液 其余正常 复查CT接回报 右侧小脑半球出血术后 与2016 10 14老片对比 右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变 术区可见部分积气较前吸收 环池及鞍上池结构仍不清 幕上脑室稍扩张 蛛网膜下腔出血较前稍吸收 余况大致同前 予特大换药伤口情况良好 未见红肿流脓 予开塞露20ml塞肛通便 余治疗暂同前 26 10 17相关检验结果 入院后处理 10 18患者诉头颈部疼痛 牙龈疼 治疗上予氯替含漱液200ml含漱对症 余治疗暂同前 10 19患者诉头颈部疼痛 查体 体温38 2 改病危为病重 治疗上予马来酸桂哌齐特注射液320mgQdivgtt预防术后后遗症 罗通定片60mgTidp o头痛对症 复查电解质未见异常 冰敷退热 头部换药 余治疗暂同前 10 20患者病情稳定 查体正常 停心电监护 治疗上予罗痛定片60mg口服止痛 予伤口换药 余治疗暂同前 27 10 19相关检验结果 28 10 20相关检验结果 29 10 20相关检验结果 30 入院后处理 10 21患者诉头痛 有低热 神志清 精神可 睡眠可 饮食可 大小便正常 查体 体温37 8 脑室引流管未见脑脊液流出 无搏动 硬膜外引流通畅 复查颅脑CT示 右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变 术区高密度灶较前稍减少 周边仍可见多发斑片状水肿灶 幕下脑组织占位效应较前减轻 四脑室可见部分显示 环池仍受压显示不清 双侧侧脑室大小较前无著变 引流管头端位置大致同前 蛛网膜下腔出血较前吸收 结合检查结果回报分析 指示 患者第四脑室部分显现 予以调整引流管 保持脑脊液通畅 予以继续引流 10 22患者病情稳定 查体 体温37 2 脉搏82次 分 呼吸21次 分 头部引流通畅 硬膜外引流通畅 引流液为260ml 31 入院后处理 10 23患者病情稳定 查体 体温37 1 头部引流通畅 硬膜外引流通畅 引流液为350ml 10 24患者有发热 神志清 精神可 睡眠可 饮食欠佳 查体 体温36 5 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 四肢活动可 头部敷料干洁固定 脑室引流通畅 清亮 引流液为70ml 硬膜外引流未见明显液体流出 分析指示 诊断 颅内感染可能 予以血常规 电解质 血培养 脑脊液培养 常规 生化 降钙素原检测 C 反应蛋白测定 CRP 停用罗氏芬 改用美平及万古霉素抗感染治疗 予以拔除硬膜外引流管 32 10 24相关检验结果 33 10 24相关检验结果 34 10 25相关检验结果 35 10 25相关检验结果 36 10 24相关检验结果 37 10 25相关检验结果 38 10 24相关检验结果 39 10 25相关检验结果 40 10 25相关检验结果 41 10 25相关检验结果 42 入院后处理 10 25患者仍有间断性发热 神志清 精神可 睡眠可 饮食欠佳 查体 体温39 6 神志清 语言可 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 四肢活动可 头部敷料干洁固定 脑室引流通畅 清亮 引流液为154ml 结合检查结果回报分析 指示 通过脑脊液检查及化验 颅内感染不能完全排除 行腰穿取液检查 行颅脑CT及胸部CT检查 给予对症降温治疗 复查C 反应蛋白 血培养 可能为菌血症 真菌D 葡聚糖检测 曲霉菌抗原检测 GM实验 排除真菌感染 43 入院后处理 10 26患者诉发热前出现寒战 神志清 精神差 饮食差 大小便正常 查体 体温38 5 脉搏次78 分 呼吸次20 分 血压101 58mmHg 神清 语利 精神差 双侧瞳孔等大等圆约3mm 运动可 头部侧脑室引流管通畅 呈淡黄色 检查结果回报分析 高敏C反应蛋白3 58mg L 降钙素原未见异常 脑脊液培养 导管培养均未见真菌及细菌 请感染科会诊认为 败血症 建议追查血培养结果 继续目前抗感染治疗 指示 改尼莫地平注射液为尼莫地平片口服防止脑血管痉挛 余治疗暂同前 平衡出入水量 44 10 26相关检验结果 45 10 26相关检验结果 46 10 26相关检验结果 47 10 26相关检验结果 48 10 26相关检验结果 49 入院后处理 10 27患者诉低热 精神一般 食欲一般 无大便 小便黄清 查体 体温37 7 脉搏72次 分 呼吸21次 分 血压121 70毫米汞柱 神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径3毫米 双侧瞳孔对光反射灵敏 双侧肢体肢体活动良好 肌力 级 肌张力不高 双侧膝 跟腱反射存在 双侧巴氏征阴性 GCS评分15E4V5M6 头部引流通畅 呈淡黄色 结合检验结果 患者诊断 败血症 不排除血抹片找疟原虫感染及颅内感染的可能 予以复查颅脑CT及再次行腰穿脑脊液检查 50 51 10 27相关检验结果 52 10 27相关检验结果 53 10 27相关检验结果 54 入院后处理 10 28患者头痛难忍 予地佐辛注射液5mgi m止痛 予拔除脑室引流管 取末段送检 患者诉今日反复数次寒战高热 查体 体温39 6 检查结果回报分析 副主任医师指示 通过脑脊液分析 不能完全排除颅内感染 予以美罗培南2 0静滴Q8h 引流管已拔除 必须监测颅脑CT平扫 了解有无脑积水 55 10 28相关检验结果 56 10 28相关检验结果 57 10 28相关检验结果 58 10 28相关检验结果 59 术前查房 10 28患者诉头痛较重 仍有寒战高热 查体 体温39 6 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 四肢运动可 即复查颅脑CT示 双侧脑室系统及三脑室 四脑室较昨日明显扩大 结合上午腰穿压力结果分析 考虑梗阻性脑积水 予以再次行侧脑室外引流术 60 手术 10 28患者在全麻下行脑室穿刺引流术 取左侧脑室额角穿刺点 头皮切长约3cm的直切口直达骨膜 撑开器暴露颅骨 颅骨钻钻开颅骨 尖刀切开硬膜 以脑室引流管内套针芯 向双外耳道假想连线中点方向进行穿刺 于皮下进针约5cm后有突破感 拔出针芯 有清亮液体流出 有搏动感 缝合穿刺点并固定引流管 引流管外接引流袋 术中出血20ml 未输血 手术顺利 术后患者生命体征平稳 术后病人清醒 拔气管插管 安返病房 术后监测神志 瞳孔及生命体征变化 术后注意1 予美罗培南2克3次 日抗生素治疗 2 下病重 3 密切观察神志瞳孔变化 4 予持续脑室引流 注意引流情况 61 10 29相关检验结果 62 10 29相关检验结果 63 10 29相关检验结果 64 10 29相关检验结果 65 10 29相关检验结果 66 10 29相关检验结果 67 10 29相关检验结果 68 会诊意见 10 29感染科会诊 发热查因 败血症 建议 1 复查狼疮全套 追查血培养 PCT等结果 2 继续目前贵科治疗 3 余同贵科 神经内科会诊 1 头痛 发热查因 1 颅内感染 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 2 余同贵科 建议 完善头部MRI平扫 增强 脑电图 结核斑点T细胞实验 结核抗体 PPD 血沉 定期动态复查脑脊液常规 生化 三大染色 脑脊液结核PCR 2 感染科会诊 3 继续抗感染治疗 防止并发症 4 保持水电解质平衡 69 会诊意见 10 29药学部会诊 1 抗生素根据CRP TCP 血常规 脑脊液 体温 美罗培南2gQ8h体温控制不佳 发热原因可能与炎症感染 体温调节中枢都有关系 建议 暂停美罗培南 改用舒普深2gQ6H 可以联合阿米卡星 2 监测万古霉素血药浓度后再评估 3 急查肝肾功能 CRP TCP血培养 脑脊液培养 电解质 如果体温下降恢复正常 继续原抗生素治疗 如果还有寒颤 高热症状上 则改抗生素 70 10 29 术后第一天 患者诉头痛缓解 神志清 精神差 饮食欠佳 查体 体温38 6 头部侧脑室引流通畅 引流液清亮 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 结合检查结果回报分析及会诊意见 诊断 颅内感染 败血症 今晨血常规中性比较前升高 体温38 6 停用美罗培南 改用舒普深2gQ6H 行脑室内注入庆大霉素5000u注入 入院后处理 71 入院后处理 10 30患者诉轻度头痛 仍有发热 曾波动 查体 神志清 精神差 饮食差 小便正常 无大便 查体 体温38 2 侧脑室引流通畅 头部敷料干洁固定 双侧瞳孔等大等圆约3mm 运动可 四肢活动可 结合检查结果回报分析 脑脊液涂片 墨汁染色涂片镜检未找到新型隐球菌 真菌涂片涂片镜检未找到真菌 细菌涂片涂片镜检未找到细菌 继续脑室引流 继续行脑室注射庆大霉素治疗 补钠治疗 72 10 30相关检验结果 73 10 30相关检验结果 74 入院后处理 10 31患者诉轻度头痛 仍有发热 曾波动 查体 神志清 精神差 饮食差 小便正常 无大便 查体 体温37 6 中段尿培养 细菌培养经培养鉴定无细菌生长 真菌培养经培养鉴定无真菌生长 脑脊液培养 细菌培养经培养鉴定无细菌生长 真菌培养经培养鉴定无真菌生长 H抗原阴性 O抗原阴性 A抗原阴性 B抗原阴性 C抗原阴性 OX19抗原阴性 血培养及鉴定7天培养无细菌 无真菌生长 厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长 血培养及鉴定7天培养无细菌 无真菌生长 厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长 换药示 头部切口愈合良好 处理意见 继续予以脑室注入庆大霉素治疗 75 10 31相关检验结果 76 10 31相关检验结果 77 10 31相关检验结果 78 10 31相关检验结果 79 10 31相关检验结果 80 入院后处理 11 01患者诉仍有轻度头痛 低热 饮食欠佳 神志清 精神差 查体 体温37 4 其余正常 副主任医师指示 患者体温继续下降 精神状态较前好转 继续予以抗感染治疗 庆大霉素继续治疗 19 58 患者有发热 无恶心及呕吐 查体 神清 语利 头部引流通畅 脑脊液清亮 T 38 0 建议予以擦浴 观察 81 11 01相关检验结果 82 入院后处理 11 02患者诉无头痛 有发热 查体 体温38 7 头部引流通畅 引流液呈淡红色血性 结合检验结果 患者体温出现反复 再次临床药学部会诊 临床药学部会诊 1 抗生素 该患者体温升高至38 6 39 0C CRP略高 TCP正常范围 内毒素正常范围 血常规细胞偏低 中性比升高提示感染存在 G 感染的可能性大 建议美平2 0静滴Q8h 鉴于该患者在使用万古过程中出现粒细胞减少 疑似不排万古所致 利奈唑胺注射液0 6100ml 静滴QD 缓慢 2 急查肝肾功能 3天后复查肝肾功能 CRP TCP 83 11 02相关检验结果 84 11 02相关检验结果 85 11 02相关检验结果 86 11 02相关检验结果 87 11 02相关检验结果 88 入院后处理 11 03患者诉腹痛 腹泻 大便呈黑褐色 无发热 伴恶心 无呕吐 神志清 精神差 饮食欠佳 查体 体温36 8 头部已夹闭 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 结合检查结果回报分析 厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长 血培养及鉴定7天培养无细菌 无真菌生长 指示 患者昨日服用水饺 不完全排除胃肠炎 予以大便常规 潜血试验 凝血功能检查 给予培菲康及蒙脱石散治疗 行腰穿检查 测压 了解上下通畅度 给予小剂量地塞米松尽可能避免蛛网膜下腔出血后粘连 89 11 03相关检验结果 90 11 03相关检验结果 91 11 03相关检验结果 92 11 03相关检验结果 93 11 03相关检验结果 94 11 03相关检验结果 95 入院后处理 11 04患者病情稳定 无发热 无恶心及呕吐 无大便 患者口服中药呈褐色 患者诉皮肤痛痒 查体 体温36 6 处理意见 给予地塞米松治疗 96 11 04相关检验结果 97 11 04相关检验结果 98 入院后处理 11 05患者病情稳定 无发热 无恶心及呕吐 大便正常 患者诉静滴斯沃时皮肤痛痒 查体 体温36 6 神志清楚 精神尚可 睡眠可 饮食差 头部引流已夹闭 头部敷料干洁固定 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射灵敏 全身未发现皮疹 给予地塞米松治疗 99 11 05相关检验结果 100 入院后处理 11 06患者诉无头痛 无恶心及呕吐 无发热 无瘙痒 神志清 精神稍差 大小便正常 查体 体温36 5 侧脑室引流管已夹闭4天 头部敷料干洁 四肢活动可 结合检查结果以及脑脊液培养 细菌培养经培养鉴定无细菌生长 真菌培养经培养鉴定无真菌生长 指示 予以继续斯沃 美平治疗 继续夹闭引流管 11 07患者查体 体温36 4 其余正常 复查颅脑CT示 与2016 10 28老片对比 侧脑室内可见引流管置入 右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变 术区未见明显高密度灶 低密度区况较前无明显变化 脑室无扩大 指示 予以拔出引流管 并脑室端培养 101 11 07相关检验结果 102 11 08相关检验结果 1