脑出血护理查房课件

脑出血的护理查房 脑出血 概念 脑出血 ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率每年60 80 10万 约占全部脑卒中的20 30 急性期病死率为30 40 病因和发病机制 长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性 纤维素样坏死 在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血 发病机制 病理 70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡脑组织水肿 颅内压 临床表现 一般表现 1 好发年龄为50 70岁 男性稍多于女性 冬春两季发病率较高 多在情绪激动或活动中突然发病 病情于数分钟至数小时达到高峰 2 取决于出血量和出血部位 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 局限性定位表现 临床表现 基底节区出血 常有病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向性偏盲 可出现双眼球同向凝视不能 优势半球受累可有失语 临床表现 一般表现 1 好发年龄为50 70岁 男性稍多于女性 冬春两季发病率较高 多在情绪激动或活动中突然发病 病情于数分钟至数小时达到高峰 2 取决于出血量和出血部位 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 局限性定位表现 临床表现 脑叶出血 约占5 10 可有偏瘫 尿便障碍 失语 精神症状 视野缺损等 临床表现 一般表现 1 好发年龄为50 70岁 男性稍多于女性 冬春两季发病率较高 多在情绪激动或活动中突然发病 病情于数分钟至数小时达到高峰 2 取决于出血量和出血部位 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 局限性定位表现 临床表现 脑干出血 轻者可无意识障碍 表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫 重者迅速出现昏迷 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 呼吸障碍 四肢瘫痪等 临床表现 一般表现 1 好发年龄为50 70岁 男性稍多于女性 冬春两季发病率较高 多在情绪激动或活动中突然发病 病情于数分钟至数小时达到高峰 2 取决于出血量和出血部位 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 局限性定位表现 临床表现 小脑出血 轻者主要表现为小脑受损症状 如患侧共济失调 眼震等 多无瘫痪 重者病情迅速进展 发病时或病后12 24H内出现昏迷及脑干受压征象 双侧瞳孔缩小至针尖样 呼吸不规则等 临床表现 一般表现 1 好发年龄为50 70岁 男性稍多于女性 冬春两季发病率较高 多在情绪激动或活动中突然发病 病情于数分钟至数小时达到高峰 2 取决于出血量和出血部位 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 局限性定位表现 临床表现 脑室出血 常有头痛 呕吐 严重者出现意识障碍如深昏迷 脑膜刺激征 针尖样瞳孔 四肢瘫痪 去脑强直发作 高热及生命体征不稳定等 辅助检查 CT检查 诊断ICH首选检查 为高密度灶 MRI和MRA 对发现结构异常 明确脑出血的病因很有帮助 脑脊液 一般不进行 用于排除颅内感染和SAH DSA 一般不需要 用于排除血管畸形 血管炎等 其他 血常规 血液生化 凝血功能 心电图等 治疗 病史汇报 基本信息 患者男性 66岁 汉族 已婚 于2015 1 1315 00入院 主诉 突发右侧肢体无力伴言语不清1天 代诉 诊断 脑出血 出血量约30ml 生命体征 T 36 1 P 78次 分 R 18次 分 BP 170 90mmHg 评分 压疮风险13分 坠床 跌倒风险45分 导管脱落风险5分 自理能力评分10分 病史汇报 患者12日晚7时吃饭时突发右侧肢体无力 当时未被发现 13日晨被发现躺倒在地 呼之不应 不能行走 病和中有头痛 无发热 无恶心呕吐等 小便失禁 现病史 病情动态 1月13日 医嘱予病危 吸氧 心电监护 保留导尿 予脱水降颅压 护胃 催醒 营养等支持对症治疗 1月15日 体温37 7 医嘱加用抗生素 溴己新 便秘 加用乳果糖软化大便 1月20日 复查CT 血液有所吸收 医嘱予停病危改病重 病程中多次有头痛 烦躁 予安定 氯硝安定镇静 予曲马多 双氯芬酸利多卡因止痛 尼莫地平防止脑血管痉挛 病情动态 1月13日 病情动态 1月20日 根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断 一 再出血与脑疝的危险 与脑出血量大 脑水肿有关 二 头痛 与脑出血有关 三 体温过高 与支气管炎 留置尿管等有关 四 排便形态紊乱 与长期卧床及神经功能紊乱有关 五 意识障碍 与脑出血所致神经功能损伤有关 六 营养失调 低于机体需要量 与应用脱水剂及进食过少有关 七 皮肤完整性受损的危险 与活动障碍及长期卧床有关 根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断 八 沟通障碍 与脑出血所致运动性失语有关 九 焦虑 与不适及担心疾病预后有关 十 自理能力缺陷 与肌力下降 躯体活动障碍有关 十一 知识缺乏 缺乏疾病 功能锻炼 用药等相关知识 十二 有受伤的危险 与肌力下降 留置尿管 意识不清有关 十三 潜在并发症 消化性溃疡 电解质紊乱 肝肾功能损害 与应激反应及应用脱水剂有关 一 再出血与脑疝的危险 1 绝对卧床休息 适当抬高床头 减少头部活动 减少不必要的搬动 2 遵医嘱按时按量应用脱水剂 3 遵医嘱应用厄贝沙坦控制血压 加强监测 4 讲解疾病诱因 避免一切用力因素 5 予心电监护 密切监测患者神志 生命体征的变化 评价 未发生再出血与脑疝 二 头痛 1 遵医嘱及时应用曲马多 双氯芬酸利多卡因镇痛 2 遵医嘱予尼莫地平防止因脑血管痉挛引起的头痛 3 保持病区安静 避免不必要的刺激 4 予心理护理 稳定情绪 评价 仍有头痛现象 夜晚加剧 三 体温过高 1 遵医嘱应用美洛西林 舒巴坦钠消炎 予溴己新化痰 2 低热时予物理降温 嘱多饮水 减少盖被 3 加强皮肤护理 及时更换污染的衣物 床单位 4 加强会阴护理 防止泌尿系统感染 5 减少探视 防止交叉感染 评价 体温在1月19日恢复正常 四 排便形态紊乱 1 尿失禁予保留导尿 定时夹闭尿管 训练膀胱功能 2 嘱进食富含膳食纤维的食物 利于排便 多喂水 蜂蜜等以软化大便 3 遵医嘱予乳果糖15mlTID口服 观察有无腹泻等并发症 4 顺时针按摩腹部 评价 1月23日排便一次 有所好转 五 意识障碍 1 遵医嘱应用醒脑静帮助催醒 2 专人看护 保障病人安全 3 保持环境安全安静 减少刺激 评价 1月19日神志转清 六 营养失调 1 遵医嘱应用氨基酸 维生素等静脉补充营养 2 指导病人进食高蛋白高维生素高营养饮食 3 意识模糊时指导进食半流质饮食 适当抬当床头 防止误吸 4 加强心理护理 促进食欲 评价 体温在1月19日神志转清 可正常进食 未再复查营养状况 七 皮肤完整性受损的危险 1 建立翻身卡 Q2H翻身 2 保持床单位干净 平整 防止皮肤受摩擦 3 避免各种管道 心电电线等磨损皮肤 4 使用完整的便器 避免拖 拉 拽 5 温水擦浴 禁用刺激性洗涤用品 6 加强营养 增加机体抵抗力7 班班交接皮肤情况 皮肤动态评估 评价 未发生压疮 八 沟通障碍 1 指导使用肢体语言表达感受 2 利用口型及声音进行训练 从单音节开始逐步训练 3 训练有关的发音肌肉 练习舌及口腔肌肉的协调运动 4 指导进行书写训练 利用书写进行沟通 评价 现能简单发音 仍有沟通障碍 九 焦虑 1 予疾病相关知识的指导 以成功的病例鼓励患者 增强战胜疾病的信心 2 允许家人陪伴 增加归属感 3 医护人员定时巡视 加强和病人的交流 增加安全感 4 心理支持 增加信心 5 指导家属面对病人时避免不良情绪影响患者 多与患者进行愉快的交谈 评价 仍有焦虑 较前有好转 十 自理能力缺陷 1 将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置 2 协助患者进行生活护理 3 加强功能锻炼 鼓励患者锻炼生活自理能力 4 指导患者借助床栏改变体位 节省体力 评价 仍完全不能自理 十一 知识缺乏 1 向患者及家属讲解脑出血的病因 诱因 发病机制等 讲解治疗方案 2 加强康复锻炼的指导 3 指导用药相关知识 讲解药物作用及副作用 4 向患者讲解疾病的饮食以及生活注意事项等 评价 患者家属对疾病相关知识 用药及功能锻炼基本掌握 十二 有受伤的危险 1 绝对卧床休息 专人陪护 加床栏以免坠床 2 定时巡视 及时满足患者需求 避免一切危险因素 3 按时按量服药 予肢体按摩 功能锻炼 促进肌力恢复 4 患者烦躁时遵医嘱应用安定 氯硝安定予以镇静 5 妥善固定尿管 防止脱落 6 指导家属禁用热水袋 防止烫伤 评价 未发生受伤 十三 潜在并发症 消化性溃疡 电解质紊乱 肝肾功能损害 1 遵医嘱应用泮托拉唑保护胃黏膜 应用氯化钾补充电解质 2 避免进食辛辣刺激饮食 3 按时按量应用脱水剂 勿过量 及时更改医嘱 4 定期复查电解质和肝肾功能情况 根据化验结果调整用药 评价 未发生各种并发症 健康教育 住院期间宣教 出院时宣教 入院时宣教 入院时宣教 1 讲解病区的环境和规章制度 减轻患者的陌生感 2 讲解疾病相关知识 予病因 发病机制 治疗护理方案的宣教 3 加强安全宣教 避免跌倒坠床 烫伤 被盗等 住院期间宣教 1 给予用药指导 讲解药物的作用 副作用及用药注意事项 2 对各项检查的注意事项 如何配合给予宣教 3 饮食宣教 给予高蛋白高维生素 低盐低脂的软食或半流食 避免辛辣 刺激和寒凉饮食 4 告知病人异常检查和化验项目 5 绝对卧床休息 指导功能锻炼方法 早期进行被动锻炼 神志清楚后加强主动训练