心胸外科的最新进展（研究生）课件

1 胸心外科的最新进展 微创外科 两大技术革命 器官移植 2 微创技术在胸心外科 3 16世纪时 拿破仑的军医AmbroiseParc率先以 清凉油膏 涂抹伤口 而不是用沸油去淋伤口 并且建立了爱护组织 减少创伤的观念 也许这就是 微创 外科的开始 4 美国约翰斯霍普金斯医院外科医师WilliamS Halsted 曾在肿瘤外科观念的指导下 提倡经典乳腺癌根治术 造成一些患者术后胸部和肢体外形与功能上的障碍 后来随着对乳腺癌转移等生物行为特点和辅助治疗保护措施的了解 出现了改良式乳腺癌根治术 5 将微创外科推至高潮的标志性之举 当推1987年法国医师PhilipeMoure成功实施的腹腔镜下胆囊切除术 经过长时间的积累和高新技术的促进 腹腔镜手术被迅速用于多个脏器的治疗 6 如今 许多医师把最小切口手术 腹腔镜手术和微创外科视为相同的概念 其实微创外科具有比单纯的小切口更深的含义 因为创伤对人体是一种恶性刺激 它影响个体的生存 严重创伤之后 患者虽然可以暂时生存 但会出现严重的并发症 甚会危及生命 成为限制重大手术实施的 瓶颈 7 因此 微创外科学应有一个新的概念 这是要扩大视野 使外科微创化 包括减轻患者对创伤的不良反应和改善创伤后的过程 8 微创技术在胸心外科的进展情况 在微小切口或无切口下完成与常规开胸手术同等质量的胸部手术一直是外科医师努力的方向 9 电视胸腔镜手术 胸腔镜辅助的小切口手术 微创心脏外科手术 微创技术在胸心外科 机器人配合胸心外科手术 10 电视胸腔镜手术 电视胸腔镜手术是始于90年代初的一种全新的胸外科技术 其创伤小 痛苦轻 恢复快 疗效可靠 切口符合美容要求等优点深受患者的欢迎 与传统胸腔镜不同的是它更多的用于胸部疾病的治疗 同时 该手术需要在全麻双腔管插管及健侧单肺通气下进行 11 近年来 电视胸腔镜手术己发展为一门成熟的手术学科 成为胸外科常用的手术方法 其临床应用改变了一些胸外疾病的治疗概念 被认为是自体外循环问世以来胸外科领域的又一重大技术革新 胸腔镜手术适用于早期肺癌的诊断和根治切除以及晚期肺癌的诊断和姑息治疗 是近年肺癌外科的一项重大进展 12 13 14 15 16 电视胸腔镜胸部外科 电视胸腔镜胸部外科手术能治疗的胸部疾病包括自发性气胸 胸腔积液 漏斗胸 手汗症 重度肺气肿 食管癌 肺癌 胸腺瘤等 17 电视胸腔镜胸部外科 自发性气胸 18 电视胸腔镜胸部外科 脓胸 19 电视胸腔镜胸部外科 漏斗胸 20 电视胸腔镜胸部外科 手汗症 21 胸腺瘤治疗 22 电视胸腔镜胸部外科 胸腺瘤 23 24 微创手术在肺癌外科中的应用和进展 微创外科的优点在于住院期短 恢复快 目前在胸腔微创手术或电视胸腔外科 VATS 的适应证方面意见尚不一致 大多数外科医生同意用于胸膜病变 继发性肺大泡切除或肺活检 是否用于微创解剖性肺叶切除甚至全肺切除仍有争议 25 肿瘤小于3cm且位于肺周边 肺功能不能耐受肺叶切除术的肺癌可用胸腔镜行肺楔型切除术治疗 通常用内镜缝合切割器按 V 型或 剥香蕉法 将肿瘤切除 后者更常用 切除的标本放入标本袋中取出 胸腔镜肺楔型切除术亦是诊断困难的周围型肺癌的最佳确诊手段之一 26 IIa IIIa期肺癌 随着手术技术的提高和手术器械的完善 目前己能在胸腔镜辅助下为部分IIa IIIa期肺癌施行肺叶和全肺切除术 后者在血管和支气管的处理方法同肺叶切除术 VI期肺癌 对于原发肿瘤为T1但伴有脑或其它器官可切除单发转移的肺癌可考虑用胸腔镜行肺楔型切除或肺叶切除 同时或先后处理原发灶 27 用于肺癌的分期 肺癌的治疗前分期和开胸术前肿瘤切除的可行性评估是胸腔镜在肺癌临床中的又一贡献 手术时病人取位侧卧位 手术侧胸壁放置三个胸壁套管 首先了解胸膜有无侵犯或转移 然后探查肺内肿瘤部位 大小 侵犯情况等 最后纵行切开纵隔胸膜 包括肺门前 后 探查 根据情况分别切除或切除取各组淋巴组 左侧 2 10组 右侧 2 4和7 10组 送病理检查 28 29 30 31 32 与纵隔镜相比 胸腔镜不但可以在清晰的视野下探查整个纵隔 含隆凸以下 而且可完整切除肿大的淋巴结 并可同时探查肺内原发灶 然而 VATS并发症相对较高 术后住院时间亦较纵膈镜长 术中还需要双腔管插管 并且不能同时行对侧淋巴结活检 目前只选择性地用于肺癌的分期 尚不能完全取代常规纵隔镜捡查 33 慢性阻塞性肺病治疗的新方法 肺容积减少术 肺容积减少术 lungvolumreductionsurgery LVRS 为部分重度慢性阻塞性肺病 COPD 病人提供了一种全新的治疗方法 并已取得较为确切的临床效果 近年来受到广泛关注 34 LVRS改善肺功能的机制 有关肺容积减少术的基础研究相对较少 目前认为包括以下几点 肺弹性收缩力增加 气道直径增加 增大的胸廓容积缩小 低平的膈肌上升 术后肺总容量 TLC 残气量 RV 显著下降 用力呼气第1秒肺活量 FEV1 显著上升 肺通气血流重新分布 肺弥散功能得以增加 一氧化碳弥散量 DLCO 上升 胸膜腔负压变大 肺血管阻力下降 右心负荷下降 回心血量增加 35 LVRS适应证与禁忌证 手术适应证 严重弥漫性肺气肿病人且 年龄 75岁 明显呼吸因难 内科治疗无效 FEV10 5 1 0L RV 200 TLC 120 PaO2 50mmHgPaC02 50mmHg 肺动脉平均压 35mmHg X线胸片显示胸廓过度扩大 膈肌低平 胸部CT与核素扫描肺上部及外周有通气血流不均匀区域 靶区 存在 停止吸烟 6个月 无严重心 肝 肾病变 36 电视胸腔镜胸部外科 重度肺气肿 37 电视胸腔镜胸部外科 重度肺气肿 38 电视胸腔镜胸部外科 重度肺气肿 39 胸腔镜辅助的小切口手术 40 41 42 微创心脏外科 仅有十余年发展历史 43 目前可行的微创心脏手术 微创冠状动脉旁路移植术 微创心脏瓣膜置换术 hybrid技术 开胸后复合式心脏外科 心房颤动的外科治疗 简单的先天性心脏病微创手术 44 微创冠状动脉旁路移植术 小切口直视冠状动脉旁路移植术包括乳内动脉的游离 大隐静脉和桡动脉的分离采取 目前分成两类 不停跳心脏手术 beatingheartsurgery 和切口开胸加胸部打孔体外循环 portaccessbypasssurgeryviaminithoracetomy 45 微创直视冠状动脉旁路术 MIDCAB 经过左胸前外侧小切口在心脏跳动下将左乳内动脉与左前降支吻合是最常使用的MIDCAB术式 这种手术仅限于冠状动脉病变局限于心脏前壁的患者 目前 适合采用这种手术的患者比例不到冠状动脉旁路移植术2 3 应用初期LIMA与LAD的吻合质量是关注的主要问题 46 47 常规冠状动脉旁路移植术 全部切开胸骨 体外循环 心脏灌注停跳 用以治疗多支冠状动脉病变已有30多年历史 然而 升主动脉上的操作所导致的神经系统损伤和与体外循环有关的全身性炎症反应是术后出现并发症的主要原因 48 非体外循环下的冠状动脉旁路移植术 OPCABG 非体外循环下的冠状动脉旁路移植术替代心肌再血管化目前被广泛接受 最近的研究已进一步证实OPCABG的安全性和有效性 心脏机械稳定器和定位装置可使0P用于多支冠脉病变患者 49 微创心脏瓣膜置换术 50 51 52 53 54 在经皮瓣膜置换进入临床应用时候 外科医师感慨这将是心脏外科学最后一块领地丢失的开始 然而这些全新可撑开式瓣膜的应用 同样给外科医师提供新的机遇 对于二尖瓣和主动脉瓣病变 瑞士和美国学者已经尝试在大型动物模型上开胸后经右房或心尖途径植入可撑开式瓣膜 这些实验进展有可能对未来瓣膜外科产生深远的影响 55 VATSPulmonaryArteryBanding CourtesyofDr Y Kozlov 56 VATSPulmonaryArteryBanding CourtesyofDr Y Kozlov 57 VATSPulmonaryArteryBanding CourtesyofDr Y Kozlov 58 VATSPulmonaryArteryBanding CourtesyofDr Y Kozlov 59 hybrid技术 开胸后复合式心脏外科 hybrid技术因在很大程度上避免体外循环 且在实时影像学的指引下可以实时评估手术疗效 所以hybrid技术很可能成为未来微创心脏外科学发展的主要方向由于开胸后实施介入治疗 所以没有经皮途径对球囊和输送鞘管大小的限制 同时由于直视下操作 可以同期对合并的心脏病变进行矫治 60 hybrid技术常用于先天心脏病如 开胸后双侧肺动脉捆绑 动脉导管支架置入 房间隔球囊扩大术 期治疗新生儿左心发育不良综合征 开胸后房间隔缺损封堵的经验 采用在实时超声的引导下实施各类hybrid手术 合并房缺的冠心病 经房缺损封堵 非体外循环下冠脉搭桥 婴儿重度肺动脉瓣狭窄 多发性室间隔缺损术中封堵等 61 62 63 64 65 心房颤动的外科治疗 接受外科瓣膜手术同期心房射频消融患者的临床结果 在为期1年半的随访中 患者窦性心律维持率为83 美国克利夫兰医疗中心对27例难治性房颤患者直接在胸腔镜下对双侧肺静脉和左心耳进行游离和射频消融 半年的随访结果显示 患者窦性心律维持率为91 这项新的术式对心律失常外科学应用范围的扩大具有重要意义 66 67 机器人配合胸心外科手术 68 机器人技术使内视镜下通过局限的显露视野完成心肌再血管化成为可能 近期 研究的重点是研制能使心肌再血管化的手术术野发生革命性变化的无缝线吻合技术 以期微创冠状动脉旁路手术能得到更广泛的接受 69 机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术 机器人辅助下手术是微创CABG的下一步发展 机器人系统应用内镜技术在有限的视野范围内进行冠状动脉吻合 目前有两类这种系统在进行临床实验 IntutiveSurgical公司 MountainV1ew CA 的DaVinci系统和Com puterMotion公司 Goleta CA 的ZeusMicrosurgical系统 70 自从1999年完全使用内镜技术在停跳心脏上完成第一例单支血管的CABG以后 注意力被转移至在不停跳心脏上进行内镜手术 Falk等报道了利用犬模型在不停跳心脏上进行冠脉旁路手术的可行性 其吻合质量非常好 Boyd等在猪的动物模型上观察到 三维视野和机器人遥控操作技术明显有利于血管吻合 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 无缝线吻合装置 目前 在局限的空间和 或 在跳动的心脏上用手进行吻合是一种挑战 这是微创CABG未来发展中的主要障碍 现在 外科医师可以不用传统的缝线进行近端和远端吻合的新技术已经出现 81 几种便于吻合的新装置 U型夹吻合装置U型夹装置由三部分组成 针 易弯曲的臂和U型夹 U型夹由镍钛记忆合金组成 具有特殊记忆功能 可自行闭合 U型夹与弯曲臂分离后可恢复其最初的形状 将旁路材料和冠状动脉壁靠在一起 这个装置可使外科医师不用打结而进行间断缝合 82 83 84 85 86 87 88 89 90 与传统单股线连续缝合比较 这种吻合所用时间相同或更少 如果放置的位置不合适 U型夹可以安全取出 间断缝合的好处在于吻合口更大 或吻合口具有扩张性 已有动物实验研究旁路通畅情况和组织愈合情况 结果很好 目前 FDA已批准这种吻合装置用于临床研究 91 对称 旁路系统 这种主动脉连接系统用于近端吻合 使用这种新吻合系统的益处在于可避免升主动脉上的操作 如使用侧壁钳 对称 旁路系统 对0PCABG 内镜下CABG和升主动脉有粥样硬化病变的患者有特别的好处 这种装置由支架样镍钛记忆合金构成 92 吻合时首先将这种装置装在大隐静脉上 然后用在升主动脉上切开一圆孔 最后将预先装好的大隐静脉简单地放入孔内 按压按钮 使支架样结构达到正确位置 完成吻合 目前 FDA已批准该装置用于临床研究 93 磁性血管吻合器它是用于冠状动脉远端吻合的新型磁