新护理病历书写规范课件

1 护理文书书写规范及要求 主讲人 郭芹 2 相关背景 护理病历 医疗事故处理条例 书写规范客观复印法律充分体现了患者 家属享有知情权 但同时医护人员的压力也上升了 其中的护理记录可以随时复印 如何应对 使病历书写适应当前形势的需要 为解决医疗纠纷举证等 正成为医疗机构面临的课题 3 护理病历的作用 护理记录过程 体现护理的连续性 动态变化过程 明了清晰 提示观察及工作重点 护士易于掌握 客观资料 作为法律的证明文件 反应了护理质量 便于护理质量检查与评估 更好地体现了以病人为中心的整体护理服务 取消交班报告 晨会交班用口述 重点突出且有条理性 锻炼了护士的语言表达能力和书写水平 为护理人员总结经验 撰写论文 科研设计提供了材料 护理记录具有举证责任 指对自己主张的事实提供证据 举证内容 1 医疗机构及其医务人员2 当事者的行为有无违法3 是否有过失 指主观动机 非主观故意4 是否造成患者人身损害的后果5 过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据 法律依据 病历作为医疗活动的记录 是解决医疗事故争议的重要证据 4 你知道吗 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图标 影像 切片等资料的总和包括门 急 诊病历和住院病历 护理记录 病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录 指护理人员在护理活动中形成的文字 符号 图标等资料的总和 包括体温计 医嘱单 遗嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单等 是病历的重要组成部分 是医疗事故进行及鉴定的重要依据 客观性病历资料 指记录患者的症状 体征 病史 辅助检查结果 医嘱 手术 特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况 患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性病历资料 指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展 治疗过程进行观察 分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料 多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识 5 护理记录的内容 体温单住院护理首次记录单护理记录单单 一 护理记录单单 二 医嘱单医嘱执行单 6 护理文书书写规范 文字工整 字迹清楚 表达准确 语句通顺 标点正确 不产生歧义 使用中文和医学术语 记录时间书写墨水书写错误更改方法病例管理 7 一 分类二 总体说明三 住院患者首次护理评估单四 手术科室 非手术科室 护理记录单五 手术清点记录单 8 分类 一 住院患者首次护理评估单二 手术科室护理记录单 非手术科室护理记录单 三 ICU护理记录单四 手术清点记录单五 其他单项记录单 引流管 导管 观察记录单 出入量记录单 压疮观察记录单 9 总体说明 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录 10 总体说明 1 告病重 病危患者 2 病情发生变化 需要监护的患者 3 需要观察某项症状 体征或其他特殊情况的患者 护理记录单适用范围 11 总体说明 1 ICU护理记录单 危重症监护患者 2 非手术科室护理记录单 和 手术科室护理记录单 手术后的患者 普通区的重危患者及病情发生变化 需要监护的患者 护理记录单表格选择 3 儿科护理记录单 和 新生儿科护理记录单 儿科和新生儿科的重症患儿 病情发生变化 需要监护的患儿 4 专项表格观察记录单 引流管 导管 观察记录 出入水量观察记录 疼痛观察记录 压疮观察记录 等 12 填写说明 13 二 住院患者首次护理评估 14 15 基本情况评估 1 意识状态 16 凡是评估为被迫体位的 需描述具体的被迫体位 如 端坐位 侧卧位等 其他 以上项目以外的体位填写在其他栏内 二 住院患者首次护理评估 基本情况评估 2 体位 17 二 住院患者首次护理评估 评估皮肤黏膜异常 除选择正确的类别外 还应在后面的横线上描述具体部位 范围 程度等 其他 栏目可填写手术切口 疤痕等 基本情况评估 3 皮肤黏膜 18 二 住院患者首次护理评估 基本情况评估 3 皮肤黏膜 19 二 住院患者首次护理评估 基本情况评估 3 皮肤黏膜 20 二 住院患者首次护理评估 凡选择治疗饮食者 需具体描述 如 高热能饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 低脂肪饮食 低胆固醇饮食 低盐饮食 无盐低钠饮食 高纤维素饮食 少渣饮食等 基本情况评估 4 饮食 21 二 住院患者首次护理评估 有过敏史者 应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称 其他栏目可填写花粉 油漆等过敏 基本情况评估 5 过敏史 22 二 住院患者首次护理评估 选项以外的在 其他 栏内描写与跌到有关的疾病名称 对以上评估未涉及内容的补充 如 眩晕 末梢感觉障碍 下肢无力 中风病史等 跌倒风险评估 23 二 住院患者首次护理评估 应具体描述部位及进行疼痛程度评分 0分 无痛 1 3分 轻微痛 可忍受 能正常生活 睡眠 4 6分 比较痛 轻度影响睡眠 需用止痛药 7 9分 非常痛 影响睡眠 需用麻醉止痛剂 10分 剧痛 影响睡眠较重 伴有其他症状或被动体位 疼痛评估 24 二 住院患者首次护理评估 指在 住院患者首次护理评估单 中未被列入 但与患者身体情况及疾病相关的内容 应在此栏目内注明具体情况 如 失语 肢体偏瘫 无名氏 急救 120 护送入院不能自己叙述病情者 带入的各种管道 其他 25 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 适用范围 病危 病重的患者 是指生命体征不稳定 随时可能发生生命危险 医嘱告 病重 或 病危 的患者 一般手术后患者的病情观察 是指除危重患者以外手术后的患者 26 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 原则上只记录病情观察的内容 若病情发生特殊变化时 需记录病情变化 护理措施和效果 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单 如出现病情变化则随时记录 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 整体要求 27 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 整体要求 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容主要包括患者的体温 脉搏 呼吸 血压以及病情观察 护理措施和效果等 病重 病危 患者护理记录应当根据医嘱 疾病护理常规和病情变化动态地进行记录 当病情变化应随时记录 记录时间应具体到分钟 因抢救急危患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记的时间 补记时间具体到分钟 所有的护理记录均应与医生的记录相符 时间记录为24小时制 28 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 1 生命体征体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式 在 T P R BP SpO2 相应的栏目内书写测得的数据 用阿拉伯数字表示 书写计量单位如 T36 7P80R18BP120 78SpO298 29 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 瞳孔对光反射如出现左 右瞳孔对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 右下方反映右侧瞳孔的反射情况 2 瞳孔 30 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 填写为清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 3 意识 31 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 受压皮肤完好 无压红或其他异常情况 用 N 表示 如发生异常情况或变化时 应在相应栏内简明描述 如 压红 破溃 或 水泡 然后在其他栏内具体描述其范围 程度 局部状况及护理措施等 4 受压皮肤 32 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 项目栏内应注明 CVC PICC 或 留置针 并注明静脉置管的部位 如静脉置管通畅 无脱管 穿刺处敷料干燥 局部无红肿或其他异常情况时 用 N 表示 如有特殊变化或发生异常情况时 应在相应栏内简明描述 如 穿刺 拔管 外渗 堵塞 红肿 等 并在其他栏内如实描述其异常表现 外渗面积及护理措施等 5 静脉置管 33 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 5 静脉置管 34 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 项目栏内应注明导管及引流管名称如 腹腔 胸腔 腋下 胸壁 胃管 尿管 等 均无异常情况或变化时 用 N 表示 如发生异常情况或有变化时 应在相应栏内简明描述如 置管 拔管 带入 堵塞 或 出血 等 在其他栏内简要描述程度或异常表现 并记录处理措施 如患者 腹腔 或 胸腔 引流管有多根时应注明编号 并分别记录引流液的量 颜色和性状 如 腹腔 腹腔 腹腔 等 6 导管及引流管 35 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 6 导管及引流管 36 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 是指经口摄入的饮食量 饮水量 胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等 以毫升为单位记录 静脉用药只需要写溶质名称 例一静脉注射泵生理盐水30ml 多巴胺200mg只需记录为 多巴胺组 在其他栏记录泵入速度 如果溶剂里面加入多种药物 统一记录医嘱中第一种溶质名称 例二5 GS250ml PAMBA0 4 止血敏3 0只需记录为 PAMBA组 每组液体记录的量为溶液和溶质的总和 7 入量 37 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 7 入量 38 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 是指患者的排泄 小便 大便 量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量及各种引流量等 液体以毫升为单位记录 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 8 出量 39 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 书写要求 8 出量 40 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 9 空格栏 如 肿胀 轻度黄染 嘶哑 消瘦 恶心 或 呕吐 等 然后在其他栏如实描述异常情况 并记录处理措施 根据专科情况和病情需要填写观察内容 如 患肢血运 皮肤巩膜 发音 胃肠道反应 腹部体征 疼痛 等 如观察内容均正常 无任何阳性症状 体征或异常表现时 用 N 表示 如发生异常情况或变化时 应在相应栏内简明描述 如 患肢水肿 皮肤巩膜黄染 声音嘶哑 消瘦 恶心 呕吐 等 如空格栏内填写 疼痛 则应填写相应的疼痛评分分值 并将处理措施填写在其他栏内 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中 如空格栏内填写 手指血糖 mmol L 时应填写具体数值 用阿拉伯数字表示 不需在其数字后面书写计量单位 41 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 9 空格栏 42 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 未列出的观察项目 特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内 尽量简化 10 其他栏 43 三 手术科室 非手术科室 护理记录单填写说明 出入水量记录单 适用于病情稳定 只需单独观察记录出入液量的患者 引流管 导管 观察记录单 适用于病情稳定 只需单独观察引流管 导管 情况的患者 44 清点记录应当在手术结束后即时完成 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写 不得空格 手术名称原则按 手术通知单 的名称记录探查术或术中改变了手术方式者 则应根据实际施行的手术填写 手术日期