房颤的现代治疗

房颤现代治疗 一 定义 房颤 AF 1 心房失去整体收缩2 失去窦性P波 代之不规则快速F波3 RR绝对不齐 2020 2 27 3 房颤的临床特点 脉律绝对不齐心音绝对不等脉搏短绌 二 分类AF按病因 病程 复发次数 自限程度等有不同的命名 但无统一界定的名称 见于文献的命名有 病因分类 70 的房颤病因明确高血压瓣膜性心脏病冠心病心肌病先天性心脏病 30 的房颤病因不明确 称特发性或孤立性房颤 1 年龄 60岁 2 临床和超声没有心肺疾患 3 没有发生栓塞的高危因素 临床分类1 阵发性AF Paroxysm 1 指自限性复发性AF 2 通常在24h内自动转复 3 一般不超过7天自动转复 4 1次发作 1月内称为频发 2 持续性AF Persistent 1 AF持续1年以内 2 用药物或电可转成窦性3 永久性AF Permanent 1 1年以上的AF 2 已没有复律指征 3 患者终生维持AF 三 流行病学 1 AF意义 1 AF是最普遍的临床有意义的心律失常 2 AF占心律失常住院病例的34 5 3 AF后心功能下降 栓塞机率上升 2 流行病调查 1 在一般人群中AF发生率占0 4 2 随年龄增长 AF发生率上升60岁以上者 AF发生率2 4 80岁以上者 AF发生率10 3 儿童极少发生AF 除非心脏手术术后 4 AF男性多于女性 5 有报导孤立性AF占AF的12 也有认为30 以上 6 CHF和瓣膜病中AF发生率上升 四 预后 脑卒中发生率 1 非风心病AF中中风发生率平均5 年 2 7倍于无AF者2 每6个中风病人中有一个病人是AF3 如果包括一过性脑缺血 TIA 和仅影像学证据无症状的中风 则非瓣膜病AF脑缺血发生率 7 年4 Framingham心脏研究 风心病AF 脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者 比非风心病脑卒中危险性高出5倍 5 法国ALFA研究 AF平均随访8 6月栓塞发生率2 4 6 Framingham心脏研究 AF脑卒中危险性 从年龄50 59岁为1 5 上升为80 89岁为23 5 7 AF总死亡率为正常窦性心律的2倍 五 病理生理机制 1 AF病人心房病理解剖 1 持续性AF的心房显出有结构异常 2 正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布 形成不应期非均质性 3 心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征 4 心房扩大也见于AF 它与AF互为因果 5 肌纤维间也见有脂肪浸润 纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果 2 AF机制 1 灶性起源AF常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA 偶见于上腔V 冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF 2 多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期 传导速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序 随机的 现证明在空间是有序的 3 AF心室反应 1 AF经AVN传导AVN有自身传导限制 心室率不至于太快 2 AF经旁道传导旁道为心肌组织 对洋地黄 CCBs 钙离子拮抗剂 BBs无反应 不减慢心室率 快速心室率构成低血压 致命性室律异常 4 AF对血液动力学影响 1 失去心房协调收缩 损伤心室充盈 2 不规则心室反应 影响SV 每搏量 3 快速心室率 SV减少因此AF者CO 心输出量 BP 六 治疗 节律控制 频率控制 并发症控制 节律控制1 目的 缓解症状预防栓塞避免发生心肌病 2 AF转复 1 常用电复律 2 立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 3 转复可带来栓塞的危险 故一般情况在复律前做抗凝预防 4 当AF维持 48h 栓塞危险性已增加 3 药物转律与电转律 1 二者都有效 电转律比药物转律有效 2 血栓栓塞 脑卒中的危险性与转律方式无关 3 电转律需镇静 麻醉 药物转律无需麻醉 4 通常先选用药物转律 它的缺点有促心律失常作用 4 药物转律 1 AF发生7天内药物转律有效率较高 AF48小时药物转复成功率下降 电转复成功率高 2 一般自发复律发生在24 48h 超过7天者很少能自动复律 3 推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 后祥 4 药物转律宜在医院后进行 5 电转复律 1 前后位电极板 胸骨 左肩胛 所用电量小 成功率高 87 于前侧电极 心尖 右锁下 76 2 采用短效麻醉剂 3 单相波形输出 建议150j 双相波形输出建议100j 4 3天内首次成功率86 1年后保持窦性者仅占23 2年者16 复发病例用抗心律失常药物重复转律 1 2年维持窦性分别40 33 再复发第三次转律 1 2年维持窦律分别54 41 可见电复律后很大一部分病人可维持窦律 但复发率高 除非加用抗心律失常药物 5 持续性AF 一次电击成功 不用药物预防 4年保持窦性者小于10 推荐用于AF复律有效药物和剂量 1 药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人 1 2 1 8g d分次低血压 心动过缓直到总量10g后0 2 0 4 dQT延长 TdP 少 维持或30mg kg 单剂消化道症状门诊病人0 6 0 8 d 分次直到总量10g后0 2 0 4 d静脉5 7mg kg 30 60min 1 2 1 8 d连续静滴 或分次口服 到总量10g 0 2 0 4 d维持 药物给药途径剂量不良反应心律平口服450 600mg kg10 20min低血压 AFL时加快AV静脉1 5 2 0mg kg10 20min传导奎尼丁口服0 75 1 5分次大于6 12hQT延长 TdP 消化道症状 低血压 2 AF病人用于维持窦律药物剂量胺碘酮100 400mg d光敏 肺纤维化 甲功异常心律平450 900mg dVT CHF 加强AVN传导奎尼丁600 1500mg dTdp CHF SB AF AFL 无器质性心脏病AF 可首选1类药 有器质性心脏病AF伴心功能不全者 可首选胺碘酮 阵发性 持续性AF病人维持窦律 心脏病 无有氟尼卡心力衰竭冠心病高血压普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH LVH 多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁 WPW综合征消融旁道 可预防AF复发 3 抗心律失常药物应用监测 应用IC类药物 QRS波宽增加不超过用前15 监测QRS波宽可做运动试验 提高HR显示QRS波增宽 IA III类药物 校正QT间期不超过520ms 间断检测K Mg2 和肾功能 肾功能不全 引起药物蓄积 II 频率控制1 目标 不能维持窦律者控制心室率 AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者 心室率休息时控制在60 80bpm之间 中度体力活动控制在90 110之间 2 AFFIRM试验 AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement 目的 比心律与心率控制对AF治疗影响方法 药物 随机控制心律和心率入选 65岁4060例结果 随访3 5年心率控制组死亡306例心率控制组死亡365例P 0 058结论 心率控制与心律控制等效 3 控制心室率静脉给药方法 急诊 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h低血压 AVB HFI艾司洛尔0 5mg kg 1min5min0 05 0 2mg kg min低血压 AVB SB HFI美多洛尔2 5 5mg kg 2min5minNA低血压 AVB SB HFI普萘洛尔0 15mg Kg5minNA低血压 AVB SB HFI异搏定0 075 0 15mg kg 2min3 5minNA低血压 AVB SB HFI地高辛0 25mg 2h 1 5mg2h0 15 0 25mg dAVB SBIIb 可给到3剂NA notapplicable 4 AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SBI硫氮卓酮NA2 4h120 360mg d低血压 AVB SBI美托洛尔NA4 6h25 100mgBid低血压 AVB SBI普萘洛尔NA60 90min80 240mg d分次低血压 AVB SBI异搏定NA1 2h120 360mg d分次低血压 AVB SBI胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲状腺 肺纤维化IIb400mg d 7 2020 2 27 32 药物控制心室率洋地黄类药物与其他减慢心率药物相比 其独特优点是能改善心功能洋地黄能较好地控制静息时的心室率 但对活动后心室率改善效果差AF合并心功能不全首选洋地黄类药物 2020 2 27 33 受体阻滞剂不适宜有器质性心脏病者伴明显心功能不全口服能减慢心室率 尤其是运动时的心室率能明显提高患者的运动耐量钙拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓静脉给药能快速减慢心室率 有一定的负性肌力作用 但可被血管扩张作用取消AF无心功能不全首选钙拮抗剂 5 非药物AF控制心室率AVN消融 起搏治疗 III 并发症控制 血栓栓塞治疗 1 流行病学调查 1 AF中风发生率与并存心血管病有关 2 孤立性AF中风发生率1 3 年 3 Framingham研究 孤立性AF随访11年其中有高血压 心脏扩大者 中风发生率28 2 无高血压 心脏扩大者 中风发生率6 8 4 SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别为3 2 3 3 5 非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括 HF 年龄 高血压 糖尿病 6 既往有过中风或一过性脑卒中发作 随后中风发生率10 12 即使应用抗血栓治疗 2 非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄 75岁年龄65 75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史AF研究 65岁 65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病 StrokePreventioninAtrialFibrillation 3 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别 60岁 无心脏病 LoneAF 阿司匹林325mg d 或不治疗 60岁 有心脏病 但无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 有糖尿病或CAD口服抗凝剂 INR2 0 3 0 任选加用或不加用阿司匹林 b81 162mg d 75岁 尤其女性口服抗凝剂INR 2 0 HF口服抗凝剂INR 2 0 3 0 EF 0 35甲亢高血压口服抗凝剂风心病 二狭 INR2 5 3 5或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓 4 大出血预防 1 平均年龄 70岁者谨慎应用抗凝剂 2 INR限在3 5以内 3 颅内出血与INR关系 5 肝素替代 1 AF病人 血栓非高危者 停止抗凝一周不需肝素替代 2 AF病人血栓高危者 停止抗凝一周以上 需肝素或低分子肝素 LMWH 替代 总结 AF治疗方案选择 应综合考虑AF类型 症状轻重 心脏病有无 1 阵发