MELAS综合症的临床、病理及基因分析、治疗方法.doc

MELAS综合症的临床、病理及基因分析、治疗方法摘 要目的：总结线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（Mitochondrial encephalomyopathy-latic axidosis-strokelike episode，MELAS）的临床特点、病理特点、分子生物学特点、影像学特点以及治疗方法并分析鸡尾酒疗法在MELAS综合症临床治疗中的应用价值。方法：搜集现有文献资料并从MELAS综合症的临床、病理及基因分析、治疗方法等视角出发，对各部分内容进行总结。随后选取我院2014年5月2016年5月收治的30例MELAS综合症患者为研究对象，在征得本院伦理委员会批准及患者签署知情同意书后对其实施鸡尾酒疗法治疗，使用的药物包括硫辛酸300mg/d辅酶Q10软胶囊240mg/d肌苷片3g/d丁苯酞0.8g/d，以12d为一个治疗周期，持续治疗5个疗程后比较其临床疗效。结果：治疗前30例MELAS综合症患者生活质量总分（77.841.16）分、SAS评分（64.331.12）分、SDS评分（64.381.15）分、血乳酸（3.350.15）mmol/L、血清NO（50.222.27）umol/L，经过5个疗程治疗后生活质量总分（88.691.21）分、SAS评分（54.251.20）分、SDS评分（55.421.08）分、血乳酸（2.440.20）mmol/L、血清NO（78.332.30）umol/L，二者相比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论：MELAS综合症临床特点复杂多样，结合病理特点、分子生物学特点、影像学特点将有助于临床诊断工作开展，虽然现有临床中已经研发出多种治疗方案，但是药物治疗仍然是目前国内外医学界首选治疗手段，而鸡尾酒疗法治疗该病症能够取得令患者及临床满意的疗效，可作为MELAS综合症临床治疗的优选方案推广使用。关键词：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作；临床；病理；基因MELAS syndrome in the clinical, pathological and genetic analysis and treatmentAbstractObjective: to summarize the brain mitochondria myopathy with high lactic acidosis and stroke sample seizures (Mitochondrial encephalomyopathy - latic axidosis - strokelike episode came, MELAS) the clinical features, pathological characteristics, molecular biology characteristics, imaging characteristics and treatment methods and analyze the cocktail therapy in MELAS syndrome clinical application value. Methods: collected from existing literature and MELAS syndrome in the clinical, pathological and genetic analysis, treatment methods, such as Angle, to summarize each part. Then select from May 2014 to May 2016 were as the research object, and 30 patients with MELAS syndrome in patients in our hospital ethics committee approval and signing informed consent book imposed cocktail therapy, use of drugs including lipoic acid 300 mg/d + coenzyme Q10 soft capsule 240 mg/d + inosine tablets 3 g/d + 0.8 g/d butyl phthalide, with 12 d as a treatment cycle, continue to compare the clinical curative effect after the treatment of five course. Results: 30 cases of MELAS syndrome patients quality of life scores (77.84 + 1.16) points, SAS, SDS score (64.33 + 1.12) points score (64.38-1.15), blood lactic acid (3.35 + 0.15) tendency, serum NO L (50.22 + 2.27) umol/L, quality of life scores after five courses of treatment (88.69 + 1.21) points, SAS, SDS score (54.25 + 1.20) points score (55.42-1.08), blood lactic acid (2.44 + 0.20) tendency, serum NO L (78.33 + 2.30) umol/L, compared the two, the difference was statistically significant (P 0.05). Conclusion: the combination of MELAS syndrome complex and varied clinical features, pathological characteristics and molecular biology characteristics, imaging characteristics will help clinical diagnosis work, even though the existing clinical has developed a variety of treatments, but drug treatment is still the preferred medical treatment at home and abroad, and the cocktail therapy to treat the illness can make patients and clinical satisfactory curative effect, can be used as MELAS syndrome clinical treatment solutions to promote. Keywords: Mitochondrial encephalomyopathy - latic axidosis - strokelike episode came; Clinical; Pathology. gene 目 录摘 要IAbstractII1 引言12 MELAS综合症的临床、病理及基因分析32.1MELAS综合症的临床特点32.2MELAS综合症的病理特点32.3MELAS综合症的分子生物学特点42.4MELAS综合症影像学特点52.5MELAS综合症的治疗方法63 MELAS综合症的临床治疗113.1一般资料113.2方法113.3观察指标113.4统计学方法124 结果134.1治疗前后生活质量比较134.2治疗前后SAS评分、SDS评分比较134.3治疗前后血乳酸、血清NO比较135 讨论156 结论19参考文献20文献综述23参考文献30致 谢31V1 引言MELAS综合症最早报道于上个世纪八十年代，为线粒体脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）突变所致的一种疾病，除了线粒体结构以及功能由此而发生异常改变外，还会累及大脑中枢神经系统以及全身肌肉组织，给患者正常工作生活以及身心发育造成严重影响。既往医学界认为MELAS综合症是一种先天性遗传性疾病，但是随着临床研究的深入开展，人们发现当线粒体基因或者是细胞核基因在长期处于缺氧缺血状态、受到炎症感染或者是有毒物质蓄积而发生中毒后同样会导致基因发生突变，继而影响线粒体结构以及功能的正常运转，所以后天因素诱发的MELAS综合症同样不容忽视1。目前国内外大量的临床研究证实MELAS综合症最常累及大脑中枢神经以及肌肉系统，其他系统或者是器官受累及的报道较为少见，所以对其临床表现的研究主要集中在上述两方面。受累及器官或者是系统差异的影响，MELAS综合症患者临床表现复杂多样，即使是同样累及中枢神经系统，其临床表现亦存在着不同之处。例如：卒中样发作、癫痫样发作、头痛、下肢无力等。由于其临床表现并无特异性，所以在诊断过程中极其容易与其他具有相似表现的病症相混淆，继而导致误诊情形出现并实施错误的治疗，造成患者病情非但没有得到有效控制，反而进一步恶化，迁延日久之下造成更为严重的影响。为了降低MELAS综合症误诊漏诊情形再次发生，国内外医学界专家学者对于其临床表现展开了深入而系统的分析，将多种临床表现进行归纳处理后概括总结为以下三种，即：抽搐、运动耐受差、智力障碍2。由于MELAS综合症见诸于报道的时间较晚，加之该病症发病率处于较低水平，因而在较长的时间内并未引起我国医学界的重视与关注。但是在步入二十一世纪后，环境污染情形的越发严重，由外部因素所致的MELAS综合症患者数量明显升高。然而，因为国内临床研究起步相对较晚，所以在MELAS综合症的诊断方面经验相对较为匮乏，误诊情形屡屡见诸于报道，引起了患者及社会各界的高度关注，同时由此所致的医患纠纷频频发生，给卫生医疗机构正常工作开展及社会形象均带来了较为严重的阻碍。所以，提高MELAS综合症临床诊断准确率已经成为当前医学界面临的一个不可回避的现实问题。尤其是MELAS综合症常常累及多个系统，单纯依靠临床表现并不能够加以准确诊断，而影像学检查虽然在我国卫生医疗机构中得到了普遍使用，但是时至今日尚无法单独用于该病症的诊断检查工作，只能作为一种辅助诊断依据。所以采取综合诊断的方式成为降低MELAS综合症误诊漏诊的重要途径。此外，尽管随着医学技术的快速发展，医学界对于MELAS综合症的致病机理形成了较为系统的研究成果，但是在治疗手段方面并未取得突破性进展，药物治疗依然是临床治疗该病症的首选方案。然而，目前采取的药物治疗方案多样，包括清除氧自由基、减少毒性产物、激活通路传递介质、补充代谢辅酶四大类药物，从中筛选出疗效确切的用药方案同样成为困扰临床的一个棘手问题。鉴于此，本次研究选取MELAS综合症的临床、病理及基因分析、治疗方法作为毕业论文题目，利用便捷的互联网条件，从多个资料库中检索并下载与之相关的文献资料后对搜集到的研究成果展开系统分析和归纳，继而做出全面总结，在丰富我国医学界现有研究体系内容的同时，为临床诊疗工作开展提供强有力的帮助。2 MELAS综合症的临床、病理及基因分析2.1MELAS综合症的临床特点MELAS综合症是一种因线粒体结构或者是功能无法正常运转所致的一床代谢性疾病，随着临床资料的日益丰富，其临床特点逐渐清晰，主要包括以下几个特点：（1） MELAS综合症可发生于任何年龄段，其发病率与年龄分布并无明显关联性，但是现有研究资料中MELAS综合症患者年龄通常集中在10岁40岁之间。之所以呈现出此种年龄分布特征，分析其可能与该年龄段正处于线粒体能量代谢旺盛阶段有关。超过40岁者身体机能普遍处于衰退状态，受机体摄取营养物质的减少，能量代谢进程随之降低。而年龄偏小者器官功能尚处于发育状态之中，能量代谢基本上处于平衡。所以，在临床中应重点对10岁40岁人群加以重点关注，以及早筛查出MELAS综合症。（2） MELAS综合症既能够通过遗传因素诱发，又可以被外部因素，例如线粒体基因或者是细胞核基因在长期处于缺氧缺血状态、受到炎症感染或者是有毒物质蓄积而发生中毒同样可以导致线粒体基因发生突变。在遗传因素中绝大多数MELAS综合症患者多为母系遗传，但是并非绝对，并且散发情形同样见诸于报道。而随着生活环境的持续恶化，由外部因素所致的MELAS综合症发病率呈现出明显上升态势，成为其重要特点之一。（3） MELAS综合症患者可伴有明显的肢体无力情形，对于运动耐受性较差，并且往往会伴有轻度的肌肉萎缩，随着病程时间的延长，肌肉萎缩情形进一步加剧，最终影响患者正常运动能力。此外，当累积脑部中枢神经系统后卒中样发作、癫痫样发作、痴呆以及持续性、反复性头痛较为常见3。此外，当累及肌肉组织后可表现出性早熟、身材矮小等明显外部特征。2.2MELAS综合症的病理特点病理检查尤其是肌肉活检是MELAS综合症重要也是必须的检查手段，其病理特点概括起来可以分为以下几种：（1） “破碎红纤维”（ragged-red fiber，RRF）。选取MELAS综合症患者骨骼肌并制备成为切片标本后实施苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）进行染色，高倍显微镜下检验人员可见破碎样肌纤维由于红色沉积物出现了异常集聚，在大量汇聚之下肌纤维出现红染并伴有强烈的破碎感。之所以会出现此种特征，其原因在于线粒体能量代谢异常，使得产生的能量无法为线粒体细胞正常运转提供必要的能量所需，在能量供给下降的情况下线粒体细胞不得不通过代偿性增生来维持其结构及功能的正常运转，从而使得红色沉积物大量汇聚于破碎样肌纤维之中4。此外，随着MELAS综合症病情时间的延长以及病情的加重，“破碎红纤维”数量呈现出明显增加态势，由此可以推断“破碎红纤维”数量的多寡可被视作是MELAS综合症病情严重程度的参照指标之一。（2） 细胞色素氧化酶（cytochrome oxidase，COX）以及琥珀酸脱氢酶（Succinatedehydrogenase，SDH）深染。细胞色素氧化酶为电子传递链末端的一种酶类物质，在线粒体细胞中发挥着质子泵的作用。MELAS综合症患者血管内线粒体电子传导酶含量势必会发生明显的降低，所以对其苏木精-伊红染色借助于高倍显微镜可明显发现肌纤维肌膜浓度明显升高，颜色转深且发现阴性肌纤维。而琥珀酸脱氢酶在苏木精-伊红染色后异常聚集于血管壁内的线粒体着色，颜色逐渐转深。前者染色表明线粒体电子传导酶含量的降低，而后者则凸显出线粒体细胞数量升高，导致线粒体正常结构及功能被破坏。然而，上述病理改变并不具有特异性，在多种炎症性疾病，如：体肌炎、强直性肌营养不良等均能够见到上述情形。鉴于MELAS综合症可发生于各个年龄段，所以老年人肌肉活检时应慎重诊断。2.3MELAS综合症的分子生物学特点基于分子生物学视角出发，MELAS综合症发病的重要原因在于mtDNA发生突变，包括基因点位突变、缺失、重复等，导致编码线粒体的氧化代谢过程受到影响而无法正常开展，尤其是线粒体细胞中糖原以及脂肪酸分泌量的降低亦或是利用率的下降，都将会导致腺嘌呤核苷三磷酸合成受阻，影响了线粒体细胞生理功能的运转，继而形成氧化应激反应，诱导线粒体细胞大量凋亡5。此种情况下MELAS综合症患者分子生物学特点可以概括为以下两种：其一，mtDNA基因结构遭到破坏，基因链/肽链缺失、可见内含子。正常生理状态下机体内的mtDNA为16569bp长度的双链环状脱氧核糖核酸分子所组成，并且可以对两种核糖体核糖核酸（Ribosomal Ribonucleic Acid，rRNA）、22种转运核糖核酸（Transfer Ribonucleic Acid，tRNA）以及13条多肽链进行编码，整个基因结构因为没有间隔区的存在以及内含子的介入，使得其排列较为紧密，在线粒体细胞能量代谢正常运转时编码呈现出连续性6。而处于病理状态下，由于内含子插入mtDNA结构且不与其他因子相匹配，导致出现间隔区并破坏编码的连续性。通过观察mtDNA结构即可以对MELAS综合症予以明确诊断。其二，野生mtDNA数量减少，突变型mtDNA数字量增加，二者之间的比例发生明显改变。即使是在正常生理状态下人体内同样存在着突变型基因，区别在于突变型基因数量的多寡以及其占比高低。只有当突变型基因数量以及占比超过临界值，才会诱发相应疾病以及症状表现。患有MELAS综合症后对其实施分子生物学检测，即可以发现单位面积内野生型mtDNA数量明显减少，而突变型mtDNA数量则显著增加且打破了二者之间维持的正常比例关系。基于此点，通过调整野生型与突变型mtDNA数量同样可以实现治疗MELAS综合症的目的。2.4MELAS综合症影像学特点CT以及MRI是目前我国卫生医疗机构中最为常用的影像学检查手段，并且随着医疗技术的快速发展，医疗设备价格大幅降低，已经成为常规检查项目。MELAS综合症患者行头颅CT扫描后通过影像资料可以清晰的发现低密度病灶的存在，并且该病灶的分布与血管走向并没有密切关联性。大约有30%的MELAS综合症患者路脑内基底节区可以发现不同大小程度的钙化灶。而在实施MRI检查时，临床医务人员可借助于影像资料发现其大脑半球皮质呈现出广泛性长T1和T2信号，并且经常会累及一侧或者是双侧的颞部、顶部、枕部以及岛叶，表现出典型的夹层样坏死7。通常情况下皮质下白质的T1信号以及T2信号最为明显，由此揭示出MELAS综合症累及颅脑组织时皮质下白质受累情形最为严重。在增强扫描之下颅内大血管并未发生显著病理性改变，而微小血管则呈现出不同程度的阻塞、坏死等病变。其原因在于MELAS综合症的发生发展与线粒体结构与功能的异常息息相关，而线粒体病变对于微小血管的影响明显大于大血管，因而在累及微小血管后诱发的各种症状表现与脑部病理学病变相吻合。此外，相较于上述两种常用影像学检查手段，核磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）可揭示出MELAS综合症患者颅脑内部物质代谢运转情况，医务人员可借助该检查手段观察到正常的脑实质组织、清晰的病灶区域、脑脊液内乳酸水平升高后形成的典型的乳酸盐峰同样可见。数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）下MELAS综合症患者的血管结构、形态并未发生明显改变，如果其伴有急性期乳酸血症，则将会因乳酸水平的急剧上升而促使血管处于舒张状态，病灶区域可以表现出明显的血管源性水肿以及高灌注，少部分患者可发现病灶分布区域周围的微小血管内径增粗或者是新生毛细血管形成。2.5MELAS综合症的治疗方法关于MELAS综合症的治疗方法，经总结主要包括以下几种：（1） 药物治疗。既往临床中采取的药物治疗方案包括清除氧自由基、减少毒性产物、激活旁路传递介质、补充代谢辅酶等。其中清除氧自由基的药物包括辅酶Q10、艾地苯醌、维生素C和E，其中辅酶Q10是临床的首选药物之一。而减少毒性产物的药物包括二氯乙酸、二甲基甘氨酸，以缓解MELAS综合症患者中毒情形，防止治疗后再次复发。激活旁路传递介质药物则包括辅酶Q10、艾地苯醌、琥珀酸盐等。补充代谢辅酶包括肌酸、肉碱、烟酰胺、硫氨素、核黄素等。但是随着临床资料的日益丰富，采用单一药物治疗取得的效果并不明显，尤其是在各种症状表现的缓解效果方面更是无法令患者及临床满意。所以在联合用药思想引导下临床更青睐于使用联合用药的方案。其代表性治疗方案为“鸡尾酒”疗法，即：将能够改善线粒体能量代谢的药物相组合，从而形成类似于鸡尾酒的治疗方案。例如本次研究中使用的硫辛酸、辅酶Q10软胶囊、肌苷片、丁苯酞就属于此种疗法。不过相较于传统的鸡尾酒疗法，其创新之处在于添加了丁苯酞，使得治疗方案能够全面涵盖MELAS综合症治疗过程中各种症状表现的缓解与改善。L-精氨酸为NO的前体，服用后可以减少卒中样发作频率，并且大幅提高线粒体能量代谢状态以及激活线粒体细胞的生物活性，国外临床研究证实，该药物在治疗顽固性MELAS综合症癫痫样持续发作方面更具优势，除了可以大幅缩短癫痫样发作时间以及间隔8。具体作用机理可能与神经元稳定性被药物有效成分激活，抑制了过度兴奋的神经元。然而，虽然L-精氨酸可以在MELAS综合症治疗中取得理想效果，但是药理学证实其使用过程中会加重患者肾功能负荷，并且在具体的使用剂量方面并无统一意见，所以将其应用在临床治疗工作中尚需要较长时间。（2） 运动疗法。运动疗法为康复医学快速发展下延伸出来的一种全新疗法，主要是利用物理锻炼的方式来修复受损的肌肉组织，促使MELAS综合症患者恢复正常的运动功能。一般情况下针对MELAS综合症患者实施的运动疗法包括阻力训练以及耐力训练两种。阻力训练旨在提高机体内野生型mtDNA数量，扭转野生型与突变型mtDNA之间的比例，促使二者重新恢复到动态的平衡状态。当野生型mtDNA数量增加而突变型mtDNA数量减少，二者之间达到临界值及临界比例关系后，因MELAS综合症所致的各种症状表现，例如卒中样发作、癫痫样发作、头痛、双下肢无力等情形将会得到明显的缓解。为此，国内外医学界纷纷开展了相应的研究工作，并证实MELAS综合症患者在经过长期阻力训练后其特定肌肉组织内的突变型mtDNA在骨骼肌卫星细胞被激活并与其相融合，使得突变型mtDNA数量降低，甚至是最终完全消失9。所以，阻力训练在MELAS综合症临床治疗工作中的应用价值正在日益凸显，并有望成为继药物治疗后另一种行之有效的治疗方案。耐力训练虽然无法直接调节野生型与突变型mtDNA数量及比例，却能够通过提高肌肉组织内毛细血管分布密度，促使其通透性得到大幅增加，激活线粒体呼吸链之中的酶类物质活性，使得以肌肉组织受累为主要表现的MELAS综合症患者症状表现等到改善。此外，耐力训练还能够大幅增加肌肉组织的肌力水平，增加最大摄氧能力，增强线粒体细胞有氧代谢能力和对抗缺血缺氧状态的能力。（3） 饮食疗法。饮食疗法又被临床称之为食疗或者是食治，主要是利用食物中的各种营养物质来影响机体各种功能的正常运转，使得机体重新恢复健康或者是疾病预防，属于灵魂医学（soul medicine）范畴之内的一种疗法10。我国古代医学典籍本草纲目中就提出了“医食同源”的说法，所以采取饮食疗法治疗MELAS综合症在理论上具备较高的可操作性及可推广性。一般来讲，饮食疗法的应用必须针对不同类型的MELAS综合症患者才能够收获预期治疗目标。例如：针对丙氨酸脱氢酶含量不足或者是缺失的MELAS综合症患者，临床应考虑提高脂肪类食物的含量并降低碳水化合物摄取量，以促使线粒体生物合成效率得到大幅提升并增加机体内的野生型mtDNA数量11。而针对肉毒碱缺陷者，在增加维生素Bt摄入量的同时，严格限制MELAS综合症患者脂肪的摄取量，避免对体内肉毒碱的合成造成干扰。针对丙酮酸羧化酶缺失或不足的患者，重点推荐碳水化合物、高蛋白、低脂肪食物的摄入量，最大程度上补足丙酮酸羧化酶以激活其生物活性12。上述饮食疗法将有助于MELAS综合症患者各种症状表现的改善，所以不失为一种具有重要应用价值的治疗方案。但是，由于食物中营养物质的吸收与代谢往往需要较长的时间，所以采用饮食疗法治疗的MELAS综合症患者势必会需要面对较长周期的治疗，如何保证整个治疗过程中的依从性不会降低成为困扰该方案应用的棘手问题。（4） 中医治疗。随着我国中医理论的不断丰富完善，中医界对于MELAS综合症的认知程度随之提高，虽然在中医典籍中并没有MELAS综合症的描述，但是依据患者症状表现，中医将其归纳为瘘证范畴并指出，在脏腑气机运行中脾气主要负责周身的肌肉以及四肢功能的维护，脾气充足之下则能够促使血气保持充足，肌肉组织在充足的营养物质补充下而健康发育13。如果脾气不足，周身肌肉组织在营养物质及能量供给不足之下，势必会导致肌肉组织发生萎缩情形，继而在临床表现出四肢瘘软14。所以，针对MELAS综合症的治疗应从此方面展开，宜采用益气健脾、舒筋活络的中药方剂或者是中成药予以治疗，例如秦艽扶羸汤，方药成分：柴胡、人参、鳖甲、秦艽、地骨皮、半夏、紫菀茸、甘草、当归，可改善四肢怠惰、实现益气滋阴的目的；人参健脾丸、人参归脾丸、补中益气丸、补脾益肠丸等。另外，肝脏是全身储藏血液的地方，并且以及脏腑气机理论，肝脏主导筋脉。筋脉强而肌力健，所以从肝脏调理的视角出发，MELAS综合症患者应采用益气养血、补肝强筋的组方予以治疗，例如：三味杜仲酒，组方成分杜仲、丹参、川芎、白酒，可实现补肝肾、强筋骨、活血通络之功效。采取中医治疗MELAS综合症可以取得较为理想的效果，但是需要注意的是，中医治疗必须结合患者实际情况动态调整用药剂量，而中医博大精神，在西医治疗普遍流行的情况下中医医师职业技能水平对治疗效果具有直接影响关系，强化中医师此方面内容成为前提与关键之所在。（5） 基因治疗。分子生物学已经阐明了MELAS综合症的具体致病机理，即：mtDNA发生突变（点位突变、缺失、重复、丢失）使得编码线粒体的氧化代谢过程受到影响，而无法正常开展，尤其是线粒体细胞中糖原以及脂肪酸分泌量的降低亦或是利用率的下降，致使腺嘌呤核苷三磷酸合成受阻而诱发疾病。所以基于此角度，基因治疗的方案是以提高野生型mtDNA数量、降低突变型mtDNA与野生型mtDNA之间的比例为主，最常采用的治疗途径为错位表达以及异质表达、输入其他同源性基因、限制性内切酶修复等。在上述治疗手段中输入其他同源性基因在现有技术条件下具备较高的可操作性及可行性。通过观察MELAS综合症患者体内的基因形态、生存环境，筛选出具备稳定遗传能力并且普遍存在的基因片段进行检测，随后对其核糖核酸以及脱氧核糖核酸扩征序列进行测序，获得序列后从身体其他器官或组织中探寻相似度在97%以上的源基因后再次输注回患者体内，即可以实现提高野生型mtDNA数量的目的。此种治疗方案的优势在于同源性基因相似度在97%以上，并不存在生物兼容性问题，输注后mtDNA能够相互融合，从而补充野生型mtDNA数量，彻底治疗MELAS综合症。而错位表达以及异质表达、限制性内切酶修复等方案对于基因技术要求较高，在现有技术条件下并不具备实施的可行性。此外，虽然输入其他同源性基因在操作上具备可行性，却受制于经济因素的限制，使得绝大多数MELAS综合症患者只能望而兴叹。（6） 细胞移植。细胞移植是目前国外比较流行的一种治疗方法，通过培养成肌细胞并促使其与MELAS综合症患者体内的成肌细胞相互融合，促进肌小管在发育，提高肌纤维成熟度，一方面将有助于提高体内野生型mtDNA数量，纠正基因异质性比例失调问题，继而从根本上实现彻底治愈相应病症的目的。另一方面，肌纤维成熟度的提高使得肌肉组织的有氧代谢能力大幅增加，继而在对抗疲劳不耐受中占据优势，改善疲乏症状表现。细胞移植工作中肌细胞的融合步骤于体外开展，在确定正常肌细胞与MELAS综合症患者肌细胞顺利融合后采取多点肌肉注射的方式将其重新输注至患者肌肉组织内，随着肌肉组织的发育而培养处更多的野生型mtDNA15。而另一种细胞移植方案异基因干细胞移植虽然在国外有报道使用，但是时至今日采取该治疗方案的MELAS综合症患者数量仍然不足10名，所以其疗效仍然处于摸索阶段。然而，无论是哪种细胞移植治疗方案，同样不可避免的存在着治疗费用高昂的问题，特别是我国绝大多数MELAS综合症患者生活在经济发展水平较低的地区，更是无法承担此种费用支出。所以细胞移植可作为一种临床治疗方案在将来得到实用，但眼下并不具有推广使用的可行性。（7） 去除有毒代谢产物疗法。当机体因有毒物质蓄积而发生中毒后即可以诱发MELAS综合症。所以清除机体内有毒代谢产物不失为一种全新的治疗方法。当前开展的动物实验证实，制备出来的呼吸链复合物缺陷、大脑mtDNA部分丢失的试验用小鼠经过血液透析（hemodialysis，HD）治疗后血液循环之中的脱氧胸腺嘧啶核苷含量答复降低，并且肾脏在重吸收过程中有毒物质的再吸收同样得到了有效控制，而随着脱氧胸腺嘧啶核苷含量的降低，胸腺嘧啶核苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）浓度随之提高，不仅修复了因mtDNA突变对于线粒体呼吸链造成的损伤，同时还纠正了MELAS综合症mtDNA转录复制过程中存在的紊乱情形，使得mtDNA片段丢失、缺失或者是点突变情形得到了最大程度上的抑制，对于病症治疗具有一定的积极意义16。然而，去除有毒代谢产物疗法的应用必须阻断有毒代谢产物重新蓄积，方可以防止病情的复发或进一步恶化。但是，令人遗憾的是，由于该疗法无法维持长久的疗效，试验用小鼠因有毒代谢产物的重新蓄积而相继死亡，表明该治疗方案仍然存在着较大的不足之处。尤其是采取的血液透析治疗更是会对MELAS综合症患者身体机能造成严重损伤，所以面临着无法通过伦理审批的现实问题。加之长久疗效无法保证，所以去除有毒代谢产物疗法仅开展了动物实验，并未在临床中得到应用。3 MELAS综合症的临床治疗3.1一般资料选取我院2014年5月2016年5月收治的30例MELAS综合症患者为研究对象，其中男性19例、女性11例；年龄15岁38岁，平均年龄（28.441.15）岁；病程时间6个月5年，平均病程（2.240.16）年；起病方式：卒中样发作12例、癫痫样发作10例、头痛起病6例、双下肢无力起病2例。纳入标准：（1）经临床综合诊断确诊为MELAS综合症者；（2）无人知功能障碍、精神障碍者；（3）无全身严重器质性疾病者；（4）临床依从性好者。排除标准：（1）终末期肿瘤者；（2）预期生存周期3个月者；（3）妊娠期、哺乳期患者；（4）不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。3.2方法在征得本院伦理委员会批准及患者签署知情同意书后对其实施鸡尾酒疗法治疗，具体用药方法如下：硫辛酸（山东齐都药业有限公司，国药准字H20053854）300mg/d；辅酶Q10软胶囊（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H19999354）80mg/次、3次/d；肌苷片（河南中杰药业有限公司，国药准字H41023424）1g/次、3次/d；丁苯酞（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299）0.8g/d，以12d为一个治疗周期，持续治疗5个疗程后观察其临床疗效。3.3观察指标此次研究中选取的观察指标为用药治疗前后患者生活质量、SAS评分、SDS评分、血乳酸、血清NO，各指标内容及测定方法如下：（1） 生活质量。采用生活质量测定量表简表（short form 36 questionnaire，SF-36）在治疗开始前以及疗程结束后对患者进行测定，量表内容包括以下五个维，分别为生理、社会/家庭、情感、功能、附加关注，每个维度20分，满分共100分，得分越高表明患者生活质量越好，预后越理想17。（2） SAS评分。采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）进行测定，依据中国常模标准，临界分值50分，50分59分为轻度焦虑、60分69分为中度焦虑、70分为重度焦虑。（3） SDS评分。采用抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）进行测定，依据中国常模标准，临界分值53分，53分62分为轻度抑郁、63分72分为中度抑郁、72分为重度抑郁。（4） 血乳酸、血清NO。治疗前及疗程结束后分别抽取患者空腹静脉血5ml，以3000r/min离心15min后取其上清液置于促凝试管中，随后采用美国贝克曼库尔特（Beckman Coulter）公司生产的AU5800全自动生化分析仪进行测定。3.4统计学方法本次研究中所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数标准差（s）表示，以t检验，P0.05表示差异具有统计学意义。4 结果4.1治疗前后生活质量比较治疗前30例MELAS综合症患者生活质量总分（77.841.16）分，经过5个疗程治疗后生活质量总分（88.691.21）分，二者相比较，差异有统计学意义（P0.05），见表1。表1 治疗前后生活质量比较（s，分）项目生理社会/家庭情感功能附加关注生活质量总分治疗前（n=30）15.441.0114.331.0510.781.1213.941.1616.571.1377.841.16治疗后（n=30）19.101.0519.791.0114.881.1216.811.0920.771.1588.691.21t8.4408.4508.4378.3858.4508.695P0.0300.0270.0320.0350.0270.0104.2治疗前后SAS评分、SDS评分比较治疗前后30例MELAS综合症患者SAS评分、SDS评分相比较，差异显著，见表2所示。表2 治疗前后SAS评分、SDS评分比较（s，分）项目SAS评分SDS评分治疗前（n=30）64.331.1264.381.15治疗后（n=30）54.251.2055.421.08t8.6808.677P0.0120.0154.3治疗前后血乳酸、血清NO比较治疗前后30例MELAS综合症患者血乳酸显著降低，而血清NO含量则明显提高，差异有统计学意义（P0.05），见表3。表3 治疗前后血乳酸、血清NO比较（s）项目血乳酸（mmol/L）血清NO（umol/L）治疗前（n=30）3.350.1550.222.27治疗后（n=30）2.440.2078.332.30t8.2318.884P0.0380.0055 讨论MELAS综合症并非罕见疾病，近些年来医学界相关报道数量日益增多，并且绝大多数报道中提及的MELAS综合症患者普遍表现出多种复杂表现，并且患者预后相对较差，死亡率处于较高水平。尤其是随着我国环境污染加剧，因外界因素所诱发的MELAS综合症无论是患者数量还是发病率均处于上升态势，已经引起了医学界的高度关注与重视。针对MELAS综合症，及早予以明确诊断、及早开展积极地干预治疗成为阻断病情进一步恶化、保障患者生命安全的关键之所在。目前MELAS综合症的诊断方式包括电生理检查、血清乳酸检查、影像学检查、基因检测四种，其中前三种在现有报道中较为常用，特别是电生理检查以及血清乳酸检查已经成为MELAS综合症诊断的重要参照指标，受到了临床医务人员的一致认可。其原因在于MELAS综合症患者在抽搐、癫痫样发作时将会呈现出弥散全脑性脑电失律亦或是局灶性改变，特别是随着病程时间的延长，反复发作的癫痫可表现出特有的棘慢波综合、尖波慢波综合18。临床医务人员可通过观察肌电生理检查结果来对其进行判定。血清乳酸又叫做2-羟基丙酸，全程参与到了生物化学反应过程，并且对于该病症的特异性及敏感性较高，一旦患有MELAS综合症，则其血乳酸水平将会明显升高，病情越严重，其血乳酸水平越高。该点特征已经得到了国内外医学界的一致认可，所以二者均可以为临床诊断MELAS综合症提供准确的科学依据，并且无论是单独使用还是联合使用均具备较高的应用价值。影像学检查（CT、MRI）虽然已经成为了我国卫生医疗机构中常规检查手段，但是在MELAS综合症临床诊断工作中却并不能够满足临床诊疗工作需求，缘由在于MELAS综合症实施CT以及MRI检查时获得的异常信号并不具有特异性，形成的影像资料特征与家族性原发性进行性灰质萎缩症、Leigh氏综合征、Kearns-Sayre综合征等病症的异常信号存在着较高的相似性，医务人员在未结合其他临床资料的前提下无法做出定性判断，使得出具的诊断报告准确性较低，极其容易发生误诊或漏诊情形。基因检测为医学技术快速发展下衍生出来的一种全新检查手段，通过定位缺失基因来诊断病症的具体类型已经成为临床诊断工作的重要潜行方向。现有临床研究资料证实，MELAS综合症中80%以上的患者突变基因为A3243G（线粒体编码亮氨酸tRNA），15%的患者突变基因为T3271C、A3252G，其余5%的患者则与逐步涌现的全新突变基因有关19。可以说，基因检测是现有技术条件下MELAS综合症最准确的诊断方式，无论是误诊率还是漏诊率均将会被降至最低水平。但是，摆在医学界及临床的一个现实问题为基因检测技术以及所使用的检测设备费用高昂，无法被绝大多数MELAS综合症患者承担得起。而我国MELAS综合症患者中绝大多数处于经济发展水平相对较低的地区，因而此种检测技术难以在中西部经济欠发达地区推广使用。所以，本次研究认为，出于检测准确性以及经济性考虑，以电生理检查、血清乳酸检查作为主要检查手段，将影像学检查结果作为辅助，三者综合运用无疑是目前最适合我国MELAS综合症的诊断检查方案。基因检测视患者实际情况可在经济发展水平较高的东部沿海地区考虑使用，并且可以对其投之以更多的精力加以研究，力争降低基因检测费用，以便于未来在临床中推广使用。针对MELAS综合症的治疗，国内外同样形成了较多的治疗方案，包括药物治疗、L-精氨酸、饮食疗法、运动疗法、基因治疗、细胞移植等，其中药物治疗方案为目前临床常用及首选治疗手段，饮食疗法、运动疗法虽然已经见诸于报道，却并没有大样本临床研究予以支撑。L-精氨酸、基因治疗、细胞移植虽然在理论上能够取得理想的临床疗效，但是由于L-精氨酸可能会加重MELAS综合症患者肾功能负担，尤其是伴有肾功能异常的患者更是属于禁忌，所以无论是动物实验还是临床研究均未深入开展。而基因治疗及细胞移植受制于成本因素，仅仅开展了动物实验，将其应用在MELAS综合症患者临床治疗工作中前路仍然漫长。由于MELAS综合症累及不同系统之下产生的临床症状与表现存在着显著地差异性，例如累及脑部中枢神经系统可引发眼外肌肉的麻痹、卒中、反复发作性癫痫、偏头痛、共济失调、智能障碍以及视神经病变等，而累及肌肉组织则可变现为肌阵挛、双下肢无力等。其他系统虽然较少涉及却并非罕见，现有文献资料中同样有所提及。基于上述特点，采取单一药物治疗必然无法取得理想的临床疗效，为了能够达到预期的治疗目的，临床中往往会采取两种或者是两种药物联合用药（Concomitant drugs）的方式予以治疗。所以，本次研究采取的鸡尾酒疗法在用药方案上符合目前临床治疗发展趋势，所以具备较高的合理性。此次研究中在征得所有患者知情同意下对其实施鸡尾酒疗法治疗，用药包括硫辛酸、辅酶Q10软胶囊、肌苷片、丁苯酞。治疗前MELAS综合症患者生活质量总分（77.841.16）分、SAS评分（64.331.12）分、SDS评分（64.381.15）分、血乳酸（3.350.15）mmol/L、血清NO（50.222.27）umol/L。在经过为期5个疗程治疗后生活质量总分（88.691.21）分、SAS评分（54.251.20）分、SDS评分（55.421.08）分、血乳酸（2.440.20）mmol/L、血清NO（78.332.30）umol/L，二者各指标数值相比较，差异有统计学意义（P0.05）。由此结果可见，鸡尾酒疗法治疗MELAS综合症可以取得令患者及临床满意的治疗效果，治疗前后焦虑、抑郁状态得到显著缓解，促使MELAS综合症患者摆脱了负性心理的困扰，为其取得理想的预后、提高生活质量提供了有力的保障。之所以该治疗方案能够取得理想的治疗效果，缘由在于硫辛酸（alpha lipoic acid）为一种存在于机体线粒体组织结构中的辅酶，其所具有的功能与维他命（vitamin）相类似，进入MELAS综合症患者体内后能够提高加速老化以及致病的自由基清除效率，继而激活线粒体细胞重新焕发出生命活力，修复受损的线粒体呼吸链，继而缓解MELAS综合症症状。该药物有效成分经由肠道吸收，随后进入到线粒体细胞中，兼具脂溶性以及水溶性双重特性，所以在全身运转中可畅通无阻的进入到线粒体细胞的任何部位，继而为线粒体呼吸链功能的正常运转提供必要的物质及能量，基于该药物具备的此种特性，医学界一致将其称为万能抗氧化剂20。辅酶Q10软胶囊为脂溶性醌，结构形态与维生素K相类似，现代药理学研究证实，辅酶Q10全程参与机体由外界摄取营养物质在线粒体内转化为能量的进程21。众所周知，线粒体细胞能量代谢异常为MELAS综合症的重要致病机理，尤其是线粒体是能量代谢的重要场所，一旦线粒体功能无法正常运转，势必会影响能量代谢进程，导致腺嘌呤核苷三磷酸生成量大幅降低，诱使线粒体细胞凋亡，继而累及能量代谢较为旺盛的脑组织以及肌肉组织22。而辅酶Q10则可以对能量代谢进行调节，改善线粒体呼吸调节率以及低下的腺嘌呤核苷三磷酸合成率，为线粒体吸收更多的营养物质提供保障。肌苷片药物有效分子可直接透过细胞膜进入到线粒体细胞内，活化丙酮酸氧化酶，促使处于低能缺氧状态下的线粒体细胞能够维持正常的能量代谢，并且可明显提高蛋白质的合成，对于受损的中枢神经系统具有较强的修复作用23。MELAS综合症患者服用后可以在较短的时间内缓解因其所致的各种中枢神经系统病理表现。丁苯酞则能够对受损的中枢神经系统进行修复，其药理作用与肌苷片相类似。将上述药物联合使用，可以充分利用药物代谢性相互作用来提高MELAS综合症患者体内的物理以及化学反应，大幅提高病变部位周围血药浓度，促使其持续作用时间更加持久24。然而，联合用药形成的协同作用（synergism）又可以分为相加作用（addition）和增强作用（potentiation）。前者是指多药物联合使用等于单独用药的作用之和，而后者则是大于药物单用之和25。受制于研究时间以及学识所限，本次研究并未就鸡尾酒治疗方案究竟是相加作用还是增强作用展开分析，成为此次研究最大不足之处。另外，虽然通过本次研究结果证实鸡尾酒疗法确实能够在MELAS综合症治疗中取得理想疗效，但是由于样本量较小，使得所得结论的说服力较低。加之国内外医学界研究成果中鲜少涉及此方案的疗效分析，所以上述论断仍然需要大样本临床研究予以支持。与既有研究成果相比较，本次研究的创新之处在于以下两方面：其一，对MELAS综合症的临床、病理及基因分析、治疗方法做出了更加全面的分析与研究，并且从临床、病理、基因分析、治疗方法等视角对现有研究成果做出了系统而深入的总结，形成了更为系统的研究成果，并且能够满足当前临床诊疗工作所需。特别是对于现有技术条件下各种检查手段的应用价值进行了论述并指出，在现有医学技术条件下将临床表现、影像学诊断结果、生化检查结果、肌电图检查结果相结合，将有助于提高MELAS综合症的诊断准确率。而基因检测要想在临床诊断检查工作中推广使用尚需要较长时日。其二，本次研究着重分析与探讨了鸡尾酒疗法（硫辛酸300mg/d辅酶Q10软胶囊240mg/d肌苷片3g/d丁苯酞0.8g/d）在MELAS综合症临床治疗中取得的成果，此方面内容为本次研究创新与亮点之所在，目前国内外现有研究成果中鲜少有专家学者涉及，有效地弥补了研究领域存在的空白之处并为该方案在临床治疗工作中推广使用积累了临床经验与证据。6 结论本次研究通过梳理现有研究成果后得出了以下结论：（1） MELAS综合症发病年龄段集中于40岁以下，在青少年中较为常见，临床表现为卒中样发作、癫痫样发作、头痛、双下