医学保健上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则课件

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科 上消化道与下消化道 解剖学概念 以屈氏韧带为界将食道 胃 十二指肠称为上消化道 小肠 大肠及肛管称为下消化道 外科学概念 以屈氏韧带下50cm为界将食道 胃 十二指肠及空肠上段称为上消化道 其余小肠 大肠及肛管称为下消化道 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上 占循环血量的20 出现休克体征者称为大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml 小于循环血量的20 不出现休克体征者称为消化道出血 消化道出血的临床表现 呕血或黑便 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染 肝肿瘤和肝外伤胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50 其中3 4是十二指肠潰疡 多为慢性潰疡 一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管 静脉出血较为缓慢 动脉出血则呈搏动性喷射 如在潰疡基底看到出血的血管 常预示出血不易自止或易反复发作 胃潰疡X线 门静脉高压症 约占25 是危及生命的上消化道大出血最常见的病因 食管 胃底的粘膜因静脉曲张而变薄 易被粗糙食物损伤 也易被反流的胃液所腐蚀 在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂 发生难以自止的大出血 出血很突然 多表现为大量呕吐鲜血 门静脉高压症X线 出血性胃炎 约占5 多有酗酒 服用非甾体抗炎药物如消炎痛 阿司匹林等 或肾上腺皮质激素药物史 可发生在休克 脓毒症 烧伤 大手术和中枢神经系统的损伤以后 表现为表浅的 大小不等的 多发的胃粘膜糜烂 可导致大出血 出血性胃炎内窥镜 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通 引起血液涌入胆道 再进入十二指肠 称胆道出血 最常见的病因是肝外伤 其他有肝血管瘤 肝肿瘤 肝脓肿以及胆管结石 胆道蛔虫症等引起的胆道感染等 胆道出血三联征是胆绞痛 梗阻性黄疸和消化道出血 肝脓肿CT 胃癌 约占2 4 癌组织缺血坏死 表面发生糜烂或潰疡 侵蚀血管引起大出血 黑便比呕血更常见 胃癌X线 临床分析 诊断 上消化道出血时的情况病史体检化验检查 一 上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素 1 出血的速度和出血量的大小2 出血的部位 如果出血很急 量很多 则既有呕血 也有便血 由于血液在胃肠内停滞的时间很短 呕的血多为鲜血 由于肠蠕动过速 便出的血也相当鲜红 如果出血不很急 量也不很多 则常为便血 较少为呕血 由于血液在胃肠内停滞的时间较长 经胃肠液的作用 便出的血多呈柏油样或紫黑色 呕出的血多呈棕褐色 出血部位分区 1 胃底或食管 2 胃和十二指肠球部 3 球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急 来势凶猛 一次出血量常达500 1000ml 可引起休克 临床上主要表现是呕血 单纯便血的较少 常在积极采用非手术疗法的同时 短期内仍可反复呕血 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急 但一次出血量一般不超过500ml 并发休克的较少 临床上可以呕血为主 也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多可止血 但日后可再出血 球部以下出血特点 一般量不多 一次为200 300ml 很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后 出血暂时停止 但常呈周期性发作 间隔期一般为1 2周 病史询问 诊断明确的有 1 有典型潰疡病史 或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人 2 有肝炎或血吸虫病史 或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人 3 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤 病史询问 诊断困难的有 1 10 15 胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 2 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 3 有门静脉高压症和上消化道出血的病人 约1 4的出血原因并非是曲张的静脉 可能是潰疡病或门静脉高压性胃病 体格检查 如果发现有蜘蛛痣 朱砂掌 腹壁皮下静脉曲张 肝脾肿大 腹水 巩膜黄染等表现 多可诊断为食管 胃底曲张静脉破裂的出血 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱 右上腹多有不同程度的压痛 可触及肿大的胆囊 同时伴有寒战 高热 并出现黄疸 多可诊断为肝内胆道出血 化验检查 血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定溴磺酞钠试验 化验意义 氮质血症 上消化道出血量肾功能损害严重程度 少见原因 食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症 临床上少见情况 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡 门静脉高压症 食管静脉曲张不明显 也没有肝硬变的明显体征 出血性胃炎 无症状的早期胃癌 大多由小弯潰疡转变而来 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查纤维胃十二指肠镜检查选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影核素检查 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处 经管注入少量等渗盐水 轻轻抽吸 如有血液 说明出血来自食管或胃 如导管进入胃中 抽出清亮胃液 表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的胆汁 可以排除出血在十二指肠的近端 处理 初步处理病因处理剖腹探查 一 初步处理 抗休克治疗止血治疗 非手术疗法 抗休克治疗 监测 1 每 分钟测定血压 脉率 并观察周围循环情况 留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定 抗休克治疗 措施 建立一条够大的静脉通道 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水 同时既进行血型鉴定 交叉配血和血常规 红细胞压积检查 抗休克治疗 要求 血压维持在 mmHg以上 脉率在 次 分以下 大于 以上 止血治疗 全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗 全身治疗 减酸药物保护胃粘膜药物止血药物 减酸药物 阻滞剂 西米替叮法莫替叮生长抑素类药物 善得定施他宁 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶粘膜素 止血药物 垂体加压素 葡萄糖 mlivgtt4小时 次 VitaminK30 40mgivivgtt PAMBA0 6givgtt立止血 或 iv止血敏0 5givgtt 止血药物 第八因子复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原复合物新鲜冰冻血浆血小板悬液 经胃管治疗 冰盐水200ml 去甲基肾上腺素 8mg胃管灌注保留 小时 云南白药 克口服或凝血酶 克胃管灌注 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝 激光 微波 硬化剂注射 圈套结扎 喷洒医用胶等 介入治疗 施行选择性动脉造影时 在明确出血部位和病因后 可将导管推进至造影剂外溢部位 注射栓塞剂止血或灌注止血药物 二 病因处理 胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染 肝肿瘤和肝外伤胃癌 三 剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血 经过积极的初步处理后 血压 脉率仍不稳定 应早期行剖腹探查 以期找到原因 进行有效的止血 急诊手术的首要目标是止血 若条件允许 可对原发病作治愈性手术 探查次序 首先检查胃和十二指肠 第二步查有无肝硬化和脾肿大 同时注意胆囊和胆总管情况 第三步检查空肠上段 第四步切开胃前壁 进行胃腔探查 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重时 增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄 甚至闭塞 并损害肾小球滤过膜 可出现血尿 蛋白尿及管型尿等 并使肾小球滤过率下降 因而对水和各种溶质 包括含氮代谢产物 无机盐 的排泄减少 发生水钠潴留 继而引起细胞外液容量增加 因此临床上有水肿 尿少 全身循环充血状态如呼吸困难 肝大 静脉压增高等 肾小管病变多不明显 但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润 急性肾小球肾炎治疗 本病治疗以休息及对症为主 少数急性肾功能衰竭病例应予透析 待其自然恢复 不宜用激素及细胞毒素药物 一 一般治疗肉眼血尿消失 水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息 予低盐 3g d 饮食 尤其有水肿及高血压时 肾功能正常者蛋白质入量应保持正常 每日每公斤体重1g 但氮质血症时应限制蛋白质摄入 并予高质量蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量 二 治疗感染灶首选青霉素 过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类 头孢第一代抗生素 800万单位静脉滴注 10 14天 但其必需性现有争议 反复发作的慢性扁桃体炎 待肾炎病情稳定后 尿蛋白小于 尿沉渣红细胞少于10个 高倍视野 可作扁桃体摘除 术前 后两周需注射青霉素 三 对症治疗利尿 消肿 降血压 常用噻嗪类利尿剂 如双氢氯噻嗪25mg 每日2 3次 必要时才予利尿剂如呋塞米20 60mg d 注射或分次口服 利尿后高血压值仍不满意时 可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20 40mg d 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg 每日3次 但保钾利尿药 如氨苯蝶啶及安体舒通 及血管紧张素转化酶抑制剂 少尿时应慎用 以防诱发高血钾 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证 根据辨证可分为风寒 风热 湿热 分别予以宣肺利尿 凉血解毒等疗法 本病恢复期脉证表现不很明确 辨证不易掌握 仍以清热利湿为主 佐以养阴 但不可温补 五 透析治疗少数