病毒性脑炎的鉴别诊断及治疗课件

病毒性脑炎的鉴别诊断 急性感染性脑炎是一种内科急症 其主要病因有 病毒 细菌 立克次体 真菌 寄生虫 临床常见多为病毒性脑炎 多种病毒都会导致病脑 常见的有HSV 单纯疱疹病毒 VZV 水痘 带状疱疹病毒 EBV EB病毒 腮腺炎病毒 麻疹病毒 肠病毒等 近期 芬兰的一项调查表明水痘 带状疱疹病毒是脑炎 脑膜炎 脊髓炎中最常见的病毒 它占确诊或可能的病原学因子的29 单纯疱疹病毒和肠病毒各占11 甲型流感病毒占7 感染性脑炎的病因确定 病史 地理及季节因素异地旅游或迁移史动物接触史或昆虫叮咬史免疫状态职业临床症状 全身皮肤 黏膜 淋巴结神经系统 局部皮质 脑干 自主神经系统症状检查 血 生化 血液学 胸片脑电图CT MRI 增强 选择性SPECTCSF 细胞 生化 分子诊断学 脑活检 极少数 皮疹常见于发热的立克次体感染及水痘带状疱疹 腮腺炎常见于腮腺炎病毒感染 肉芽肿性感染常有结节性红斑 结核和组织胞浆菌病 流感病毒和支原体感染常有上呼吸道感染史 HSE常有黏膜损伤 神经系统症状体征不能明确病脑的病原学诊断 除非某种嗜神经病毒会影响CNS的特殊部位 常见的局部异常为轻偏瘫 失语症 共济失调 锥体束征 腱反射亢进 病理征 脑神经缺陷 眼球运动障碍 面瘫 部分性癫痫发作 症状的发展取决于病毒的类型 年龄及病人的免疫状态 HSE多有失语症 人格改变 部分性癫痫发作 发热病人出现多灶性下运动神经元损坏可能为脊髓灰质炎 除此以外还包括低温 血管舒缩功能障碍 尿崩症 抗利尿激素分泌综合征 病脑外周血淋巴细胞相对增多 立克次体感染及病毒性出血热有白细胞及血小板减少 急性脑炎病人应作胸片 排除结核 军团菌 支原体感染 急性脑炎病人积极推荐作脑电图 它可帮助鉴别局部脑炎或全脑炎 后者有弥漫慢波 如肝性脑病出现的三相慢波 HSE的脑电图也有异常 虽然早期的改变是非特异性的 慢波 但晚期病例半数有以2 3赫兹为周期循环的发自颞叶的癫痫样放电 MRI是急性脑炎的必要检查手段 一些特征性的病变可以提示病变性质 HSE的额颞部异常信号 乙型脑炎有丘脑出血 MRI能比CT更好显示HSE的小量出血及特征性病变 用钆Gd DTPA后脑膜及脑回可增强 东方马脑炎在MRI示脑干及基底节的弥漫性损伤 腰穿CSF检查是继影像学检查后的必要手段但对病原学特异性帮助不大 病脑典型的CSF改变是淋巴细胞增多 糖正常 蛋白正常或轻微增多 与无菌性脑膜炎无大区别 95 的病脑淋巴细胞 5个 mm3 淋巴细胞不增加可见于脑病 或标本放置过久 或免疫抑制的病人 接受放化疗的癌肿病人 有10 的急性脑炎病人淋巴细胞超过500 mm3 淋巴细胞大量增加可见于结脑 流行性腮腺炎病毒性脑炎 或不明病毒如东方马脑炎 加里福里亚脑炎 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎 非典型淋巴细胞常见于EB病毒 巨细胞病毒 HSV少见 发病48H后多形核白细胞增多多见细菌性脑炎 白细胞增多可能为ADEM或AHLE 排除穿伤 有20 急性脑炎病人可能有红细胞增多 500 mm3 常见于HSE或AHLE 李斯特菌及阿米巴脑炎早期 CSF黄变常见于结脑 但实际上红细胞和黄变对鉴别HSE和其它病脑无用 而CSF糖的减少 与血糖相比 在病脑中是不常见的 淋巴细胞增多而糖减少高度提示结脑 糖低也见于细菌 真菌 寄生虫 肿瘤性脑膜脑炎而HSE晚期罕见 连续的CSF检查及影像学对比有利于结脑和病脑的鉴别诊断 可以以意识程度的改变来判断脑炎严重程度 从昏睡到昏迷 局灶或全身性癫痫发作也很常见 与非病毒性脑炎相比 病脑的神经精神症状更常见 如命名不能 幻觉 激动 人格改变 精神不正常等 病脑只要临床疑似诊断就应尽快开始治疗 病脑的诊断应该有积极的临床证据 有突发的发热病史 进行性加重的头痛 精神状态的减弱 意识状态改变 局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作的病人可明确诊断为病脑 但是CNS感染类别的诊断是困难的 HSE 单纯疱疹性脑炎 是最常见的一种散发性急性病毒性脑炎 一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体还未明确时 然而用阿昔洛维治疗非HSE并无确切治疗益处 临床上急性 亚急性全脑功能异常考虑诊断 感染性脑炎 脑病 代谢性或中毒 ADEM 非炎症性的弥漫性脑功能异常则被限定为脑病 如代谢异常及酒精中毒 脑病的常见病因 缺氧 缺血代谢异常营养缺乏中毒全身感染病危恶性高血压线粒体细胞病Hashimoto s脑病副肿瘤综合征恶性综合征外伤性脑损伤癫痫 非惊厥状态 脑病的发热可能继发于系统性感染及败血症 而无脑部炎症 如败血症脑炎 脑型疟是脑病而不是脑炎 因为它是因为寄生虫感染破坏红细胞导致毛细血管堵塞引发的低氧血症及合并症 低血糖及酸中毒 脑性疟可作外周血涂片检查 突然停用抗精神病药导致的的恶性综合征也有高烧 意识改变及强直 诊断脑炎必须除外脑外伤及癫痫持续状态 脑病多会出现癫痫发作 虽然局灶性发作及神经功能缺失较少见 如低血糖脑病和偏瘫 有助于脑病的诊断内容 无发热 头痛及假性脑膜炎精神状态的持续性恶化无神经系统定位体征或局灶性癫痫发作 低血糖除外 血尿的特征性生化异常无外周白细胞升高正常CSF脑电图弥漫慢波正常MRI ADEM又称传染病后或种痘后脑脊髓炎 发病前四周有疫苗接种史 或儿童期疹病感染 如麻疹 风疹 水痘或特有的可以影响到呼吸及胃肠系统的全身性感染 多种可靠资料表明该病发病学与免疫功能有关 是对正常脑组织的不正常免疫反应 可能的免疫学机制是髓磷脂抗原和病毒或其它病原体表达的抗原相似造成 免疫失调 超级抗原诱导及感染的直接作用 ADEM多出现于非发热病人 有神经系统定位体征及快速发展病程 常在神经系统症状出现前数天或数周有发热疾病史或疫苗接种史 病人年龄比感染性脑炎年轻 有前驱接种史及感染史 症状出现时无发热 多灶性神经系统体征 有颅神经 大脑 脊髓 周围神经根 孤立的A综合征 A型外斜 向下注视时外斜视增大 A型内斜 向上注视时内斜视增大 在儿童中多见 儿童期急性共济失调 多为水痘带状疱疹病毒感染 也有报道急性儿童期小脑综合征见于肠病毒 EBV 霉菌 单纯疱疹病毒少见 该综合征相对突发 除了小脑症状 还可能与皮质脊髓的病变症状及体征相伴随 步态共济失调 肢体共济失调 构音障碍 眼球震颤 近期的病例表明 神经影象多为正常 CSF轻微淋巴细胞及蛋白增多 虽然就急性小脑综合征是感染性的还是传染后的还有争议 最近的观点却支持它是ADEM的一种良性变异 ADEM可能以仅以横贯性脊髓炎 视神经炎 小脑性共济失调等神经系统表现为主 有时较难与多发性硬化鉴别 ADEM的早期诊断及大剂量的类固醇的使用可