疼痛护理课件_3

疼痛评估 一 疼痛的定义 1979年国际研究协会对于疼痛的定义是 一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛具有保护性 防御性功能 它警告机体正在遭受某种伤害性刺激 提醒机体摆脱这种刺激的伤害 疼痛的定义 疼痛包含两重意思 痛觉和痛反应 痛觉是一种意识现象 属于个人的主观知觉体验 会受到人的心理 性格 经验 情绪和文化背景的影响 患者表现为痛苦 焦虑 痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化 如呼吸急促 血压升高 瞳孔扩大 出汗 骨骼肌收缩等 二 疼痛分类 1 一级分类法1 生理性痛 机体对即将作用于身体的损伤的一种预警 是保护性的 是健康和生存所必须的 2 病理性痛 指内源性或外源性的有害刺激持续时间过长 造成伤害性感受器敏感性增加 并使原来处于静息状态的伤害感受器激活导致的疼痛 3 神经病性疼痛 指各级神经元损伤导致中枢神经系统接受到大量不正常的传入信息 并且重新调整中枢处理过程而导致的疼痛 疼痛分类 2 按照疼痛程度分类1 轻微疼痛 疼痛轻微局限 常可伴有其他不良感觉 如酸麻 沉重 痒等2 中等度疼痛 疼痛比较剧烈 有比较明显的痛反应3 剧烈疼痛 疼痛难以忍受 有强烈痛反应 疼痛分类 3 按照疼痛病程分类1 急性疼痛 发病急 疼痛时间可较短暂 有时也呈持续性但时间不长 如各种创伤 手术 急性炎症或脏器穿孔2 慢性疼痛 发病缓慢或急转缓 持续时间长或间断性反复发作 如风湿性关节炎 晚期癌症的疼痛等 疼痛分类 4 按照疼痛性质分类1 锐痛 刺痛 切割痛 灼痛 绞痛2 钝痛 酸痛 胀痛 闷痛 疼痛分类 5 按照疼痛深浅部位分类1 浅表痛 疼痛部位在体表皮肤和粘膜 程度多较剧烈 定位精确2 深部痛 指内脏 肌腱 韧带 骨膜等部位的疼痛 多难以精确定位 有时会向其他有关部位放射 疼痛分类 6 按照疼痛在躯体的解剖部位分类广义可分为躯体痛 内脏痛 心因痛3大类 其中按躯体解剖定位又可分为 头痛 颌面痛 颈项痛 肩背痛 胸痛 上肢痛 腹痛 腰骶痛 盆痛 髂髋痛 下肢痛7 按照疼痛器官系统分类 神经 心血管 血液 呼吸 消化 内分泌 泌尿 运动 免疫系统的疼痛 三 疼痛时机体的生理反应 1 精神心理变化 各类疼痛常伴有不良情绪反应 如急性疼痛患者可引起异常兴奋 烦躁不安 长期的慢性疼痛患者多处于抑制状态 情绪低落 抑郁 淡漠 甚至发生精神抑郁症 产生悲观 失落甚至自杀意念 疼痛时机体的生理反应 2 神经内分泌系统 疼痛刺激使交感神经处于兴奋状态 机体释放大量儿茶酚胺 并进一步影响多种激素的释放 胰岛素分泌减少的同时 大部分激素如胰岛高血糖素 皮质醇 抗利尿激素 甲状腺素等分泌增加 机体糖原异生和分泌作用增强 造成血糖升高和负氮平衡 疼痛时机体的生理反应 3 呼吸系统 术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一 特别时胸腹部手术后对呼吸系统有较大影响 疼痛会导致肌张力增加 顺应性下降 而且患者因害怕疼痛 胸廓活动度减少 呼吸浅快 肺活量降低 容易出现低氧血症 同时不敢用力咳漱 不能有效排除呼吸道分泌物 易发生肺炎和肺不张 疼痛时机体的生理反应 4 循环系统 剧烈疼痛会引起血压升高 心率加快 这对原有心脏疾患者是极为不利的 甚至可以诱发心率失常和心肌梗死等严重并发症 极度疼痛有时甚至可发生心脏骤停 此外有些剧烈的深部疼痛 有时会引起迷走神经兴奋 血压下降 心率减慢 疼痛时机体的生理反应 5 消化系统 疼痛引起交感神经兴奋 反射性抑制胃肠道功能 特别是慢性疼痛可导致消化系统功能紊乱 患者出现食欲不振 腹胀 腹泻 恶心 呕吐等6 泌尿系统 剧烈疼痛时 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 尿量减少 某些局部手术患者因切口疼痛而排尿困难 发生尿潴留和尿路感染 疼痛时机体的生理反应 7 其他 与疼痛有关的应急反应会导致机体免疫力功能下降 发生感染的可能性增加 癌症术后病人可能因此而发生残余肿瘤细胞的术后扩散 急性疼痛时血小板粘附力增强 纤溶功能降低 机体的高凝状态易引发血栓形成 发生心脏或脑血管意外及肺栓塞等严重情况 四 患者疼痛的评估 一 判断有无疼痛存在有调查表明 影响疼痛控制效果的重要原因之一就是医护人员因疼痛知识缺乏而未能对患者的疼痛给予足够的重视 由于疼痛是一种主观感受 生理性的反应往往是非特异性的 因而疼痛的定性评价确实有一定的困难 目前疼痛定性诊断的主要依据是患者的主诉和体征结果 其干扰因素很多 也有一定的主观性 尤其对语言表达有一定困难的危重症患者 在评估其有无疼痛存在时往往有更大的难度 患者疼痛的评估 二 疼痛部位的评估多数情况下 疼痛部位就是病变或损伤所在 因此评估时一定要问清疼痛部位和范围 除分清大的解剖部位外 还要问准疼痛发生所在的详细位置 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 疼痛程度的评估直接关系到治疗护理措施的选择 进而影响止痛效果 1 5点口述分级评分法 VRS 5 0级无疼痛1级轻微疼痛 可忍受 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需要麻醉止痛剂4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受的疼痛 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 患者疼痛的评估 2 11点数字评分法 NRS 11 此方法从0 10共11个点 表示从无痛到最痛 此表便于医护人员掌握 也可以将此量表给病人 容易被病人理解 可以口述 可以视觉模糊 也可以记录3 101点数字评分法 NRS 101 与NRS 11相似 从0 100个点表示疼痛的强度 由于选择点数增多 对疼痛的表述也更加精确和数字化 因此比较使用于临床的科学研究 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 4 视觉模拟评分法 VAS 画一条直线 长约10厘米 两端分别表明0和10 0端表示无痛 10端表示最严重的疼痛 让患者在直线上标出自己疼痛的相应位置 然后用直尺测定起点至患者标明的记号点之间的距离 该长度即为患者的疼痛评估值 很多学者认为 本方法比数字评分法敏感性高而且效果比较可靠 因此在疼痛治疗时应用最普遍 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 5 脸谱示意图评分法不同程度疼痛的多种面部表情面容0 表示笑容 全无疼痛面容1 极轻微疼痛面容2 疼痛稍明显面容3 疼痛显著面容4 中度疼痛面容5 最剧烈疼痛 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 6 Prince Henry评分法此方法使用于胸腹部大手术后的病人和气管切开 插管不能讲话者 术前训练病人用手势表达疼痛的程度 从0到4分为5级 此方法简便可靠 易于临床使用 评分方法如下0分咳漱时无疼痛1分咳漱时才有疼痛发生2分深度呼吸时即有疼痛发生 安静时无疼痛3分静息状态下即有疼痛 但较轻 可忍受4分静息状态下即有剧烈疼痛 难以忍受 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 7 五指法向患者展示五指 让其选择小指表示无痛 无名指为轻度痛中指为中度痛食指为重度痛拇指为剧痛 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 8 Johnson s二成分量表此种量表将人对疼痛的感受分为两部分 感觉辨别成分和反应成分 感觉辨别成分是指生理上的感觉以疼痛的程度 而疼痛反应成分是指由这种疼痛的感觉带来的痛苦 即疼痛给你带来了多大的困扰 本方法尤其使用于慢性疼痛患者 无痛 极度困扰 患者疼痛的评估 疼痛程度评估 9 McGill疼痛调查表本方法属于多因素疼痛调查 将78个描绘疼痛的形容词分为20组 每组2 6个词 第1 10组为感觉性词汇 第11 15为情感类词汇 第16组为评价类词汇 第17 20组为不分类词汇 各词汇按强度递增排列 通过本项调查可以得出患者的疼痛指数和现时疼痛强度 本表用于评估疼痛治疗效果 疼痛评估 疼痛的性质及伴随症状 一 疼痛性质了解疼痛性质有利于寻找疼痛的原因 软组织内血肿 脓肿 外伤后水肿为局部胀痛或跳痛 酸痛多为肌肉组织动能性疼痛 神经根或神经干受压常引起放射性痛 晚期肿瘤疼痛多呈部位固定 持续性且逐渐加重 风湿性关节炎多为游走性疼痛 神经痛为阵发性剧痛 血管痉挛或肌肉痉挛呈间歇性疼痛 有时呈波浪行即时轻时重等 疼痛评估 疼痛的性质及伴随症状 二 疼痛伴随症状几乎每个剧烈疼痛病例均伴有烦躁不安 心率增速 呼吸加快 瞳孔缩小等交感神经兴奋等症状 某些特定疼痛还有一些特定的伴随症状 如头痛时伴有头晕 恶心 呕吐 视物模糊 眼前闪金光 耳鸣 鼻塞等 颈痛伴手麻 脚软 眩晕 心慌等 腰痛伴泌尿系 生殖系 消化系症状等 疼痛评估 疼痛的性质及伴随症状 了解这些伴随症状的严重程度有助于判断疼痛是否存在和评价疼痛的程度 此外各种疼痛性疾病都有各自的伴随症状 掌握这些规律可使诊断局限到某类疾病或某个疾病 如关节疼痛伴有肿胀 晨僵者多为类风湿性关节炎 疼痛伴有发热者考虑感染性疾病 风湿热等 丛集性头痛的特征为头痛伴痛侧流泪 睑结膜充血 鼻塞流涕等 疼痛评估 评价疼痛时的注意事项 精神状态个性年龄性别种族经济文化病史其他 疼痛效果评价法 1 四级法完全缓解 疼痛完全消失部分缓解 部分明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活轻度缓解 疼痛有些减轻 但仍感有明显疼痛 睡眠 生活仍受干扰无效 疼痛无减轻感 疼痛效果评价法 二 疼痛缓解的百分量表患者在一条直线上标明疼痛减轻程度的百分数 如图 疼痛评估操作重点 1 确定评估时机 发生疼痛随时评估 镇痛措施后评估 疼痛过程中至少每30分钟评估一次 2 听取患者主诉 对疼痛的自我描述 评估患者疼痛的部位 持续时间 疼痛程度 疼痛性质 是否曾用过止痛药 了解用药后的效果 疼痛评估操作重点 3 观察患者疼痛的伴随症状和体征 是否有血压升高 心率增快 呼吸浅快 出汗等 疼痛时有无面色苍白 恶心 呕吐 被动或强迫体位 失眠等 4 结合患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具 5 与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法 疼痛评估操作重点 6