危重病人的营养支持

2020 2 27 宁医附院ICU 1 危重病人的营养支持Nutritivesupportofcriticalpatient 主讲人 危重病医学教研室 杨晓军副教授 危重病医学 2020 2 27 宁医附院ICU 2 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 2020 2 27 宁医附院ICU 3 内容概要 临床病人营养不良的发生率及危害临床营养状态评定营养不良的类型创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变营养支持的时机 途径 方法危重病人营养支持的监测 2020 2 27 宁医附院ICU 4 营养不良的发生概况 25 50 的住院病人入院时有营养不良 其中25 30 在住院期间发展为重度营养不良 25 的感染并发症与营养不良有关 5 的住院死亡率与营养不良有关 2020 2 27 宁医附院ICU 5 危重病人是营养不良的高危人群 但营养支持情况欠佳 营养不良45 100 营养支持14 67 EN33 92 ICU病人应用营养支持的情况 ESPEN2002 2020 2 27 宁医附院ICU 6 呼吸系统疾病营养不良发生率在25 74 1 3 1 呼吸系统疾病的营养支持临床肠外与肠内营养2000年版482页2 McwhirterJP Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital BJM1994 308 945 9483 陈良安 危重患者机械通气时的营养支持中华医学会肠外肠内营养分会成立大会 2004年 北京 论文汇编54页 2020 2 27 宁医附院ICU 7 营养不良对呼吸系统的影响1 3 7 4 LubosSobotka 临床营养基础 第二版P1775 林江涛 缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗 中华结核和呼吸杂志1996 19 5261 2646 罗显荣 机械通气患者的营养不良 国外医学呼吸系统分册1989 9 3121 1227孙志慧 肠内营养支持对老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影响 营养学报 2002 24 3315 317 2020 2 27 宁医附院ICU 8 外科手术患者营养不良的后果 伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加住院时间延长医疗费用升高 2020 2 27 宁医附院ICU 9 营养不良和预后不良呈正相关 ICU病人前瞻性研究 n 129 营养状况 通过对白蛋白 身高 体重比的评价 Gineretal Nutrition 121996 并发症 未出院 四月以后 营养状况良好营养不良 营养状况良好可减少ICU并发症的发生 缩短住院时间 2020 2 27 宁医附院ICU 10 营养支持的基本概念 通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面 充足的机体所需的各种营养物质 达到预防或纠正热量 蛋白质缺乏所致营养不良的目的 从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性 促进病人康复 2020 2 27 宁医附院ICU 11 基本营养物质 糖 供给能量和构成组织细胞的基本成分 脂类 氧化供能和构成生物膜的主要成分 蛋白质 构成生命体的主要成分 维持组织生长 更新和修复 氧化供能 维生素 调节各种营养物质的代谢 促进生长发育 维持正常生理功能 矿物质 机体需要量甚微但具有生理意义 又称微量元素 2020 2 27 宁医附院ICU 12 营养支持的目的 临床营养支持 维持氮平衡保持瘦肉体 维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能 促进病人康复 2020 2 27 宁医附院ICU 13 基本概念 能量消耗 基础能量消耗 BEE 静息能量消耗 REE 代谢能量消耗 MEE 总能量消耗 TEE 能量代谢 能量释放 转移和利用的过程 2020 2 27 宁医附院ICU 14 能量的计算Harris Benedict多元回归公式BEE 男性 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女性 65 09 9 46W 1 85H 4 676A其中 W表示体重 kg H表示身高 cm A表示年龄 岁 热量需要为25 30kcal kg 蛋白质1 0 1 5g kg 热氮比125 150kcal kg比1g 2020 2 27 宁医附院ICU 15 间接测热仪 代谢车 通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度 计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳 从而推算出产生的热量即能量消耗 2020 2 27 宁医附院ICU 16 间接测热法 通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率 是现代临床的金标准 2020 2 27 宁医附院ICU 17 病人营养状况评价 评价内容 病史调查 疾病史 饮食摄入变化等体格检查 体重变化 肌力 三头肌皮摺厚度等实验室检查 肌酐身高指数 血清蛋白 氮平衡 免疫功能测定等目前疾病与营养的需求 综合评价病人的营养状况及营养支持的应用 2020 2 27 宁医附院ICU 18 三头肌皮皱厚度 TSF mm 反映脂肪存储量 上臂肌围 MAC cm 代表全身肌肉的状况 MAC cm 上臂周长 cm 0 314 TSF 2020 2 27 宁医附院ICU 19 肌酐 身高指数 CHI 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关 肌酐身高指数 24小时实际排泄肌酐量 mmol 标准24小时尿肌酐排泄量 mmol 由标准量表查得 2020 2 27 宁医附院ICU 20 血浆蛋白测定 白蛋白 ALB 半衰期长 约为18天 转铁蛋白 TRF 肝脏合成的 球蛋白 具有运输铁的作用 半衰期8天 视黄醇结合蛋白 RBP 甲状腺素结合前白蛋白 TBPA 半衰期短 TBPA为2 3天 RBP为12小时 2020 2 27 宁医附院ICU 21 氮平衡测定氮平衡 24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量 免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能 1 淋巴细胞总数 TLC 淋巴细胞总数 白细胞总数 淋巴细胞百分率2 补体水平测定 应激时C3正常或升高 2020 2 27 宁医附院ICU 22 营养不良的类型 蛋白质营养不良蛋白质 能量营养不良混合型营养不良 2020 2 27 宁医附院ICU 23 2020 2 27 宁医附院ICU 24 创伤或感染后的代谢反应 基本代谢反应可归纳为下列四个方面 1 能量代谢增高 2 蛋白质 氨基酸 分解代谢加速 3 糖代谢紊乱 4 体重下降 2020 2 27 宁医附院ICU 25 能量代谢的增高与创伤程度的关系 Wilonor的研究表明 在腹腔感染时 能量的需要量可增加50 见图 2020 2 27 宁医附院ICU 26 代谢率变化百分率 115 110 100 50 70 80 10 60 90 30 40 0 20 5 10 15 70 70 60 50 40 10 20 30 正常 烧伤面积 多发创伤 严重感染 长骨骨折 腹膜炎 中小手术后 中度禁食 创伤或感染后外科病人的能量需要变化 2020 2 27 宁医附院ICU 27 蛋白质分解代谢加速 创伤后肌肉组织分解 分解 合成 自噬现象 分解激素增加导致机体蛋白分解加剧 出现自身相噬现象 支链氨基酸减少 芳香族氨基酸增多 谷氨酰胺显著下降 负氮平衡 正常人 手术后 死亡 感染 创伤 存活 禁食四天 腹部感染 10 15 20 5 细胞内 Gln mmol L 创伤 感染后重病人细胞内谷氨酰胺 GLN 的变化 2020 2 27 宁医附院ICU 29 糖代谢紊乱 创伤 感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系 创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高 肝糖元异生作用加速 糖的生成增加2 3倍 不被胰岛素抑制 导致血糖升高 2020 2 27 宁医附院ICU 30 创伤 感染 内分泌改变 皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 代谢性疾病 胰岛素 内分泌 代谢性改变的关系 儿茶酚胺 胰岛素抵抗 2020 2 27 宁医附院ICU 31 脂肪代谢紊乱 创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加 体内分泌环境改变 脂肪动员加速 血浆游离脂肪酸和甘油增高 导致组织被脂肪浸润 体重下降 以中等度创伤的胃大部切除术为例 手术后7天时体重下降可达3kg左右 2020 2 27 宁医附院ICU 32 营养支持的时机 1 水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 2 休克复苏后 循环 呼吸功能趋于稳定 3 临床无大出血情况 4 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除 2020 2 27 宁医附院ICU 33 危重病人营养支持指南 2006年5月 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 推荐意见3 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 E级 2020 2 27 宁医附院ICU 34 能量 蛋白质摄取不足的病人 胃肠道功能 有 无 肠内营养 肠外营养 长期 胃造口空肠造口 短期 鼻胃管鼻肠管 胃肠功能 正常 整蛋白营养 要素膳 受损 正常饮食 不耐受不足 PN补充 正常饮食 整蛋白型营养 短期 长期或限水 周围静脉 中心静脉 胃肠功能恢复 有 无 临床营养支持路途的选择 2020 2 27 宁医附院ICU 35 危重病人营养支持的方法 肠外营养PN parenteralnutrition 肠内营养EN enteralnutrition 2020 2 27 宁医附院ICU 36 肠内营养Enteralnutrition EN 2020 2 27 宁医附院ICU 37 1790年 经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹1901年设计一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠橡皮管 置于胃后 一旦进入十二指肠即可喂养 1957开发宇航员的肠内营养 研制一种化学成分明确的肠内营养或称要素肠内营养 elementaldiet ED 因其成分不需消化即可吸收的单体物质 氨基酸 单糖 必需脂肪酸 矿物质及维生素 2020 2 27 宁医附院ICU 38 1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益 以水解蛋白为氮源基础的二肽 三肽 氨基酸所组成的肠内营养剂 也可经肠吸收 以完全蛋白为氮源的肠内营养剂 已成为近代肠内营养的主要氮源 2020 2 27 宁医附院ICU 39 肠内与肠外营养的演变 肠内营养肠外营养 氧化 70年代90年代现在 产生的14CO2 mol 克组织 Scheig R Philadelphia 1968 39 46 2020 2 27 宁医附院ICU 40 胃肠道的生理功能 消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化学屏障消化液 消化酶免疫屏障GALT IgA Kuffer细胞机械屏障完整上皮 蠕动 粘液生物屏障肠道原籍菌 2020 2 27 宁医附院ICU 41 肠粘膜屏障损害的原因 创伤 烧伤 感染 出血激素 细胞因子释放高代谢状态肠粘膜组织低灌注 缺氧 再灌注损伤粘膜通透性细菌易位分解代谢组织利用GLN血GLN浓度下降肠粘膜细胞GLN缺乏肠粘膜屏障功能长期禁食和TPN肠绒毛萎缩 肠粘膜变薄 粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降细菌易位广谱抗生素肠道菌群失调致病菌繁殖 2020 2 27 宁医附院ICU 42 肠内营养维护肠粘膜屏障 保护肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖 促进肠上皮修复 刺激肠蠕动 维护肠道原籍菌 2020 2 27 宁医附院ICU 43 肠内营养的优点符合消化生理 能自控营养素的吸收 且营养更全面增进门静脉系统的血流 减少肝胆并发症 促进内脏蛋白合成改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位对技术 设备要求较低 同时费用也较低并发症少而轻 易处理 2020 2 27 宁医附院ICU 44 肠内营养实施原则 Ifthegutworks useit 只要肠道有功能且能耐受 就利用它 2020 2 27 宁医附院ICU 45 肠内营养适应症 肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂如果患者能耐受只要有20 的营养经肠内供给就能发挥其作用 2020 2 27 宁医附院ICU 46 肠内营养禁忌症 完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻 2020 2 27 宁医附院ICU 47 肠内营养的途径 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管 经胃 空肠造口 经胃空肠造口 2020 2 27 宁医附院ICU 48 有 无内镜辅助 长期 内镜辅助 外科手术 胃管 十二指肠 空肠管 胃造口喂养 胃造口十二指肠 空肠喂养 空肠造口喂养 管饲途径选择 需要肠内营养 短期 鼻饲管 经皮导管 2020 2 27 宁医附院ICU 49 1经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 优点是简单 易行 对营养液的渗透压不敏感 感染并发症低 2经鼻空肠置管喂养优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠 使反流与误吸的发生率降低 营养液渗透压不宜过高 滴注速度要均匀 3经胃 空肠造口喂养适合较长时间需要肠内营养的病人 优点是 长时间放置 降低了反流及误吸的发生率 可行胃肠减压 可同时经口进食 2020 2 27 宁医附院ICU 50 危重患者选择胃内或肠内喂养流程图 病人是否可耐受胃内喂养 GF 胃残留 GR 150ml 是 否 通过鼻胃管喂养起始速度30ml hr每4 8小时提速直至目标速度每4小时检测胃残留和腹胀胃残留 150ml或出现腹胀 停止喂养4小时后再检测胃残留150ml 在4小时内放置小肠喂养管起始速度10 20ml h每12小时提速直至目标速度监测腹胀 返流情况如存在 降至起始速度或停用考虑使用肠外营养 ModifiedfromP R Roberts1995 2020 2 27 宁医附院ICU 51 肠内营养制剂的种类及特点 整蛋白 营养完全 可口 价廉胃肠道消化功能正常者免疫营养 添加谷氨酰胺 鱼油等 创伤病人 大手术后病人匀浆膳 营养全面 接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高 低糖高脂 脂肪提供50 以上热卡 适合糖尿病 通气功能受限的重症病人膳食纤维 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人高能配方 热卡密度高 适合限制液体摄入的病人 2020 2 27 宁医附院ICU 52 营养支持治疗指南 推荐意见 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 推荐意见 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 D级 推荐意见 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 E级 2020 2 27 宁医附院ICU 53 肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症3胃肠道并发症4代谢性并发症 2020 2 27 宁医附院ICU 54 肠外营养Parenteralnutrition PN 2020 2 27 宁医附院ICU 55 1952年高渗糖的胃肠外营养的途径问题 1959年150kcal 1g的理论 1961年静脉脂肪乳剂用于临床 1967 1968年美国费城医学院附属医院外科的StanleyDudrick与DouglasWilmore用动物实验研究及临床实验证明了肠外营养的有效性 引起全世界的重视 2020 2 27 宁医附院ICU 56 1970 1974年 人工胃肠 Artificialgut 的概念 1970年后由美国向欧洲 日本 大洋洲及中国等地区发展 1972年 全合一 AIO 安全应用于临床 1988年 ASPEN 将AIO定名为全营养混合液 TotalNutrientAdmixture TNA 2020 2 27 宁医附院ICU 57 PN的基本概念 非蛋白热卡 NPC 由碳水化合物和脂肪 也称双能源系统 供给机体后氧化所产生的热卡 即蛋白质以外物质产生的热卡 氮源 N 由L 型结晶氨基酸为主的营养型 治疗型复方氨基酸制剂 供给机体消耗的蛋白质 满足机体需要 热氮比 能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100 200kcal 1g 2020 2 27 宁医附院ICU 58 肠外营养的适应证肠外营养的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人 具体包括医院内肠外营养支持的适应症及家庭内肠外营养支持的适应症两部分 2020 2 27 宁医附院ICU 59 2020 2 27 宁医附院ICU 60 肠外营养途径的选择 周围静脉简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小经周围静脉中心静脉插管 PICC 浅静脉 管径细 长 阻力大 易堵塞 静脉炎发病率高中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少痛苦需要熟练的置管技术 严格的无菌条件气胸 导管败血症等并发症 2020 2 27 宁医附院ICU 61 常用营养物质 碳水化合物类 葡萄糖是脑神经系统 红细胞 白细胞 骨骼等唯一而必需的能量供应物质 氧化产热4kcal g 最少需要量100 150g d其他如果糖 山梨醇 乙醇等亦可作为能量的来源 2020 2 27 宁医附院ICU 62 脂肪乳剂 是必需脂肪酸的来源 甘油三脂在体内水解成游离脂肪酸 氧化后供能9 3kcal g由大豆油或红花油与卵磷脂 甘油等混合制成 10 20 30 的脂肪乳剂 每500ml将分别提供2 3MJ 500kcal 4 18MJ 1000kcal 和6 27MJ 1500kcal pH值在6 5左右 2020 2 27 宁医附院ICU 63 双能源系统 的益处 减少高血糖症的风险预防和逆转肝脏的脂肪浸润 保护肝功能维持正常的免疫功能预防和纠正必需脂肪酸的缺乏减少呼吸应激和代谢应激可经外周静脉输注减少低磷血症的风险 2020 2 27 宁医附院ICU 64 双能源系统 防止和逆转肝脏的脂肪浸润 2020 2 27 宁医附院ICU 65 双能源系统 防治必需脂肪酸缺乏症 2020 2 27 宁医附院ICU 66 氨基酸 肠外营养的核心 目的 提供氮源 合成蛋白质 输入要求 氮量足够 同时有足够的非蛋白热量供给 组成 结晶L 氨基酸 含有各种必需氨基酸 EAA 及非必需氨基酸 NEAA EAA与NEAA的比例为1 1 1 3 2020 2 27 宁医附院ICU 67 氨基酸在营养支持中的应用 蛋白质代谢 人体每日所需热能的10 15 来自蛋白质 1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量 正常成人每日蛋白质的生理需要量0 8 1 0g kg 相当于氮量0 15g kg 每含1g氮表示为6 25g蛋白质 疾病和恢复期需要量 1 0g 1 5g kg d 可能随代谢的变化提高到2g kg 2020 2 27 宁医附院ICU 68 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标获得满意的氮平衡 2020 2 27 宁医附院ICU 69 谷氨酰胺 高分解代谢状态 术后 创伤 感染 禁食 会伴有谷氨酰胺严重缺乏 和随之产生的组织和器官功能的减退但目前的氨基酸制剂中因谷氨酰胺单体水溶性差和化学结构不稳定而不含谷氨酰胺 这种缺乏不能被传统的营养支持扭转 2020 2 27 宁医附院ICU 70 营养支持治疗指导 推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 A级 推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多发性创伤 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 B级 2020 2 27 宁医附院ICU 71 电解质钾和磷是细胞内的主要离子 每4180kj 1000kcal 营养液中应加入钾50mmol 磷8 33 13 9mmol 钠是细胞外液主要的阳离子 每日需125 150mmol 9 11g d 氯离子的输入量与钠相当 镁在体内其半量在细胞外液中 另半量在骨中 每日需镁7 5 10mmol 钙是骨骼的构成物 每日应输入钙2 5mmol 2020 2 27 宁医附院ICU 72 低磷血症 红细胞 白细胞功能不良代谢性酸中毒骨软化心肌收缩无力呼吸肌收缩无力 2020 2 27 宁医附院ICU 73 维生素目前已有分别供成人和小儿应用的 含有多种维生素的静脉注射剂 在一般情况下可以满足机体的日需要 维生素C E A具有抗氧化特性 有助于氧自由基的清除 2020 2 27 宁医附院ICU 74 微量元素在体内的含量虽少 在一般情况下只需要若干 g即可维持体内的平衡 但应注意手术病人是否原已伴有微量元素的代谢紊乱 如肝硬变 肾病时 锌随尿排出致血锌值降低 老年糖尿病人的低铬血症 肠道炎症及吸收不良病人缺乏铜和铁 2020 2 27 宁医附院ICU 75 营养支持治疗指南 1 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 2 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 2020 2 27 宁医附院ICU 76 营养支持治疗指南 3 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 4 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 B级 2020 2 27 宁医附院ICU 77 2020 2 27 宁医附院ICU 79 配制TNA时应注意 1液中葡萄糖的浓度应 25 2钠 钾离子的