心电图在冠心病诊断中的应用ppt课件

心电图在冠心病诊断中的应用及冠心病防治 青岛市第三人民医院 如何通过心电图诊断冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死时冠脉闭塞部位的判定 下壁孤立右室前壁左主干闭塞 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 左室下后壁既可由右冠脉供血 也可由回旋支供血 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 右冠脉近端闭塞当左室下后壁缺血累及右室时 右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立 上述表现提示右冠脉近端的右室支闭塞 另外 还提示患者十分容易出现房室结阻滞 右冠脉远端闭塞右冠脉的右室支远端闭塞时 右室不被累及 V4R导联ST段在等电位线 T波直立 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 左室后壁受累急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁 下后壁 时 水平面ST向量指向后壁 回旋支闭塞时 胸前导联 前壁 出现ST段压低 V4R导联ST段压低 T波倒置 回旋支分支闭塞引起左室后壁梗死时 由于胸前导联ST段压低 可能会被误诊为非ST段抬高型心肌梗死 然而 后壁梗死患者 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 V7 V9导联ST段是抬高的 左室侧壁受累当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时 水平面ST向量指向侧壁 aVL V5及V6导联ST段抬高 右冠脉或回旋支闭塞时 均可引起侧壁缺血 回旋支闭塞最易引起左室侧壁缺血 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 V4R导联的诊断价值下后壁心肌梗死时 V4R导联对于判断冠脉闭塞的部位有重要的意义 然而 由于右室壁较薄 ST段改变在右室对应导联比左室对应导联持续时间短 当 导联ST段在等电位线 ST段抬高的幅度ST ST 时 如未记录V4R导联 较难判断右冠脉或回旋支闭塞 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 V4R导联的诊断价值Foil等指出 当未记录V4R导联时 V1 V3导联的ST段压低值之和与 aVF导联ST段抬高值之和的比值有助于判断梗死相关动脉 该比值 1 提示回旋支闭塞 该比值 1 提示右冠脉闭塞 急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死 单纯右室梗死较少见 约为2 4 80年代提出了心电图的诊断标准 右胸前导联 V3R V4R V5R V6R V7R任一导联ST段抬高 lmm 是右心室梗死的可靠指标 孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死 孤立性右室心肌梗死的ST段改变 注意右胸前导联ST段抬高 由于左胸前导联位于右室前方 左胸前导联可能出现ST断抬高 最初这种心电图表现可能与前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆 但后来发现 其与前壁心肌梗死时的心电图表现是不同的 孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 急性前壁心肌梗死时 胸前导联ST段抬高 值得注意的是 通过判断ST向量的方向确定罪犯冠脉闭塞的部位 第一间隔支和第一对角支近端闭塞闭塞部位越靠近前降支近端时 即第一间隔支和第一对角支近端闭塞时 主要缺血区在左室基底部 因而ST段抬高向量指向心脏基底部 指向aVR和aVL导联 ST段背离心尖部 背离 aVF导联 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 心电图表现为 aVR和aVL导联ST段抬高 aVF导联ST段压低 V1导联ST段抬高 2mm V2 V4导联ST段抬高 V5 V6导联ST段位于等电位线或下移 而且 由于第一间隔支给房室结以下房室传导系统供血 该部位冠脉闭塞时 可能出现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支传导延迟或阻滞 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 第一间隔支和第一对角支之间闭塞当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之间时 主要缺血区位置较高 位于左室前侧壁 ST向量指向aVL导联背离 导联 心电图表现为 和aVL导联ST段抬高 导联ST段压低 导联位于等电位线 V2 V6导联ST段抬高 V1导联ST段不抬高 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 第一对角支和第一间隔支之间闭塞偶尔 第一对角支或中间支在第一间隔支之前从前降支直接发出 当前降支闭塞部位位于第一对角支和第一间隔支之间时 ST向量指向aVR导联和 导联 背离aVL导联 心电图表现为 aVL导联ST段压低 下壁导联ST段抬高 导联最为显著 V1 V4导联ST段抬高 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 对角支远端闭塞当对角支远端前降支闭塞时 ST向量偏移指向 导联 心尖部 心电图出现下壁导联ST段抬高 ST段抬高幅度ST ST 心电图表现为 aVR导联ST段压低 下壁导联ST段抬高 导联最为显著 V3 V6导联ST段抬高 ST段抬高型急性前壁心肌梗死 左主干闭塞 急性左主干闭塞时 前降支和回旋支供血区均受累 ST向量偏移指向aVR导联 另外 除aVR导联导联ST段抬高 V1导联ST段也抬高 Yamaji等报道 ST段抬高幅度STaVR STV1 aVF导联ST段压低提示左室基底部心肌缺血 左侧胸前V2导联出现ST段压低提示左室后壁心肌缺血 左侧胸前导联 V4导联最常见 常出现显著ST段压低 ST段压低幅度STV6 STV1 由于房室结以下特殊传导系统供血中断 常出现右束支阻滞 左主干闭塞 总之 急性左主干闭塞时 ST段可能出现以下改变 aVR导联ST段抬高 ST向量偏移指向该导联 V1导联ST段抬高 ST段抬高幅度STV1 STaVR aVF导联ST段压低 左室基底部心肌缺血 V2左侧胸前导联ST段压低 左室后壁缺血 另外 常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞 左主干闭塞 左主干闭塞 ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 不同部位心肌梗死ST向量偏移是总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的 其特异性和阳性预测价值很高 但敏感性相对较低 另外 ST向量偏移在某些情况下无意义或意义有限 陈旧性心肌梗死 原有ST段异常改变 心室激动顺序改变 完全性左束支阻滞 心室起搏节律或心室预激 ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 冠脉多支病变 冠脉优势分布异常或先天发育异常 冠脉起源部位异常 冠心病药物治疗 药物治疗ABCCAB LDL C 动脉粥样硬化的启动因子 单核细胞 LDL C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C CRP平滑肌细胞 斑块破裂 启动动脉粥样硬化 粥样斑块形成 粥样斑块破裂 引发心脑事件 LDL C CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇1 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 2 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 降脂达标新主张 极高危患者需要更强降脂 降LDL C达 1850 ReinerZ etal EurHeartJ 2011 32 14 1769 818 极高危 确诊的心血管疾病 如通过侵入或非侵入性检查 诊断的CVD 陈旧性心梗 ACS 冠脉血运重建 PCI或CABG 其他动脉血运重建术 缺血性卒中和外周动脉疾病 2型糖尿病 1型糖尿病伴靶器官损害 中重度CKD或SCORE评分 10 如冠脉造影 核医学成像 负荷超声心动图 超声发现颈动脉斑块 高危 单个危险因素明显提高 如家族性血脂异常和严重高血压 SCORE评分 5 且 10 2011年ESC EAS血脂异常治疗指南 16周 80mg 80mg MIRACLACS n 3 086 ACS研究 二级预防研究 一级预防研究 4 8年 辛伐他汀20 40mg 80mg IDEAL冠心病 n 8 888 2年 4 9年 3年 3 9年 提前2年结束 3 3年 提前2年结束 普伐他汀40mg 立普妥10mg 常规治疗 80mg 安慰剂 80mg 80mg 平均24mg 10mg 10mg PROVEITACS n 4 162 TNT冠心病 n 10 001 GREACE冠心病 n 1 600 CARDS糖尿病 n 2 838 ASCOT高血压 n 10 305 阿托伐他汀剂量 对照组 研究时间 P 0 0001 22 P 0 001 11 P 0 07 16 P 0 048 事件 事件 事件 事件 事件 事件 卒中 SPARCL卒中 n 4 731 36 P 0 0005 37 P 0 001 51 16 P 0 005 事件 16 P 0 05 事件 80mg 安慰剂 4 9年 1 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 1158 2 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 3 AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 4 220 228 4 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 5 PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 2