呼吸系统x线诊断学（正常x线表现基本病变）课件

呼吸系统X线诊断学正常表现 南华临床学院医学影像学教研室文建荣Tel8358103Email wen jian rong 学习要点 本节应了解 熟悉和掌握的知识点 掌握呼吸系统的正常 线表现熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度 学习难点 肺门的正常X线表现纵隔分区 平片 X线检查CT检查MRI检查PET检查 检查方法 呼吸器官大多位于胸部 是全身自然对比最好的部位之一 因此胸部X线检查应用最多 X线检查方法 胸部透视 逐渐淘汰 胸部平片高千伏摄影支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影 胸部X线摄影 常用体位 后前位侧位特殊体位斜位前弓位 方法照片质量要求 包括全部胸廓两侧胸锁关节间隙对称两侧肩胛骨不与肺野重迭透过气管能看清1 4胸椎肺的对比度 密度 清晰度良好 能清晰显示肺纹理的细微结构照片号码 左右标志齐全 胸部后前位 PA Posteroanteriorchest 胸部后前位 侧位Lateralchest 方法要点 患侧靠胶片检查目的 用于全面观察病变形态与病变定位 侧位帮助病变定位 左右前斜位和切线位 常用于显示肋骨腋段的骨折 观察肺门一般取10 15度角 观察肺段肺叶病变多取30度角 从小角度到大角度逐渐转动 耐心分析在各种体位病变的基底和形状 阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变 呈锐角多为肺内病变 主要适用于肺尖 锁骨重叠区 右中叶病变等的观察 前弓位和后弓位 特殊检查 体层摄影高千伏摄影 体层摄影Tomography 显示空洞 支气管形态 肿块形态 肺门及纵隔淋巴结 造影检查 支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影 支气管造影bronchography 造影剂 40 碘化油碘水剂方法 术前做碘过敏试验气管插管至分叉上1 2cm处不同体位下注入造影剂以显示各级支气管适应症 拟诊支气管扩张或寻找咯血原因 肺不张查因等 现已较少用于这一目的禁忌症 一般情况差心肝肺功能不佳者急性肺部感染或进展期肺结核正在大咯血 7 10天 者碘过敏者 支气管造影正位 平片VS支气管造影 肺动脉造影 主动脉造影 密度分辨力10倍X线片平扫 不使用造影剂肺窗 纵隔窗 骨窗增强扫描 外周静脉注射碘剂100ml高分辨扫描 1 2mm 间质病变 支扩动态扫描 时间 密度曲线多层面扫描 缩短扫描时间CT技术仍高速发展 CT检查computedtomography 肺窗窗宽1000 2000窗位 600 800 纵隔窗窗宽300 400窗位30 50 CT检查 平片 平扫 增强扫描 CT检查 常规扫描与高分辨扫描 MSCT气管支气管SSD CPR重建 MRI检查 平扫增强多参数成像任意平面成像无辐射组织分辨高空间分辨率低 二 正常胸部X线表现 胸廓 thechestwall 软组织胸锁乳突肌 sterno mastoidmuscle 锁骨上皮肤皱褶 skinreflectionovertheclavicle 胸大肌 pectoralmusclemajor 女性乳房及乳头 femalebreastandnipple 骨胳肋骨 ribs 肩胛骨 scapula 锁骨 clavicle 胸骨胸椎 thoracicspine 一 正常X线表现 1 胸廓 正位 1 骨骼 肋骨 后起胸椎两侧 前有软骨与胸骨相连 25岁开始钙化 肋软骨钙化呈条带状或斑点状 常见变异 颈肋 叉状肋 肋骨联合 锁骨 内端下缘半圆形凹陷为菱形窝 因有菱状韧带附着 肩胛骨 上肺野外带与肺重叠 下角可出现二次骨化中心 勿误为骨折 胸骨 胸部前方 在正位胸片上大部与纵隔重叠 胸椎 胸部后方 1 4胸椎清楚可见 其余隐约可见 横突突出于纵隔旁 不可误认为肿大淋巴结 胸廓骨骼 线图 肋骨 rib 肋骨先天性变异肋软骨钙化肋骨和肋间隙是肺部病变定位的标志之一 肋骨先天变异 颈肋 cervicalrib 叉状肋 bifurcationofrib 肋骨联合 fusionofrib 颈肋 叉状肋 叉状肋 一 正常X线表现 2 胸廓 正位 2 软组织 胸锁乳突肌 与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利 均匀致密的阴影 锁骨上皮肤皱褶 与锁骨上缘平行的3 5mm宽的薄层软组织影 其内侧与胸锁乳突肌影相连 胸大肌 在肌肉发达男性 于两侧肺野中外带形成扇形致密影 下缘锐利 呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连 女性乳房和乳头 两下肺野半圆形及圆形致密影 两侧对称 乳头相当于第五前肋间处 软组织 线图 胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶 软组织 图 乳头影 一 正常X线表现 3 气管 支气管 正位 1 气管 起于环状软骨下缘 5 6胸椎水平分左右主支气管 分叉角度65 850 900 2 支气管及其分支 右主支气管与体轴成200 300 左主支气管成400 550 支气管 分级 主 叶 段 亚段 多次分支 肺泡两侧主支气管逐级分出叶 肺段 亚肺段 小支气管 细支气管 呼吸细支气管 肺泡管和肺泡囊 自气管至终末细支气管可分15级 自气管至肺泡管可分23级 支气管分支名称 气管 支气管 支气管 两侧支气管分支的差异 两侧肺段和支气管分支 两侧肺段和支气管分支 一 正常X线表现 4 肺1 肺野分区 正位 上 中 下三野 内 中 外带 肺尖区 锁骨下区2 肺叶 以叶间胸膜分隔肺叶 借显影的叶间胸膜分辨 是病变解剖定位标志副叶 为先天变异 由副裂深入肺内形成 常见的有下副叶奇叶 最常见 因奇静脉位置异常形成3 肺段 圆锥形 尖端指向肺门 每侧肺含10段4 肺纹理 由肺动脉 主要 肺静脉构成 支气管 淋巴管 少量间质组织也参与 肺野和肺叶的概念 肺野定义 影像学术语 不同于肺叶含有空气的肺在胸片上显示的透明区域 肺野也是病变定位的标志 两肺野透明度相同 吸气时透明度增高 肺叶定义 解剖单位肺叶由叶间胸膜分隔而成 右三左二 肺叶是 与肺野为不同的概念 肺野分区 线图 上 中 下三野 内 中 外带 肺尖区 锁骨下区 肺段 segment 肺叶由2 5个肺段组成肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开正常时X线不能显示肺段界限单独某肺段病变时可见肺段轮廓 呈园锥形 尖端朝肺门肺段名称与相应支气管一致 上叶肺段的X线解剖 线图 中叶肺段的X线解剖 线图 下叶肺段的X线解剖 线图 A 箭示奇裂 B 箭示奇静脉 奇叶 图 肺小叶 lobule 每一肺段由许多肺小叶构成小叶支气管及小叶动脉进入肺小叶小叶之间为小叶间隔肺小叶直径1 2cm X线不能显示 腺泡 每支小叶支气管分出3 5支末梢细支气管每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡为肺部病理改变的基本单位腺泡直径6mm 肺实质与肺间质 肺实质 具气体交换功能的肺泡 肺泡壁肺间质 支气管血管周围 肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架与间隙 一 正常X线表现 5 肺 正位 5 肺门 其概念与解剖上肺门的概念不同 在解剖学上 把出入肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门 而把出入肺门的肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管称为肺根 在X线诊断中 肺门的概念则是指肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管投影的总和 有人认为左肺门长为5 5 2cm 右肺门长为5 4 6 2cm 还有人认为左肺门长度不超过7cm 右肺门为4 9 9cm肺门占据的范围在2 4前肋间 少数在3 5前肋间 左肺门比右肺门略高 正位右肺门上部 上肺静脉下后静脉干右肺门下部 下肺动脉干 宽度 15mm肺门角 上下部夹角 呈钝角 右肺门角度男性 134 51 8 84 女性 132 99 8 67 右肺门角至胸部中线距离男性 4 68 0 56 cm 女性 4 32 0 50 cm 右肺门高度比率男性1 38 0 21 女性1 33 0 20 左肺门上部 左肺动脉弓左肺门下部 下肺动脉 侧位两肺门结构重叠右肺动脉干偏前呈逗号状左肺动脉弓居后上缘 1 气管2 右主支气管3 右肺动脉4 上肺静脉下后干5 右下肺动脉干6 肺门角7 中间段支气管8 右上肺静脉9 右下肺静脉10 左肺动脉弓11 舌叶动脉12 左下肺动脉13 左上肺静脉14 左下肺静脉 两侧肺门从前到后为肺静脉 肺动脉 支气管 右侧肺门从上到下依次为支气管 肺动脉 肺静脉 左侧肺门从上到下依次为肺动脉 支气管 肺静脉 正常胸片肺门 线图 正常正侧位胸片 图 四 纵隔范围 位于胸骨之后 胸椎之前 两肺之间组成 心脏 大血管 气管 支气管 淋巴组织 胸腺 神经 脂肪等分区 意义 在于判断纵隔肿瘤定位分区 常用九分法 六分法 一 正常X线表现 6 一 正常X线表现 7 五 纵隔 侧位 前纵隔 胸骨后 心脏和升主动脉及气管前中纵隔 心脏 主动脉弓 气管 肺门占据区域后纵隔 食管为中 后纵隔分界以胸骨角至第4胸椎体下缘连线 肺门下缘水平线及横膈为界分为上 中 下纵隔 纵隔分区 影响纵隔形态的生理因素 呼吸体位年龄 儿童 成年人 老年人 一 正常X线表现 8 五 横膈 正位 位置 右膈顶多位于第5肋前端或第6前肋间 第9或10后肋水平 比左膈高1 2cm呈圆顶状 与胸壁形成肋膈角 与心脏构成心膈角 后肋膈角 侧肋膈角较深 少量胸水首先聚集于此心膈角 脂肪垫 左 活动度 1 3cm 深呼吸时可达3cm 6cm膈运动两侧对称 膈肌麻痹时可引起矛盾运动膈局部发育较薄弱 可向上局限性隆起 称局限性膈膨升 多见于右侧膈低位时 可显示出膈在各肋骨前端的附着点 呈波浪状 称波浪膈 多见于肺气肿病人 横膈 线图 局限性膈膨升 图 呼吸系统X线诊断学基本病变 南华临床学院医学影像学教研室文建荣Tel8358103Email wen jian rong 学习要点 本节应了解 熟悉和掌握的知识点 掌握肺部和纵隔基本病变的 线表现及其与病理改变的关系2 了解肺部基本病变的概念和形成原因 学习难点 本节学习中的难点 1 肺不张的X线表现2 肺 纵隔良恶性肿块的影像学表现3 肺间质病变的X线表现 肺部基本病变影像表现 内容 1 支气管阻塞 阻塞性肺气肿 肺不张 2 肺实变3 空洞与空腔4 肿块与结节5 肺纤维化6 钙化 影像征象病理改变 同病异影 异病同影 认识基本病变影像表现是诊断和鉴别诊断的基础 一 异常X线表现 1 气管 支气管改变1 气柱形态异常高千伏CR DR局限性或广泛变细 受压及移位2 气管 支气管阻塞性 继发 改变 一 支气管阻塞性表现 病因 腔内阻塞 肿瘤 结核 血块 分泌物 水肿 痉挛收缩 先天性狭窄 腔外压迫 肿块 增大淋巴结 支气管阻塞的程度与后果 不完全性阻塞 阻塞性肺气肿 完全性阻塞 阻塞性肺不张 弥漫性阻塞性肺气肿 emphysema 定义 终末细支气管以远的肺泡过度充气 并肺泡壁破坏机制 终末细支气管炎症 狭窄 形成活瓣性呼气性梗阻及抗胰蛋白酶缺乏 一 异常X线表现 2 气管 支气管阻塞性 继发 改变 阻塞性肺气肿 obstructiveemphysema 慢性弥漫性阻塞性肺气肿 桶状胸 膈低平 肺野透明度增加 单 多发肺大泡 中外带纹理稀疏 消失 吸 呼气相变化小 垂位心 慢性弥漫性阻塞性肺气肿 局限性阻塞性肺气肿 线表现 一侧肺 一个肺叶 一个肺段 肺野局部透光度增加 肺纹理稀疏 变细 邻近结构可受压 移位 肺部局限性透明度增加 肺纹理稀疏 一般由一个较大支气管产生部分性阻塞所致 可见异物 早期肿瘤 小儿急性肺炎等 局限性阻塞性肺气肿 一 异常X线表现 3 气管 支气管改变 阻塞性肺不张 obstractiveatelectasis 支气管完全性阻塞的结果阻塞后18 24小时血液吸收肺泡萎陷肺泡腔渗液 一 异常X线表现 4 气管 支气管改变 阻塞性肺不张 obstractiveatelectasis 一侧肺不张 患肺密度均匀增高 肋间隙变窄 胸廓塌陷 纵隔移向患侧 膈升高 健侧代偿性肺气肿肺叶不张 肺叶体积缩小 密度增高 肺门血管和纵隔可向患侧移位 邻近肺叶代偿性肺气肿 肺不张的影像表现与阻塞的部位有关 阻塞部位不同影像表现也不同 阻塞性肺不张 共同影像表现 密度高 体积小 肺叶肺不张的X线形态 图 a 右上叶b 右中叶c 右下叶d 左上叶实线为肺不张时的位置虚线为正常时的位置 肺叶肺不张 右上叶不张右上叶密度增高水平裂上移气管右移中下叶代偿性气肿 肺叶向内下移位水平裂下移 斜裂上移右心缘三角形影 右心缘模糊尖端指向肺门三角形影上下叶代偿性气肿 右中叶肺不张 肺叶向前上移位上部密度较下部高肺尖透明征侧位边界清下叶代偿性气肿 左肺上叶肺不张 肺叶向后内方向移位心缘部尖端指向肺门三角形影肺门下移上叶中叶代偿性气肿 下叶肺不张 肺叶向后内方向移位 心缘部尖端指向肺门三角形影 肺门下移 左肺下叶肺不张 一 异常X线表现 5 气管 支气管改变 肺段不张 尖端指向肺门的三角形阴影 右中叶内侧段不张表现特殊 呈尖端向外三角形阴影 小叶肺不张 斑片状阴影 不易与肺炎区别 一 异常X线表现 6 肺部病变渗出性病变增殖性病变纤维性病变钙化性病变空洞性病变空腔性病变肿瘤性病变 肺部病变渗出增殖纤维化钙化肿块空洞与空腔 一 异常X线表现 7 肺部病变1 渗出性病变 机体对急性炎症的反应 肺泡腔内渗出液代替了腔内气体浆液性及血性 见于肺炎 结核 肺出血及肺水肿 病变范围不同 影像表现不同 X线表现特点 肺泡内渗出 斑片状密度增高影 边界模糊不清 可融合 2 腺泡阴影 1cm斑片状 结节状边缘模糊影 3 支气管气像 air bronchogram 实变 4 磨玻璃密度 ground glassopacity 5 变化较快 肺炎多于第1 2周吸收 结核性渗出吸收时间较长 大约4周有明显变化 右中叶大叶肺炎 支气管气象 右上肺实变 一 异常X线表现 8 肺部病变2 增殖性病变 proliferativelesion 慢性炎症形成肉芽组织 成纤维 血管内皮 组织细胞增生 见于慢性肺炎 肺结核 矽肺等X线表现特点 结节状 肿块状或叶段性阴影 密度较高 边界较清 变化慢 以月 年计有时缓慢增大 增殖 肺慢性炎性病变 见于 矽肺 结核 炎性肉芽肿 炎性假瘤 增生性炎变 肺粟粒型肺结核 增生的炎性肉芽肿 一 异常X线表现 9 肺部病变3 纤维性病变 fibroticlesion 病变愈合形成瘢痕 纤维代替细胞 局限性 索条 结节 肿块 肺段或叶性阴影 常见于慢性炎症 肺结核 矽肺 弥漫性 网状 网状结节状 蜂窝状影 肺纹理增粗 常见于胶原病 尘肺 特发性肺间质纤维化 慢性支气管炎肺纹理与纤维性病变 纤维性病变 图 肺部纤维化与钙化性病变 肺结核 胸部正位 A 示左上 中肺纤维性病灶呈索条状阴影 密度高 边缘清楚 另一病例 B 右中肺叶钙化性病灶呈斑点状阴影 边缘清晰锐利 左肺门影增大 淋巴结肿大 左侧中量胸腔积液 肺部病变 钙化 四 钙化 calcification 变质性病变 一般发生在退行性变或坏死组织内 钙化可为病变愈合的一种表现 如结核 淋巴结结核 肺肿瘤 错构瘤钙化较常见 呈爆米花样 有定性价值 肺癌的钙化少见 一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋 见于瘢痕癌 肿瘤坏死后出现营养不良性钙化 肿瘤分泌钙质等 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症 原发性甲旁亢 维D中毒以及骨肉瘤肺转移等 一 异常X线表现 9 肺部病变4 钙化 calcification X线表现特点 高密度 边缘锐利 不同疾病的钙化可具有相对特征性 肺部病变 钙化 结核 单或多发斑点状 环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征 错构瘤 爆米花样钙化 肺癌钙化 缺乏特异性 单发点状或限局性多发颗粒状 斑点状钙化 弥漫性分布 肺泡微石症 含铁血黄素沉着症 尘肺等 注意结合病史 双肺多发钙化灶 结核球 卫星灶 包膜下钙化 一 异常X线表现 10 肺部病变5 肿块 mass 良性肿瘤 膨胀生长 球形 生长慢 边缘光滑肺癌 浸润生长 分叶状 生长快 边缘有毛刺 常发生中心坏死 肉瘤和转移瘤 多呈球形 多发其他 结核球 炎性假瘤均可形成肿块 炎性假瘤 炎性假瘤 肿块 图 一 异常X线表现 11 肺部病变6 空洞 cavity 虫蚀样空洞 多发虫蚀状透光区 见于干酪性肺炎 薄壁空洞 壁厚 3mm 多见于肺结核 脓肿 转移瘤 厚壁空洞 壁厚 3mm 多见于脓肿 结核 周围型肺癌7 空腔 aircontainingspace 壁薄均匀 见于肺大泡 肺囊肿 肺气囊 空洞的三种形态 空洞 图 左上叶下舌段肺癌 空洞 肺脓肿 多有气液平面 肺癌性空洞 偏心性 内壁凹凸不平 空腔 图 一 异常X线表现 12 肺门病变1 肺门增大2 肺门缩小3 肺门密度增高4 肺门移位 肺门的改变 一 肺门增大或缩小肺门增大 肺门血管增粗 淋巴结增大 肺癌等一侧大 肺门淋巴结增大常见 如结核 肺癌转移或中央型肺癌 一侧肺动脉或肺静脉扩大也可 两侧大 多见于结节病 淋巴瘤 尘肺和肺动脉高压 肺门缩小 血管发育畸形