心律失常 房颤的治疗课件

心房颤动治疗 大连市中心医院汪浩 心房颤动 简称房颤 是最常见的心律失常 在美国 约有230万房颤患者 每年因房颤住院的患者约400000例 我国房颤的流行病学资料尚不完备 估计全国房颤患者在1000万以上 从流行病学的角度来看 房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人 因此人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高 都为房颤的流行奠定了基础 在未来50年 房颤将成为最流行的心血管疾病之一 房颤最严重的并发症之一是体循环血栓栓塞 特别是脑卒中 房颤与脑卒中的关系在风湿性心脏病患者中早在70年以前就观察到了 而非瓣膜性房颤同样也是脑卒中的危险因素 这一点在近20年才逐渐被接受 1978年 Framingham以及研究报告经年龄 性别和血压状态调整后 非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5 6倍 随后在不同国家完成的许多临床研究证明 非瓣膜性房颤动是脑卒中的危险因素 心房颤动 房颤 的病因有多种 所有能够对心房肌产生影响 导致包括心房扩张 心房肌增生 缺血 纤维化 炎性浸润和渗出等改变的以及病都属于房颤的病因 此外 很多与年龄相关的改变 如淀粉样物质沉积和纤维化也可能与老年患者的房颤发生率增加有关 交感和副交感神经活性也会对心房的电生理特性产生影响 从而促发房颤 全身感染 肺部疾病 肺栓塞 甲状腺功能亢进 其他一些代谢异常都可能促发房颤 15 的房颤患者没有器质性心脏病 也没有其他常见促发房颤的原因 这类房颤称为孤立性房颤 心房颤动 房颤 特点是心房丧失规则有序的电活动 代之以快速无序的颤动波 心房因失去了有效的收缩与舒张 泵血功能恶化或丧失 并导致心室极不规则的反应 房颤的发病机制包括多种 如快速的局灶异位活动 单环路折返机制 多环路折返机制 也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等 不同人群房颤的发病机制并不相同 不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 根据房颤的发作特点 房颤可分为三类 阵发性房颤 paroxysmalAF 持续性房颤 persistentAF 及永久性房颤 permanentAF 1 阵发性房颤指持续时间7天的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 3 永久性房颤指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 四 房颤的治疗 一 治疗原则1 目标房颤的治疗目标包括 寻找和纠正诱因与病因 室率控制 预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律 节律控制 室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律 通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内 节律控制的目的为恢复或维持窦性心律 有时根据患者的病情采取的策略不一定成功 需要采取另一种方法 但无论是室率控制还是节律控制 必须高度关注患者的血栓栓塞风险 应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略 2 节律控制和室率控制的选择有症状的房颤患者的治疗方式应个体化选择 在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素 房颤的类型和持续时间 症状的严重程度 伴随的心血管疾病 年龄 其他疾病 短期和长期的治疗目标和 药物和非药物治疗的选择 在选择室率控制作为长期治疗策略时 需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响 房颤持续一段时间后 由于电重构和机械重构 恢复窦性心律比较困难 有可能成为永久性房颤 认识到这一点的意义是不要忽略维持窦性心律的时间窗问题 尤其是年轻的房颤患者 根据AFFIRM theAtrialFibrillationFollow uplnvestigationofRhythmManagement 房颤进行心律控制的随访研究 等研究的结论 合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状 无需考虑恢复窦性心律 房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化 1 目标 对于持续了数周的有症状的房颤患者 首先采取的治疗是抗凝和室率控制 之后的目标是恢复窦性心律 考虑转复心律时 若房颤的持续时间不详或超过48小时 应进行抗凝治疗 若室率控制不能有效缓解症状 建议恢复窦性心律 若房颤导致血流动力学恶化 应及时恢复和维持窦性心律 老年人可选用室率控制改善症状 2 对血栓栓塞并发症和死亡率的影响 与接受室率控制的患者相比 目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低 对大多数存在血栓栓塞危险因素的患者而言 无论采取何种策略 也无论在就诊时是否为房颤 都推荐采用长期的抗凝治疗 从理论上讲 节律控制优于室率控制 但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别 有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳 目前认为 基础心脏病病变轻 年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益 3 下列房颤患者推荐采用室率控制 1 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 2 对于房颤已持续几年的患者 即使转复为窦性心律后 也很难维持窦性心律 3 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者 4 对于老龄 大于65岁 或心脏器质性疾病 包括冠心病 二尖瓣狭窄 左房内径大于55mm 病因未纠正的患者 室率控制与节律控制一样有效 药物和非药物治疗房颤的选择药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的 药物是节律控制的首选治疗方法 射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受 且症状严重的阵发性房颤患者 对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤 如果抗心律失常药物治疗失败 亦可考虑采用导管消融治疗 近期小规模的随机临床试验表明 在维持窦性心律方面 导管射频消融的效果显著优于药物治疗 但能否降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实 综合考虑目前国内的条件 现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为 年龄 75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房前后径 50mm 反复发作 症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者 鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在的严重并发症 如肺静脉狭窄 脑卒中 心房 食管瘘等 的风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗 故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师指导下施行该项治疗 准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者 在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择 二 室率控制1 目标静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快 导致心室充盈受限和心肌缺血 因此有必要评价患者在次极量运动或24小时的心率变化情况 尤其是活动时症状明显的患者 房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是60 80次 分 中等程度的运动量心率维持在90 115次 分 2 药物推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率 缓解症状和改善血流动力学 包括 受体阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类和某些抗心律失常药物 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性 永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率 洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制 但应注意剂量 避免心动过缓 无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者 可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮 其他药物无效或有禁忌证时 静脉应用胺碘酮有利于室率的控制 各种药物的具体用法见表2 失代偿性心力衰竭患者慎用 受体阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制 合并有预激综合征的房颤患者 禁用洋地黄 非二氢吡啶类钙拮抗剂和 受体阻滞剂 因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快 致心室率明显加快 产生严重的血流动力学障碍 甚或诱发室性心动过速和 或心室颤动 哮喘 肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂 钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米对初发房颤心室率的控制非常有效 这些药物都可以静脉弹丸注射 直到心室率变慢为止 二氢吡啶类钙拮抗剂没有控制心室率的作用 对于70kg体重的患者 应用地尔硫革时可遵循 15法则 即2分钟内注射15mg 必要时在15分钟后重复一次 继而以15mg h维持 滴定输液速度 使心室率达到满意的控制 维拉帕米的用法是2分钟内注射5 10mg 必要时在30分钟后重复一次 虽然两种钙拮抗剂都可能导致低血压 但应用维拉帕米时应特别注意 因为其作用时间长 低血压状态不容易逆转 3 非药物治疗对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者 房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状 但右室起搏可能导致左室兴奋 收缩的舒张顺序的异常 长期可影响心脏结构和功能 左室起搏能克服右室起搏的不利的血流动力学影响 三 抗凝治疗1 脑卒中的危险评估因为10 20 的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中 脑卒中是房颤患者最大的威胁 因此应采用脑卒中的危险来选择抗凝策略 见表3 脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史 包括脑卒中 短暂性脑缺血发作病史 其他部位的栓塞病史 风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后 中度危险因素包括年龄在75岁以上 高血压 心力衰竭 左室收缩功能受损 EF 35 或FS 25 或糖尿病患者 低危因素包括年龄在65 74岁 女性 冠心病和甲状腺毒症 2 选择抗凝方法除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证 所有的房颤患者 包括阵发性 持续性或永久性房颤 均应进行抗凝治疗 有任何一种高危因素和 2种中度危险因素的房颤患者 选择华法林抗凝 国际标准化比率INR 2 0 3 0 1个中度危险因素或 1种未证实的危险因素患者可以选择阿司匹林 80 325mg 或华法林 INR 2 0 3 0 对于没有脑卒中危险因素的房颤患者 推荐采用80 325mg阿司匹林预防脑卒中 建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2 5之上 对年龄小于60岁 没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样 房颤患者 不推荐应用华法林预防脑卒中 3 特殊情况下的抗凝治疗 1 转复窦性心律 房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者 复律前至少3周和复律后4周抗凝 1NR 2 0 3 0 房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者 如心绞痛 心肌梗死 休克或肺水肿 应该立即复律 不应因抗凝而延迟 若房颤持续时间超过48小时 但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者 复律同时给予肝素 首先静脉注射负荷量 801U kg 之后持续静注维持量 181U kg h 调整剂量使活化部分凝血活酶时间 APTT 延长至正常对照的1 5 2倍 复律后继续口服华法林进行抗凝治疗 1NR 2 0 3 0 至少4周 皮下注射低分子肝素的证据有限 2 心房扑动进行转复 应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗 3 接受手术或其他有创诊疗 没有置换金属瓣膜的房颤患者 可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗 而不用肝素替代 脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时 建议应用普通肝素或低分子肝素替代 在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上 4 房颤伴急性心肌梗死 持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素 调整剂量使APTT延长至正常对照的1 5 2倍 除非存在禁忌证 5 房颤伴甲状腺毒症 建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 1NR 2 0 3 0 同房颤伴其他卒中危险因素的患者 即使甲状腺功能恢复正常 仍应继续以前的抗凝方案 6 肥厚型心肌病伴房颤 建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 1NR 2 0 3 0 同房颤伴高危险因素的患者 7 75岁以上出血风险高的患者 建议口服华法林抗凝维持INR 1 6 2 5预防血栓栓塞 8 介入诊疗 进行经皮冠状动脉介入术 PCI 的患者 术前需停用华法林 预防外周动脉穿刺部位的出血 术后尽早开始应用华法林 并将剂量调整到目标范围 对于PCI或血运重建术后的房颤患者 维持治疗应联合氯吡格雷 75mg 和华法林 1NR 2 0 3 0 根据情况可以临时加用阿司匹林 但合用氯吡格雷 华法林和阿司匹林会导致出血风险增加 氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同 裸金属支架至少1个月 雷帕霉素支架至少3个月 紫杉醇支架至少6个月 根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间 此后 如无冠脉事件 可以单独应用抗凝治疗 9 在应用华法林维持INR在2 0 3 0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者 可选择增加华法林的剂量 维持INR在3 0 3 5之间 10 妊娠 除孤立性房颤或低危房颤患者外 在妊娠的全程应接受抗凝治疗 药物的选择根据妊娠的时期 妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝 可持续应用静脉普通肝素使APTT延长1 5 2倍 或每隔12小时皮下注射1万一2万单位肝素 使注射后6小时的APTT延长1 5倍 也可应用低分子肝素抗凝 但目前证据尚不充分 高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林 4 华法林的应用和监测方法 1 华法林的起始剂量为2 5 3mg d 起效时间为2 4d 5 7d达治疗高峰 2 在开始治疗时应隔天监测INR 直到INR连续2次在目标范围内 然后每周监测2次 共1 2周 稳定后 每月复查1次 3 华法林的剂量根据INR调整 如果INR低于1 5 则增加华法林的剂量 如高于3 0 则减少华法林的剂量 4 华法林治疗的安全性 有效性取决于是否将INR维持在目标范围内 INR高于3 0时出血风险增加 低于2 0时栓塞危险性增加 5 华法林剂量每次增减的幅度一般在1 5mg d以内 剂量调整后需重新监测INR 由于华法林的药代动力学受多种食物 药物 酒精等的影响 因此 华法林的治疗需长期监测和随访 控制INR在治疗范围内 6 高INR的治疗策略1 有三种方法可降低INR 停用华法林 使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 2 INR 5 0时 临床上无明显出血 不需快速使INR下降 可将华法林减量或停服1 2次 并从小剂量开始应用 直至稳定于目标范围 3 INR在5 0 9 0之间 临床上无明显出血和高危出血倾向 可停用华法林l一2次 INR达到目标范围后从小剂量开始应用 直至稳定于目标范围 若患者的出血风险高 在停用华法林的同时口服维生素K1 1 乙5mg 4 急诊手术和拔牙时需要快速降低INR 可口服2 5mg维生素K1 INR将在24小时内降低 5 INR 9 0但临床上没有明显出血 可口服2 5mg维生素K1 必要时重复使用 6 严重出血或华法林 20 0时 可根据情况应用维生素K110mg 新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注 每12小时可重复静脉应用维生素Kl 7 威胁生命的严重出血或严重的华法林过量 可用凝血酶原浓缩物替代治疗 同时缓慢静注维生素K110mg 必要时重复使用 7 抗凝治疗出血的高危因素 抗凝治疗时出血的危险程度主要和抗凝强度有关 此外 还与潜在的临床疾病 包括胃肠道出血史 肾功能不全 脑卒中 贫血 高龄和同时服用其他药物 如阿司匹林 非甾体抗炎药 损害血小板功能药物 侵蚀胃粘膜的药物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物 有关 老年人应用华法林容易发生出血 因此应从小剂量开始 四 房颤的转复对于持续性房颤患者可选择性地进行复律 伴有潜在病因的患者 如甲状腺功能亢进 感染 电解质紊乱等 在病因未纠正前 一般不予复律 房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加 在复律前需要预防性应用抗凝治疗 房颤电复律治疗的适应证目前尚无证据表明 房颤复律治疗可以降低远期心力衰竭和血栓栓塞并发症的发生 尽管如此 对以下病人可行电复律治疗 1 有症状的房颤病人 一般情况相对稳定 2 新发房颤病人无论其有无自觉症状均应给其一次复律机会 但如临床情况允许应先尝试药物复律 如无效再考虑电转复 3 估计复律后房颤复发的可能性低的持续性房颤患者 对于持续性房颤患者可选择性地进行复律 伴有潜在病因的患者 如甲状腺功能亢进 感染 电解质紊乱等 在病因未纠正前 一般不予复律 房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加 在复律前需要预防性应用抗凝治疗 复律方法的选择药物或电击都可实现复律 应根据病情和房颤持续时间选择复律方法 对于房颤伴较快心室率 症状重 血流动力学不稳定的患者 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者 应尽早或紧急电复律 对病情稳定的房颤患者 推荐先选择药物复律 无效时再选择电复律 电复律的效果优于药物复律 但需要暂时的镇静或麻醉 没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异 预激综合征伴房颤发作有时会造成血流动力学障碍 特别是在药物选择不当时 应注意鉴别诊断 避免应用有害的药物 如腺苷 受体阻滞剂 钙拮抗剂和地高辛 这些药物阻断房室结的传导 心房激动更多通过旁道下传 心室率反而会加快 对于心功能正常者 可以选用普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 氟卡胺 胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物 使旁路传导减慢后心室率就会降低 对射血分数 0 40者 最好同步电复律 药物只有胺碘酮是可以选择的 复律的能量选择 电复律必须与R波同步 起始能量100J 如复律失败 可用更高的能量 1 单向波形 目前尚无证据证明房颤病人采用标准能量电复律治疗会造成心肌损伤 鉴于使用100J功率复律通常不能成功 目前ACC AHA ESC指南推荐首次复律能量至少200J 如房颤持续 继续给予360J 必要时可重复 如房颤持续时间小于48小时 或不伴有器质性心脏病 或病人未接受抗心律失常药物治疗 电复律时给予低于200J的能量可可以考虑 对于肥胖或房颤时间大于6个月的病人 首次除颤能量有必要增加到300J 2 双向波形 目前采用双向波形转复房颤的经验不多 首次电复律可选用150J 如不成功增至200J 对于持续时间不足48小时的房颤 给予100J的能量复律通常能获得成功 房颤药物复律原则药物复律主要用于新近发生 特别是48小时以内的阵发性房颤 许多对照研究发现I类和 类抗心律失常药可以有效复律 与安慰剂相比以上两类药物可以在短时间内有效转复房颤 地高辛 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂对转复房颤是无效的 常用的I类抗心律失常药包括普鲁卡因酰胺 氟卡尼 普罗帕酮 常用的 类抗心律失常药包括衣布利特 多非利特和胺碘酮 索他洛尔对房颤复律作用有限 但是由于其 受体阻滞作用能有效控制心室率 为评价药物复律的能力 复律成功率 复律时间和给药途径均须考虑 阵发性房颤较持续性房颤复律容易 阵发性房颤经常在1小时内转复 也有人认为房颤的复律发生在几小时到1 2天内 有无器质性心脏病对于转复房颤的药物选择是必须考虑的 对于冠心病 高血压伴左室增厚 充血性心衰等器质性心脏病 因为I类药物可以增加室性心律失常而慎用 IC类药物因为负性肌力作用不能用于左室功能不全的病人 但胺碘酮由于没有负性肌力作用可以用于以上患者 另一个需要考虑的问题是房颤的持续时间 IC类抗心律失常药对新发房颤效果较好 房颤持续时间小于1天 静推氟卡尼或普罗帕酮1小时后转复成功率为90 而对持续了几天的房颤作用有限 类抗心律失常药对新近发生的房颤转律效果低于IC类药物 但是对于持续了几周的房颤效果优于IC类药物 药物复律的局限性是所有的抗心律失常药均有致心律失常作用 IC类抗心律失常药物可以引起宽QRS室速 而 类抗心律失常药可引起尖端扭转性室速 IC类抗心律失常药物还可引起房扑 而房扑伴l 1房室传导可引起晕厥 该现象在应用I类抗心律失常药时发生率为5 因此建议在应用I类抗心律失常药物之前应用 受体阻滞剂减慢房室传导 对于具有潜在窦房结功能障碍的患者 抗心律失常药可在房颤复律的即刻引起窦性心律过缓 对于具有严重房颤相关症状的患者因为药物复律需要持续较长时间 因此推荐电复律 药物复律房颤发作后7天内进行药物复律似乎最为有效 有很大比例的新近发生的房颤患者在24 48小时内自行转复 超过7天的房颤很少自行转复 药物转复的效果也较差 有些药物的起效时间较长 开始治疗可能在几天后才能转复 普罗帕酮 胺碘酮 多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤 在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮 600mg 也可用于转复 但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据 而且患者没有窦房结和房室结功能异常 束支传导阻滞 Q丁间期延长 Brugada综合征和器质性心脏病 在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮 洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害 不建议应用 临床常用药物转复的药物见表4 补救性复律药物复律失败的阵发性房颤病人可考虑给予补救性电复律治疗 以免房颤持续时间超过48小时的抗凝界限 如果房颤持续时间超过48小时 经食管超声检查除外心房内自发显影和血栓后 在肝素抗凝前提下仍可行电复律治疗 复律后维持窦性心律维持心房颤动 房颤 患者窦性心律的抗心律失常药物有几种 当选用抗心律失常药物维持窦性心律时 应考虑以下几个问题 是否应该应用抗心律失常药物 首选哪种药物 应避免选用哪种药物 怎样判断是否有效 怎样减少不良反应 应用抗心律失常药物的意义无论是阵发性还是持续性房颤 大多数房颤在复律成功后都会复发 因而 通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发 维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等 在选择抗心律失常药物前 应寻找加重房颤的可逆性因素 复律后维持窦性心律无论是阵发性还是持续性房颤 大多数房颤在复律成功后都会复发 因而 通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发 维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等 在选择抗心律失常药物前 应寻找加重房颤的可逆性因素 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮 莫雷西嗪 胺碘酮 索他洛尔和多菲利特等药物 在选择抗心律失常药物时 首先要评估药物的有效性 安全性及耐受性 现有维持窦性心律的抗心律失常药物 虽可改善患者的症状 但有效性差 副作用较多 且不降低总死亡率 选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用 普罗帕酮 索他洛尔 多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低 Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时 致心律失常作用的发生率较高 其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关 工类药物应当避免在心肌缺血 心力衰竭和显著心室肥厚等情况下使用 不推荐窦房结和房室结功能异常的患者应用抗心律失常药物 尽管应用抗心律失常药物 但仍出现的较为少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效 应用普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1 1下传的可能性 发生心房扑动时导致室率非常快 此时可与日受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用 若经过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者 可选择射频消融治疗 见图2 对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者 如快慢综合征 基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏 房颤心律控制和室率控制对比的几项临床试验表明 应用抗心律失常药物维持窦性心律并不能改善患者的存活率 直到近几年我们才认识到 应用药物维持窦性心律并不能改善房颤患者的生存率 也不能减少血栓栓塞事件等并发症 选择应用抗心律失常药物的意义仅在于减轻部分患者与房颤相关的症状 特别是在充分控制心室率后仍存在的乏力和心慌等症状 除快速心室率外 心室节律不规则 心房收缩丧失和房室收缩不同步同样可以引起房颤患者严重的不适症状 一般来说 由不规则心跳造成的心悸 由心房不收缩和房室收缩不同步引起头昏 呼吸困难 以及房颤引起的疲倦等症状并不能通过控制快速心室率缓解 这些患者常需要应用抗心律失常药物恢复并维持窦性心律 美国心脏病学会 美国心脏病协会 欧洲心脏病学会制定的房颤治疗指南中推荐 只有在心室率控制和抗凝治疗不能使患者恢复满意的生活质量时 才考虑应用抗心律失常药物 以下几种情况下 不应给予任何抗心律失常药物 房颤第一次发作后 发作不频繁 血流动力学稳定 持续时间短 仅数小时 围手术期发生的房颤 既往无房颤发作史 急性心肌梗死或其他急性疾病时发生的房颤 既往无房颤发作史 因过量饮酒等诱发的 假日心脏综合征 如房颤发作不频繁 1次 月 发作时症状不严重但持续时间较长 需要干预者 不主张每天眼用抗心律失常药物以维持窦性心律 而建议发作后采用药物复律的方法 如无器质性心脏病的患者可选择普罗帕酮450 600mg顿服 Pill in the pocker 近期发表的临床研究表明 普罗帕酮或氟卡胺顿服可以使94 的房颤转复为窦性心律 有些具有特殊基础心脏病的患者在房颤发作时症状严重 如肥厚梗阻性心肌病患者在房颤发作时即可晕厥 房颤发作伴快速心室率可诱发二尖瓣狭窄患者出现肺水肿 这些患者在第一次发作房颤后就应选用抗心律失常药物 预防房颤再次发作 对于有些有抗凝治疗禁忌证的患者 还是主张尽量维持窦性心律 尽管没有直接的证据表明这样做会显著减少血栓栓塞并发症 对于房颤发作时没有症状的患者 虽然不建议应用抗心律失常药物恢复或维持窦性心律 但是还是有必要控制心室率 以预防快速心律失常性心肌病 必要时需要抗凝治疗 从理论上讲 所有延长心房不应期的药物都能够有效预防房颤 但是 不同患者的房颤发生的机制不同 在选择抗心律失常药物时 不但要考虑药物的电生理特点和对自主神经活性的影响 还要考虑到具体某个患者房颤发作的可能机制 以及选择的抗心律失常药物潜在的不良反应 特殊情况下房颤的处理 抗心律失常药物的个体化选择 一 术后发生的房颤接受心脏手术的患者应服用p受体阻滞剂预防术后发生房颤 术后发生房颤的患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率 术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率 因此 对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮 预测术后发生房颤的因素包括 男性 高龄 应用地高辛 外周动脉疾病 慢性肺脏疾病 瓣膜性心脏病 左房扩大 以前心脏手术史 停用 受体阻滞剂 术前房性心律失常 心包炎和术后交感神经活性增高 二 急性心肌梗死建议静脉应用胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率 改善心功能 对没有明显心功能不全 气管痉挛或房室阻滞的患者 也可选择 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 发生严重的心功能不全时选择静脉洋地黄类药物 若血流动力学不稳定或药物控制室率不满意时 应选择直流电复律 不推荐应用Ic类抗心律失常药物 三 预激综合征 W