腰腿痛颈肩痛教案课件

第六十九章腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状 发病率高 几乎与每个人都有直接或有间接联系 第一节腰腿痛 解剖生理概要 脊柱腰段生理性前凸 而骶段则后凸 当直立行走时 各种负荷应力均集中在腰骶段 尤其是两个相反弯曲的交界处 故该处容易发生急慢性损伤及退行性变化 脊柱连接 脊柱依靠椎间盘 关节突关节 前纵 后纵韧带 黄韧带 棘上 棘间韧带等将各脊椎连接而成 骶棘肌 腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性 以上任何一种结构的病损 均会使脊柱的稳定性及平衡受到破坏而产生症状 椎间盘是由上下软骨板 髓核及四周的纤维环构成 软骨板是厚约1mm的透明软骨 连接于椎体与椎间盘之间 有较多微孔 为椎间盘内水分 营养物质和代谢产物的交换通道 髓核为胶冻状胶原物质 包含软骨细胞和胶原纤维网结构 髓核含水量约80 并有丰富的蛋白多糖 故具弹性和膨胀性 纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成 横断面上呈环型层状排列 前方及两侧较厚 后外侧薄 共约12层 各层纤维环由粗大胶原纤维以45 附着于椎体边缘 且相互呈90 交织 故承受纵向压力的能力较强 但易于受反复的扭转应力而撕裂 仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配 而软骨板及髓核无血管 神经结构 故椎间盘损伤后不能自行修复 椎间盘 姿势不当及负重对腰椎间盘负荷有很大影响 这说明前屈位位或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势 故相关职业劳动者 汽车驾驶员 铸造工等 易于发生腰腿痛 脊髓在L1椎管水平形成马尾神经 而腰神经则呈一定角度向下 后 外经神经根管出椎间孔 因此 腰段椎管狭窄或小关节退变 增生使神经根管及椎间孔狭窄 均可刺激或压迫马尾神经 腰神经根而出现相应的症状和体征 病因及分类 腰腿痛的病因繁多 创伤 炎症 肿瘤 先天性疾患等四大基本病因可囊括在内 疼痛性质 局部疼痛 是由于病变本身或继发性肌痉挛所致 其部位较局限 多有固定的明显压痛点 大部分表浅 局部封闭治疗短期效果好 牵涉痛或感应痛 也称反射痛 是指腰骶椎或腹膜 盆腔脏器病变时 刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 使同一节段的神经原兴奋 在相应的皮肤支配区出现感觉异常 其疼痛部位较模糊 少有神经损害的客观体征 但可伴有肌痉挛 放射痛 是神经根受到损害的特征性表现 疼痛沿受损神经向末稍放射 有较典型的感觉 运动 反射损害的定位体征 病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现 压痛点 病人在俯卧位 放松肌肉后易找到准压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位 深部结构病变 小关节 椎体 椎间盘等 仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛 不如软组织病变时明确 腰椎间盘突出症 椎间盘突出症是因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征 是腰腿痛最常见的病因之一 其中以L4 5 L5 S1间隙发病率最高 约占90 96 而多个椎间隙同时发病者仅占5 22 病因 椎间盘退行性变是基本因素 损伤 妊娠 遗传因素 分型及病理 膨出型突出型脱出型 临床表现 腰椎间盘突出症常见于20 50岁患者 男女之比约4 6 1 20岁以内占6 左右 老年人发病率最低 患者多有弯腰劳动或久坐工作史 首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作时 症状 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压 腰痛 是大多数患者最先出现的症状 发生率约91 由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激 经窦椎神经而产生的下腰部疼痛 有时可影响臀部 坐骨神经痛 最常见 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加重 早期痛觉过敏 病情较重者出现感觉迟钝或麻木 少数病人可双侧坐骨神经痛 原因 破裂的椎间盘产生化学物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症 突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经根 使其静脉回流受阻 进一步增加水肿 从而使疼痛的敏感性增高 受压的神经根缺血 马尾神经受压 突向正后方的髓核组织或压迫马尾神经 出现大小便障碍 鞍区感觉异常 这类突出的髓核往往较大 体征 腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验阳性神经系统表现 腰椎侧突 这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形 具有辅助诊断价值 腰部活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限 其中以前屈受限最明显 压痛及骶棘肌痉挛 89 患者在病变间隙的棘突间有压痛 其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛 有约1 3患者有腰部骶棘肌痉挛 使腰部固定于强迫位 直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧 伸膝 被动抬高患肢 正常人神经根有4mm滑动度 下肢抬高到60 70度始感腘窝不适 本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失 抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛 称为直腿抬高试验阳性 其阳性率约90 在直腿抬高试验阳性时 缓慢降低患肢高度 待放射痛消失 这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经 如又出现放射痛称为加强试验阳性 有时因突出髓核较大 抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发坐骨神经产生放射痛 神经系统表现 感觉异常 80 患者有感觉异常 L5神经根受累者 小腿前外侧和足内侧的痛 触觉减退 S1神经根受压时 外踝附近及足外侧痛 触觉减退 需特别注意的是 有较大髓核突出者 可压迫邻近节段神经根 而出现双节段神经根损害症状 肌力下降 约70 75 患者肌力下降 L5神经根受累时 踝及趾背伸力下降 S1神经根受累者 趾及足跖屈力减弱 反射异常 约71 患者出现反射异常 踝反射减弱或消失表示S1神经根受压 如马尾神经受压 则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失 突出髓核与神经根关系 特殊检查 X线平片 CT及MRI X线造影 B型超声检查 其他 电生理检查 肌电图 神经传导速度及诱发电位 实验室检查 诊断 典型腰椎间盘突出病人 根据病史 症状 体征及 线片 CT MRI相应神经节段有椎间盘退变表现者即可作出诊断 在这时要强调 影像学检查必要与临床症状 体征相符才能做出诊断 如仅有CT MRI表现而无临床症状 则只能诊断腰椎间盘突出 而不能诊断腰椎间盘突出症 鉴别诊断 由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛 后期又有腰腿痛 这与多数可引起腰痛 腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆 故其鉴别诊断既重要 又复杂 以下择要给予介绍 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上 棘间韧带炎 这是一类最常见的腰痛原因 腰肌劳损表现为无明显诱因的慢性疼痛为主要症状 腰痛为酸胀痛 休息可缓解 但卧床过久又感不适 疼痛区有固定压痛点 位置常在肌肉起止点或神经肌肉结合点 在压痛点进行叩击 疼痛反而减轻 这是与深部疾病区别之一 多有脊柱后凸 长期坐位 弯腰工作史 棘上及棘间韧带炎表现为腰痛长期不愈 弯腰时明显 但在过伸时病变的棘间韧带受挤压也可引起疼痛 检查时相应棘突或棘间有压痛 但无红肿 压痛点较表浅 第3腰椎横突综合征 第3腰椎横突通常较长 又居于腰椎中部 故成为腰部活动的力学杠杆支点 容易受到损伤 本症疼痛主要在腰部 少数可沿骶棘肌向下放射 检查可见骶棘肌痉挛 第3腰椎横突尖压痛 无坐骨神经损害表现 局部封闭治疗近期效果较好 椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症 该二者疾病均可能出现下腰痛 脊椎滑脱程度较重可发生神经根症状 常诱发椎间盘退变 突出 腰骶部斜位X线片可证实椎弓根骨折 侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度 腰椎结核或肿瘤 腰椎骨 关节结核或肿瘤均是腰痛的重要原因 这两种疾病后果严重 诊断主要靠X线片 CT MRI 必要时可做核素骨扫描 以协助诊断 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出 马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似 神经肿瘤发病较缓慢 呈进行性损害 通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发症状的病史 X线片不一定有椎间盘退行性表现 而椎弓根距离及椎间孔的孔径多增大 脊髓造影 MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据 椎管狭窄症 椎管狭窄症是指多种原因所致椎管 神经根管 椎间孔的狭窄 并使相应部位的脊髓 马尾神经或脊神经根受压的病变 腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛 马尾神经或腰神经根受压 以及神经源性间歇性踊行为主要特点 临床上大约1 3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行 两者主要鉴别需X线片 造影 CT MRI 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 梨状肌综合症 坐骨神经从梨状肌下缘 84 2 或穿过梨状肌 15 8 下行 如梨状肌因外伤 先天异常或炎症而增生 肥大 粘连 可在肌收缩过程中压迫坐骨神经而出现症状 病人以臀部和下肢痛为主要表现 活动加重 休息即明显缓解 体检时可见臀肌萎缩 臀部深压痛及直腿抬高试验阳性 但神经定位体征多不太明确 髋关节外展 外旋抗阻力时可诱发症状 盆腔疾病 早期盆腔后壁的炎症 肿瘤等 当其本身症状尚未充分表现出时 即可因刺激腰 骶神经根而出现骶部疼痛 或伴单侧或双侧下肢痛 这时鉴别较为困难 故对不典型之腰腿痛病人应想到盆腔疾病的可能 常规进行直肠 阴道检查及骨盆平片 B超 治疗 非手术治疗 主要适应于 年轻 初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者 X线检查无腰椎管狭窄者 包括 绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿硬膜外封闭髓核化学溶解手术治疗包括 微创手术常规手术 绝对卧床休息 当症状初次发作时 立即卧床休息 绝对一词主要是为了强调大小便均不应下床或坐起 这样才能收到良好的效果 卧床3周后带腰围起床活动 加强腰背肌功能锻炼 3个月内不作弯腰持物动作 平时还需注意坐姿 这些方法简单有效 但难以坚持 持续牵引 牵引 采用骨盆牵引可使椎间隙略不增宽 减少椎间盘内压 扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激 牵引重量7 15Kg 共2周 孕妇 高血压和心脏病患者禁用 间断牵引效果较差 理疗和推拿 按摩 可使痉挛的肌肉松弛 进一步减轻椎间盘压力 但应在卧床休息的基础上进行 暴力推拿按摩弊多于利 皮质激素硬膜外封闭 皮质激素可减轻神经根周围的炎症 粘连 常用醋酸泼尼松龙1 7ml 2 利多卡因4ml行硬膜外封闭 每7 10天1次 3次为一疗程 间隔2 4周可再用一疗程 髓核化学溶解法 本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间 利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环 而基本不损害神经根的特点 使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的 这种酶是一种生物制剂 有产生过敏反应可能 可局部刺激出血 粘连两次影响神经根功能 故现在临床应用较少 微创治疗 经皮髓核切吸术 经皮激光消融术 经皮射频消融术 经皮离子刀消融术 椎间盘镜手术 开放手术 后路传统手术前路经腹椎间盘切除术人工椎间盘或人工髓核置换术椎体融合术 后路传统手术 目前后路小切口椎间盘切除是在传统手术基础上有所改良 是目前大部分脊柱科医生采用的方法 疗效最确切 并发症最少 经腹椎间盘切除术 此方法创伤较大 现基本淘汰 该入路偶用于人工椎间盘置换术 人工椎间盘或人工髓核 手术费用高有脱出可能远期效果暂不知道 脊柱融合 手术费用高加速相邻节段的退变 第二节颈肩痛 解剖生理概要 脊柱颈段有7个颈椎 6个椎间盘 寰椎枢椎较特殊 颈椎横突的横突有孔 称横突孔 椎动脉通过C6 C1横突孔进入颅底 颈椎之间的连接有以下特点 椎体间有五侧关节相连 即椎间盘 两侧钩椎关节和两侧关节突关节 颈部后纵韧带退变而钙化却较胸腰段多见 是导致椎管狭窄 脊髓受压的重要原因 项韧带有对抗颈椎前屈作用 项韧带钙化也是颈痛原因之一 也提示相应节段颈椎不稳定 颈椎是脊柱中活动范围最大的节段 任何一节段因病活动受限后 相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加 从而产生关节 椎间盘 韧带的变性 与颈椎有关的神经结构较复杂 病变后临床表现也多样化 颈膨大的左右径约为前后径的1倍 故使椎管变得相对狭窄 容易受到外来因素压迫 C1 神经形成颈从 以C2后支发出的枕大神经与临床关系较大 当受刺激时 可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常 C5 T1脊神经前支组成臂丛 颈部交感神经受到刺激可表现出多器官 多系统症状和体症 病因及分类 颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似 应注意的是 椎动脉 交感神经受到刺激后出现的头 眼 耳 心 胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似 此外 老年性退行性变是颈肩痛的重要原因 而老年人又常患有头 眼 耳 心 肺等疾患 故这些因素既可相互影响 又可共同存在 这样就给颈肩痛的诊断和治疗带来较多困难 颈椎病 颈椎病从词义上看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征 目前国际较统一的看法是指颈椎间盘退行性变 及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓 神经 血管损害而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变损伤颈椎先天性椎管狭窄 临床表现 由于颈椎病临床表现多样化 故其分型方法也不尽相同 分 神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病椎动脉型颈椎病复合型颈椎病食道型颈椎病颈型颈椎病 神经根型颈椎病 发病率最高 是由于颈椎间盘侧后方突出 钩椎关节或关节突关节增生 肥大 刺激或压迫神经根所致 临床上开始多为颈肩痛 短期内加重 并向上肢放射 放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节 皮肤可麻木 过敏等感觉异常 同时可有上肢肌力下降 手指动作不灵活 当头部或上肢姿势不当 或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛 检查可见患侧颈部肌痉挛 头喜偏向患侧 且肩部上耸 病程长者上肢肌可有萎缩 在横突 斜方肌等处有压痛 患肢上举可有不同程度受限 上肢牵拉试验和压头试验阳性 X线片显示颈椎生理前凸消失 椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生 钩椎关节 关节突关节增及椎间孔狭窄等退行性变征象 CT和MRI可见椎间盘突出 椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况 脊髓型颈椎病 约占颈椎病的10 15 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核 椎体后缘骨赘 增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等 由于下颈段椎管相对较小 活动度大 故退变发生较早 较重 脊髓受压早期 由于压迫物多来自脊髓前方 故临床上以侧束 锥体束损害表现突出 此时颈痛不明显 而以四肢乏力 行走及持物不稳为最行出现的症状 随病情加重发生自下而上的上运动神经原瘫痪 有时压迫物可来自侧方或后方 而出现不同类型的脊髓损害 X线片表现和神经根型相似 CT MRI可显示脊髓受压情况 交感神经型颈椎病 因颈椎退变刺激交感神经症状主要有 交感神经兴奋症状 如头痛或偏头痛 头晕 特别是在头转动时加重 有时伴恶心 呕吐 视物模糊 视力下降 瞳孔扩大或缩小 眼后部胀痛 心跳加速 心律不齐 心前区痛和血压升高 头颈及上肢出汗异常及耳鸣 听力下降 发音障碍等 交感神经抑制症状 主要表现为头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降及胃肠胀气等 X线 CT MRI等检查结果与神经型颈椎病相似 椎动脉型颈椎病 颈椎横突孔增生狭窄 上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉 颈椎退变后稳定性降低 颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉 或颈交感神经兴奋 反射性引起椎动脉痉挛等均是本型病因 病人有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病 临床表现为 眩晕 头部活动时可诱发或加重 头痛 是椎 基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起 视觉障碍 为突发性弱视或失明 复视 短期内自动恢复 是大脑后动脉及脑干内3 4 6脑神经核缺血所致 猝倒 是椎动脉受到刺激突然痉挛引起 多在头部突然旋转或屈伸时发生 倒地后再站起即可继续正常活动 其他 还可有不同程度运动及感觉障碍 以及精神症状 诊断 中年以上患者 根据病史 体检 特别是神经系统检查 以及X线摄片 一般能作出诊断 必要时可辅以CT MRI等特殊检查 鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎 该病表现为肩部某处疼痛 与动作 姿势有明显关系 伴肩关节活动受限 严重时不能梳头 洗面 扣腰带 查体肩关节周围明显压痛点 肩关节外展受限 病程长者可见冈上肌腱 肩峰下滑囊钙化 肘管综合症 该病是因肘外翻 骨折 尺神经沟表浅等原因导致尺神经慢性损伤 表现为手尺侧半感觉异常 手部小鱼际肌 骨间肌萎缩 环 小指呈爪形手 夹纸试验阳性 inel征阳性 胸廓出口综合症 包括前斜角肌综合征 肩锁综合征及肋锁综合征等 是由于先天性畸形 外伤瘢痕 骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经 血管症状 在使斜角肌收缩 增大胸腔压力 挺胸深吸气 及改变患侧上肢位置 过度外展肩部或向下牵引上肢 时 可诱发或加重症状 X线片可发现颈肋 锁骨与第1肋骨间隙狭窄等 锁骨下血管造影有且于诊断 肌萎缩型侧索硬化症 肌萎缩型侧索硬化症 是一种原因不明的运动神经原疾病 表现为进行性肌萎缩 从手向近端发展 最后可侵及舌肌和咽部 与颈椎病不同点为 对称发病 感觉正常 感觉神经传导速度亦正常 无神经根性疼痛 颈神经根肿瘤 临床表现为进行性根性疼痛 有典型节段性损害体征 可借助MRI进行诊断 脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折 脱位 结核 肿瘤所致脊髓压迫症 需根据病史 症状 体征 特别是X线片 CT MRI检查可做出鉴别 后纵韧带骨化症 多与劳损 韧带退行变有关 骨化的后纵韧带可为节段性或连续性 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30 时 即可出现脊髓压迫症状 在X线片的侧位及CT片上可明确显示此种病变 诊断较为容易 椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断 此二型颈椎病在临床表现方面有较多相似之处 且可同时存在 故放在一起讨论 本型的主要特点之一是可能发生眩晕 与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生 在活动头颈部牵拉刺激椎动脉 使其痉挛 导致一过性脑缺血有关 故应注意与各种眩晕鉴别 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性 耳源性 眼源性 外伤性及神经官能症等 颈椎病所致眩晕属脑源性 常见耳源性眩晕有 梅尼埃病 眩晕发作多与情绪变化有关 前庭功能减退 发作时有水平性眼震颤 神经系统无异常 链霉素致内耳前庭损害 常在用药后2 4周出现眩晕 伴平衡失调 口唇及肢端麻木 无眼震 眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起 当遮蔽病眼时眩晕可消失 头部外伤所致眩晕