脊髓损伤的康复（康复班）课件

脊髓损伤的康复训练 本课程主要内容 脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍和治疗脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者运动疗法 脊髓 脊神经1 脊髓构造脑延续在椎管内最下部为圆锥部 止于L2两处膨大31对神经根 脊髓 脊神经2 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 尾髓1节 共计31节脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致 椎体与脊髓关系 Thenerverootspassoutofthespinalcanalthroughtheintervertebralforamen wheretheyfeedthebodyeitheranteriorly motor orposteriorly sensory Theanteriordivisionssupplythefrontofthespineincludingthelimbs Theposteriordivisionsaredistributedtothemusclesbehindthespine 脊神经支配区域 Adermatomepatternshowswhichspinalnervesareresponsibleforsensoryandmotorcontrolofspecificareasofthebody 脊髓损伤定义 SpinalCordInjury SCI 由外伤或疾病造成的脊髓损伤而引起的截瘫或四肢瘫 残存的能力强弱取决于损伤平面 造成脊髓损伤原因 造成脊髓损伤的原因 脊髓损伤临床表现1 脊髓损伤平面四肢瘫 Quadriplegia 指四肢和躯干 包括呼吸肌 的完全和不完全的截瘫 由颈髓损伤 CervicalInjury 造成截瘫 Paraplegia 指下肢和躯干的完全和不完全的截瘫 由胸 ThoracicInjury 腰 LumbarInjury 骶髓 SacralInjury 的损伤造成 Paralysisofthelowerhalfofthebodyiscalledparaplegia Paralysisoftrunk botharmsandlegsiscalledquadriplegia 脊髓损伤临床表现2 瘫痪程度1 感觉神经障碍浅感觉 痛觉 温度觉 触觉深感觉 位置觉 震动觉 压觉 识别觉2 运动障碍四肢主动运动 肌力 消失 减退 出现肌萎缩 脊髓损伤临床表现3 3 反射深反射 腱反射 消失 低下 亢进浅反射 减弱 低下等病理反射 出现Hoffmann征 Babinski反射 膝阵挛 踝阵挛等 按脊髓损伤的程度1 完全性脊髓损伤定义即脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态临床症状横断性完全损伤 瘫痪区域腱反射消失 自主神经障碍 尿意及自主排便尿完全消失 肠管运动瘫痪 早期压疮 颈髓损伤生命危险信号 脊髓损伤的分类 不完全脊髓损伤定义 损伤平面以下包括最低位的骶段 S4 S5 保留部分感觉或运动功能 感觉功能 包括肛门黏膜及肛门周围感觉运动功能 包括做肛门指检时 肛门外括约肌可收缩 脊髓损伤的分类 按脊髓损伤的程度2 不完全脊髓损伤种类中央束综合征 Centralcordsyndrome 半切综合征 Brown sequardsyndrome 前束综合征 Anteriorcordsyndrome 后束综合征 Posteriorcordsyndrome 脊髓损伤的分类 按脊髓损伤的程度3 A 完全性脊髓损伤 B 前束综合征 C 中央束综合征 D 半切综合征 E 后束综合征 脊髓损伤分类 按脊髓损伤病理分类 脊髓损伤的分类 脊髓损伤的分类 按损伤的平面颈段脊髓损伤 上颈椎段损伤 脊椎1 4 脊髓C1 4节段中下颈椎段损伤 脊椎5 7 脊髓C5 8节段胸段 胸腰段脊髓损伤胸段损伤 胸椎1 10 脊髓T1 L1节段 胸腰段损伤 胸腰段T11 L2 L2 S1节段 腰骶段损伤合并马尾神经损伤圆锥综合征 会阴 鞍区感觉障碍 排便障碍马尾损伤综合征 L2以下损伤 下肢感觉 运动障碍 排便障碍 FRANKEL功能分类 类型运动 感觉A完全性无任何运动或感觉功能B不完全性仅保留感觉功能 损伤水平以下的任何感觉均保留 但无运动功能C不完全性保留运动 但无功能 保留运动 但没有任何有用的功能 感觉可保留或不保留D不完全性保留运动功能 保留随意的 有用的运动功能 E完全恢复运动和感觉功能完全康复 但仍有异常反射 按损伤的性质 可分为完全性和不完全性 美国脊髓损伤学会 ASIA 分类 脊髓损伤类型运动感觉功能状况A完全性损害在骶段 S4 S5 无任何感觉及运动功能丧失B不完全性损害在神经平面以下包括骶段 S4 S5 存在感觉功能 但无运动功能C不完全性损害在神经平面以下存在运动功能 并且大部分关键肌的肌力小于3级D不完全性损害在神经平面以下存在运动功能 并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常 本课程主要内容 脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍和治疗脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者运动疗法 脊髓损伤后功能障碍和治疗 运动障碍 骨骼肌痉挛和麻痹 关节活动障碍 挛缩感觉障碍 感觉丧失 减退 过敏自主神经过反射 高血压 头痛 面部潮红呼吸系统障碍 肺炎和呼吸障碍血压调节障碍 体位性低血压体温调节障碍 变温血症压疮 血栓异位骨化 骨质疏松二便障碍 大小便失禁 泌尿系统感染等心理障碍性功能障碍 男性勃起障碍和射精障碍日常生活活动能力障碍 日常活动显著下降 生活质量下降 本课程主要内容 脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍和治疗脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者运动疗法 评价内容 临床基本检查 损伤程度评定 神经损伤平面确定 预后评定 康复疗效的评定 日常生活活动能力评定 评价内容 临床基本检查体格检查 身高 体重 脉搏肛门指检 判断脊髓休克 骶段感觉和运动功能是否存在肌力评定 判断神经损伤平面和功能恢复情况感觉功能的评定关节活动度测定神经反射 腱反射 皮肤反射判断脊髓功能状态运动功能的评定呼吸测定 最大呼气 吸气胸廓扩张 肺活量平衡功能测定 长坐位 轮椅上坐位 运动功能评定 26 运动指数评分 运动指数评分表 痉挛的评分 改良Ashworth评价量表 运动指数评分表 ASIA运动功能评分 感觉功能评定 感觉指数评分表 感觉指数评分表 续 ASIA感觉功能评分 损伤程度的评定 损伤完全性 按照感觉和运动功能障碍进行损伤程度评定以最低骶节 S4 5 有无残留功能为准完全性 S4 5既无感觉也无运动功能不完全性 S4 5有感觉或运动功能完全与不完全损伤的分级脊髓损伤程度分级 ASIA标准 损伤 运动瘫痪 程度确定 腱反射有无及减弱有无主动运动观察肛门括约肌有无随意运动 有则为不全瘫刺激肛门周围皮肤若出现肛门括约肌不随意收缩的肛门反射 则提示骶髓与中枢已断 属完全性瘫根据肌肉的主动运动由其神经支配诊断脊髓损伤平面 损伤 感觉麻痹 程度确定 观察感觉障碍的平面观察感觉障碍的程度感觉消失 迟钝 感觉分离肛门周围皮肤感觉有无尿意 便意将手指插入肛门 神经损伤平面的确定感觉平面的确定运动平面的确定 神经平面 感觉和运动平面 神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段 神经损伤平面的确定 神经损伤平面是指运动 感觉功能仍然完好的最尾端的脊髓节段水平 例如C6损伤 意味着C6及以上 C5 C2 仍然完好 C7以下即有功能障碍 肌力检查 0完全瘫痪1可触及或可见肌肉收缩2在无重力下全关节范围的主动活动3对抗重力下全关节范围的主动活动4对抗重力和部分阻力下全关节范围的主动活动5对抗重力和完全阻力下全关节范围的主动活动5 在无抑制因素存在的情况下 对抗充分阻力下全关节范围的主动活动NT无法检查 患者不能够可靠地进行用力或者因制动 疼痛 挛缩导致无法进行肌力检查 完全与不完全损伤的确定 不完全损伤的预后要比完全性的好得多 加上抢救知识和技术的普及 不完全损伤的比例目前已达54 而且还有增高的趋势 因此 一旦确定为不完全性损伤 应采取各种康复措施以达到尽可能佳的康复效果 完全与不完全损伤的确定 完全性损伤的定义为 最底骶段 S4 S5 的感觉和运动功能完全丧失 而不完全性损伤的定义为 神经损伤平面以下包括最底骶段 S4 S5 保留有部分运动或感觉功能 骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩 分类步骤 在对脊髓损伤患者进行分类时推荐使用以下顺序 1 确定左右两侧的感觉水平2 确定左右两侧的运动水平注 在没有肌节可供检查的区域 假定运动水平与感觉水平相同3 确定单个神经水平注 这是指两侧运动和感觉功能的最低正常水平 也是根据步骤1和2确定的感觉和运动水平最高的部分 4 确定损伤的完全性 骶部运动和感觉存留情况 注 如果自主肛门收缩 无 S4 5感觉评分 0 且任何肛门感觉 无 则损伤为完全性 否则损伤为不完全性 ASIA残损指数 AIS A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5 无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌的肌力在3级以下 运动残留至少3个节段或肛周保留主动收缩 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下有运动功能保留 且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 注意 注 当一个患者被评为C或D级时 他 她必须是不完全性损伤 即在骶段S4 S5有感觉或运动功能存留 此外 该患者必须具备如下两者之一 肛门括约肌有自主收缩 运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留 确定AISA残损分级 AIS 损伤是否为完全性 如果否 运动损伤是否为不完全性 如果是 如果是 则AIS A 记录为ZPP ZPP记录每侧最低皮节或肌节的部分残留 非0评分 如果否 则AIS B 有肛门自主收缩或者在检查侧运动水平下运动功能多于3个平面 则为是 确定AISA残损分级 AIS 是否 单个 神经平面以下至少一半以上关键肌肌力在3级或3级以上 如果否 如果是 则AIS C则AIS D如果所有节段感觉和运动平面均正常 则AIS E注 病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常 在随访过程中使用AISE 如果初始检查没有发现神经功能缺损 则患者神经功能是完整 则ASIA残损分级不适用 评定 运动功能的评定运动指数评分法10条肌肉每条最高5分共5 10 2 100分感觉功能的评定感觉功能评分法28个点分别检查痛觉和轻触觉共28 4 2 224分ADL评定改良Barthel指数QIF日本ADL量表关节活动度 ROM 评定肌张力评定Ashworth评定法二便功能评定 康复目标及治疗方案的制定C4 只有头能动 呼吸差ADL完全依赖用口棍或气控开关控制环境控制系统 ECU 用颏控或气控开关控制电动轮椅 训练 呼吸站立 感觉关键点 神经损伤平面评定1 预后评定 损伤程度与预后完全性 1 在损伤平面以下恢复肌力不完全性 皮肤感觉保留区的肌力50 可能性恢复肌力损伤平面与预后 脊髓损伤平面与功能预后的关系 脊髓损伤平面运动功能最终能完成的目标 截瘫步行恢复预测1根据主要参与肌的MMT测试 检查 骨盆上提肌 腰方肌 优 可步行 Quadratuslumborumoriginatesonthetransverseprocessesofthelumbarvertebraeandthelastribandinsertsontheiliaccrestofthepelvis 根据腹壁反射方法 截瘫步行恢复预测2 日常生活活动能力的评定 截瘫改良巴氏指数评定表 ModifiedBarthelIndex MBI 四肢瘫功能指数表 QuadriplegicIndexofFunction QIF 功能独立性评定 FunctionalIndependenceMeasurement FIM 61 脊髓损伤康复疗效评定 ADL 注 显效 升级 有效 加分 无效 分数无变化 本课程主要内容 脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍和治疗脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者运动疗法 康复目标 回归社会家庭 不同损伤水平患者康复目标及治疗方法的制定 C4完全性脊髓损伤功能头部可自由活动 四肢躯干均不能活动 能力日常生活完全不能自理 完全依赖训练嘴咬住口棒操作仪器或其他活动呼吸功能训练站立训练关节活动度训练 C5完全性脊髓损伤功能肩关节功能活动肘关节主动屈曲 无伸肘和腕 手所有功能能力不能独立翻身 坐起训练增强肱二头肌肌力学习使用矮靠背轮椅 并可自己驱动学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压呼吸训练站立训练关节活动度训练 C6完全性脊髓损伤功能缺乏伸肘 屈腕能力手功能丧失 其余上肢功能正常躯干下肢完全瘫痪 肋间肌瘫痪能力驱动W C 独立臀部减压 利用床栏翻身利用床脚绳梯从床上坐起训练驱动轮椅训练单侧交替臀部减压站立 呼吸 关节活动训练增强肱二头肌和桡侧伸腕肌肌力 C7完全性脊髓损伤功能上肢功能基本正常手抓握 释放和灵巧度有障碍 不能捏下肢瘫痪 呼吸功能差能力W C上完全独立平地上独立操作W C自己翻身 坐起 床上移动自己进食 穿 脱衣服独立转移训练上肢残存肌力增强训练W C上减压训练利用划板转移训练翻身 坐起训练等 C8 T2完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常不能控制躯干 双下肢完全瘫痪呼吸功能差能力独立完成床上活动 转移 驱动W C借助长下肢支具在平衡棒内站立训练加强双上肢肌力坐位撑起训练W C技巧训练 T3 T12完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常肋间肌正常躯干部分瘫痪 双下肢完全瘫痪能力利用长下肢支具扶拐 平行棒治疗性步行训练站立和治疗性步行训练其他训练 L1 2完全性脊髓损伤功能上肢完全正常 躯干稳定呼吸功能完全正常 身体耐力好下肢大部分肌肉瘫痪能力利用短下肢支具和肘拐 手杖功能性步行能上下楼梯训练四点步态训练W C上独立站起上下楼梯安全跌倒 爬起其他训练 L3及L3以下完全性脊髓损伤功能上肢 躯干完全正常双下肢部分瘫痪能力利用手杖 高帮鞋实用性步行训练下肢残存肌力训练双拐四点步态手杖练习行走其他步行训练 四肢瘫患者翻身训练 不用辅助具借助辅助具 四肢瘫患者坐起训练 利用床尾之绳梯坐起利用头上方悬吊带坐起 床上移动训练 利用辅助具 转移训练 不借用辅助具 转移训练 利用滑板转移 基本W C技巧 后轮保持平衡 治疗师指导下练习利用安全装置练习 从静止位上马路镶边石 向后退下马路镶边石 轮椅地侧方转移 轮椅地前方转移 轮椅地后方转移 坐轮椅安全跌倒和坐起 安全向后跌倒 W C上跌倒后坐起 步行训练 四点步态 其他步行训练 摆至步训练摆至步训练 摆过步训练 下台阶训练 上台阶训练 安全跌倒和重新站起训练 双拐跌倒后站起 从轮椅中站起 从站位坐下 训练禁忌证 发烧超过38度脉搏加快安静时超过100次 分血压不正常心脏功能障碍外伤骨折未愈合 术后未拆线训练部位有剧烈疼痛身体虚弱严重骨质疏松 有可能发生病理骨折意识淡漠 智力低下 不配合训练严重性痉挛肝功能异常传染性疾病其他 血液病 疝气 临床常用的运动疗法 急性期运动疗法 正确体位的摆放 仰卧位 颈椎骨折患者 侧卧位 下段胸椎骨折患者 3 Placeapillowundereachlegtoextendfromabovethekneeandtotheankle topreventpressureonheels4 Itisimportanttoplacefootboardsorpillowstokeepfeetinposition topreventfootdrop 1 Modernbedsallowtheheadofthebedtobeelevatedatdifferentcomfortlevels Itisidealtohavetwotothreepillowsunderthebackandshoulders 2 Flexelbowsandplaceapillowundereacharmtopreventpullontheshoulders ThePoseyFoamFootElevator Stabilizerisdesignedtoholdthefootinaneutralpositionandcanhelppreventfootdropandpressuresores Theelevatorcanbeusedinsupineorsidelyingpositionsandthestabilizercanhelppreventfootrotation 呼吸训练吸气训练 压迫辅助吸气训练 上肢上举呼吸训练 主动呼吸训辅助咳嗽方法排痰训练 叩击排痰法 振动法 体位法 辅助咳嗽法 排痰体位1 middleandlowerportionsofthelungs upperportionsofyourlungs 体位排痰2 体位排痰引流注意事项体位排痰之前要了解疼痛和关节活动受限的部位排痰前要针对肺内感染的位置确定相应的引流体位饭后30 60分钟内不能进行体位排痰防止粗暴手法以免引起肋骨骨折四肢瘫患者每天至少需要做一次预防性体位引流 被动运动定义 通过外力使失去肌肉力量或运动能力的肢体产生运动 由设备 他人 或本人的健康肢体协助进行原则 每个肢体活动5分钟 操作要轻柔 缓慢有节奏从近端到远端运动全身每一个关节每个关节均做全运动方向的最大活动范围的运动有痉挛者 应缓解痉挛后再做被动运动 被动运动注意事项下肢髋关节屈曲时同时要外展 45 膝关节伸展要缓慢 不能过伸展髋关节的旋转要在髋关节屈曲90 膝关节屈曲90 时进行当患者下段胸椎或腰椎有骨折时 作屈膝 屈髋动作时要格外小心 勿使其腰椎活动被动活动要限制在无痛范围内患者仰卧位时被动屈曲膝关节 需同时外旋髋关节在对颈髓损伤的患者进行腕关节和手指被动运动时 禁止同时屈曲腕关节和手指 增强肌力训练 上肢残存肌力的强化训练 躯干残存肌力强化训练 下肢残存肌力强化训练 直立性适应训练卧位半卧位或坐位卧位到直立位需1 3周的适应时间直立床站立训练 临床常用的运动疗法 中后期运动疗法 肌力强化 关节活动度训练方法 关节活动度训练 背肌加强训练 腹肌加强训练 双上肢肌力 上肢伸肘动作的训练 利用手法 当患者肱三头肌肌力达到3 4级时 患者可采取仰卧位进行训练 肩关节前屈90度 肘屈曲位 治疗师固定其上臂 手扶腕关节上方 指示患者做伸肘动作 治疗师从腕部给予一定的阻力 肩关节外展的训练 肩关节的外展的主动肌是三角肌 当肌力为1 2级时 肌力的训练方法为 患者仰卧位 肘部屈曲 治疗师握住患者肘部和腕部 并给与一定的辅助力量 帮助患者完成肩关节的外展动作 肩关节外展肌肌力达到3 4级时 患者取坐位 指示患者将双上肢从身体一侧上抬 治疗师可从患者肘关节处给予一定的阻力 耸肩动作的训练 斜方肌和肩胛提肌 当肌力为1 2级时 患者仰卧位 治疗师双手扶住患者双肩部位 辅助患者完成耸肩动作 若患者耸肩动作完成较充分 治疗师可从肩部给予相反方向的阻力 以增加动作的难度 当肌力达到3 4级时 患者可取坐位进行耸肩动作 治疗师双手扶住肩部 给予与耸肩动作相反的向下的阻力 髋屈肌和外展肌 股四头肌和前锯肌 背阔肌和三角肌后束 膝屈肌和髋屈肌 利用APT训练 利用墙上固定器械 利用橡胶弹力带的强化训练 肢体悬吊的训练 轮椅上肌力增强的训练方法 轮椅短距离竞速训练轮椅长距离竞速训练轮椅上的撑起动作的训练利用轮椅进行行走的训练轮椅上下坡道的训练轮椅篮球的训练轮椅负重的训练利用器械加强肌力的训练 a 轮椅上撑起b 利用滑车 利用训练器械 resistancetraining a b 平衡杠内肌力增强的训练方法 a 身体挺直 伸肘 用力将身体上提b 躯干抗阻 用力前伸躯干 利用器械增强肌力训练 wheelchairtreadmill 利用器械的肌力训练 股四头肌 利用智能康复训练器强化肌力 适用人群 上 下肢力量较弱的偏瘫 截瘫 四肢麻痹或骨关节术后等患者主要作用 增强肌肉力量和耐力 保持并激发残存肌肉的力量 保持肌肉的灵活性 消除肌肉紧张 有益日常肌肉的活动 减少肌肉痉挛的发生 坐位平衡训练 静态平衡训练 动态平衡训练 长坐位的支撑和移动训练 床边 轮椅坐位平衡训练方法一 双手掌支撑于床面方法二