骨科课件腰椎间盘突出症诊断治疗及各种治疗方法评估

太和医院脊柱外科 腰椎间盘突出症诊断治疗及各种治疗方法评估 更多精彩就在这里 腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种腰椎疾病 腰腿痛是影响人们工作生活的最常见原因之一 在发达国家由于腰腿痛而花费的医疗费占所有疾病的第二位 仅次于感冒 请病假原因占第一位 目前形势 腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病 随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及 乡镇卫生院也已开展手术治疗 同时由于市场经济浪潮对医疗界的冲击 腰椎间盘突出症的治疗中出现了颇多的问题 因此诸多专家呼吁同道们重视和反思 腰椎间盘突出症 的定义 是因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征 是腰腿痛的常见原因之一 椎间盘的组织特点 是体内最大无血管组织 上下软骨板 无血供 无感觉纤维 髓核 含水80 以蛋白粘多糖为主 少量胶原纤维 具有高度弹性和膨胀性 无血供 无感觉纤维 椎间盘细胞 占1 纤维环 胶原纤维 50 70 和纤维软骨组成 表面有血供和感觉纤维 属窦椎神经支配 引起腰痛 牵涉痛 胶原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性 膨胀压力 机械负荷以及水化作用 1 蛋白多糖可产生很高的膨胀压填充于椎间盘中 2 椎间盘所含水分的多少依赖于椎间盘所承受外加负荷的大小和蛋白多糖的含量的多少 高负荷时 可使椎间盘内大约20 25 的水分流出 在晚上休息时再进入 水化作用 3 机械负荷主要由胶原纤维维持 溶质渗透性 蛋白粘多糖带负电荷 故带正电荷的抗生素如庆大霉素或托布霉素能更大程度进入椎间盘组织内 青霉素和头孢霉素带负电荷 纤维环与髓核在椎间盘不同年龄阶段所占比例 婴儿期 以髓核为主 纤维环很少 腰椎不能负重 儿童期 髓核弹性非常好 纤维环明显增多 脊柱可以负重 青壮年期 纤维环和髓核各占50 逐渐出现退变 老年期 纤维环为主 髓核很少 甚至完全纤维化 椎间盘髓核不容易突出 故老年人腰椎间盘突出症的发病率较低 1 发病部位 以L4 L5 国内 和L5 S1 国外 最高 单间隙突出占90 96 多间隙同时发病者仅占5 22 2 发病年龄 20 50岁 以30 40岁最多发 老年人发病率极低 男女比为4 6 1 20岁以内者占6 3 发病率 Andrae在368例尸捡中 发现15 2 有椎间盘突出 在40岁以上的尸捡中 发现约有1 3有椎间盘突出 尸捡发现椎间盘突出率较高 而生前有表现者人很少 统计数据 遗传 有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍 妊娠 身高和体重 过高过胖者年龄 中年最高 20 50岁占64 40岁以上占36 外伤和职业 司机脊柱畸形和生理曲度的改变 外伤骨折导致畸形吸烟 糖尿病 种族 印第安人 非洲黑人发病率极低 诱发因素 1 需要澄清的概念 1 1膨出 突出 脱出 游离1 2腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症1 3椎间盘突出钙化骨化 椎体后缘破裂骨折1 4复发与再发 2 膨出 突出 脱出游离 目前 对于腰椎间盘突出症的分型还不统一 以往根据其突出的病理类型分为凸起 protrusion 脱出 extrusion 和游离 freefragmentdisk 是因为国际腰椎研究会和美国矫形外科协会将椎间盘突出分为退变型 膨出型 脱出后纵韧带下型和后纵韧带后型及游离型 3 教科书经典病理分型 膨隆型 部分破裂 表面完整 突出型 完全破裂 仅有后纵韧带覆盖 脱垂游离型 完全游离进入椎管 Schmorls结节及经骨突出型 4 腰椎间盘膨出 bulging 是椎间盘退变松弛 外周纤维环匀称超出椎体终板边缘 CT或MRI横断面上较椎体边影大出2 3mm 从病理角度看是椎间盘的正常退变 其纤维环完整 由于力学原因 膨出主要向前及两侧 后侧发生者较少见 正常椎间盘膨出不产生症状 仅当椎管有发育狭窄或退变增生时 后缘的明显膨出可产生椎管或侧隐窝狭窄症状 此时应称为椎管狭窄症 由此可见 椎间盘膨出不等于突出 年龄越大膨出愈多见 但多无临床症状 也不需任何处理 手术治疗更不应该 5 腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症 做为影像学诊断和临床诊断术语 两者概念是不同的 腰椎间盘突出不一定产生症状 无症不是病 也就勿需治疗 有症状而非突出所致 当然不能诊断为腰椎间盘突出症 医生应该重视 症 治疗的也应是症 而不只是突出 去掉突出可缓解因突出导致的症状 但不是突出不去掉 症状就不能缓解 椎间盘突出症在某种程度上是自限性或有自愈倾向性的 疾病 大多数的椎间盘突出不产生症状 不需处理 较小的突出经休息或保守治疗可治愈 CT片全景图 椎间隙狭窄 典型椎间盘突出 CT片 突出髓核 正常椎间盘CT图片 巨大游离型髓核脱出 临床病理分期 突出前期 相当与膨隆型 表现可有腰部不适或疼痛 但无放射痛 下肢痛 椎间盘突出期 分膨隆型 破裂型 游离型 神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血 水肿和炎性渗出 突出晚期 因病程长而发生各种继发性病理改变 突出物纤维化或钙化 椎间盘整个退变 长时间压迫 神经根和马尾神经损害 黄韧带肥厚 正常2 4mm 整个椎间关节退变与增生 导致继发性腰椎管狭窄症的可能 髓核突出后的几种转归 毛细血管进入 吞噬细胞吞噬部分髓核组织 脱出髓核消失 水分吸收 突出髓核瘢痕化 体积缩小 压迫减轻 症状减轻 治愈 突出髓核不断增多 压迫加重 突出物瘢痕化并逐渐钙化 压迫粘连神经根 症状体征加重 必须手术治疗 典型表现 症状 1 腰痛 较常见 发生率约91 窦椎神经引起 2 坐骨神经痛 发生率达97 行走活动后加重 休息后缓解 咳嗽用力均可以加重 极少数出现股神经痛 5 疼痛原因有三 a 炎性物质刺激 化学和自身免疫反应 蛋白粘多糖b 神经根水肿 静脉和淋巴回流不畅 敏感性增加 c 神经根缺血 髓核压迫 3 马尾神经受压表现 多见于巨大脱出或脱垂游离型 1 腰椎侧凸 体征 2 腰部活动受限 3 压痛及骶棘肌痉挛 4 直腿抬高实验及加强实验阳性 正常神经根在直腿抬高50 70 时有3 5mm的移位 5 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射减弱 辅检1 X线片 严重时可见椎间隙明显狭窄 2 CT片和MRI片 可确诊 3 肌电图 神经干的电生理变化 X光片和CT平片 正常图形 诊断 年龄 病史 症状 体征 X片 CT片 必要时MRI片 可确诊 仅有CT MRI片不应诊断为本病 鉴别诊断 1 1 与腰痛为主要表现的疾病的鉴别 1 腰肌劳损 韧带炎 急性腰扭伤 2 第三腰椎横突综合征 3 椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症 4 腰椎结核或椎体骨肿瘤 5 陈旧性腰椎骨折后遗症 2 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1 神经根及马尾肿瘤 呈现持续性疼痛 夜间痛明显 2 腰椎管狭窄症 年龄较大 50岁以上多见 间歇性跛行 鉴别诊断 2 3 与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 1 梨状肌综合征 以臀部和坐骨神经痛为主 症状与活动有明显关系 髋关节外屈 外旋位抗阻力时可诱发本病症状 坐骨神经84 2 从梨状肌下缘穿过 15 8 从梨状肌中间穿过下行 2 盆腔疾病 腰痛为主 可能有牵涉痛 老年性腰椎间盘突出症特点 相对少见 常常伴有腰椎管狭窄症 高位 L3 4和L2 3椎间隙 和巨大椎间盘突出相对较多 确诊后以手术治疗为主 治疗 传统保守治疗 介入有限手术疗法 臭氧疗法 髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术 激光消融术手术治疗 一 保守治疗 80 的病人可经此法缓解或治愈 目的 是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退 从而减轻或解除对神经根的压迫 适应症 1 年轻 初次发作或病程较短 三月以内 者 2 休息后症状可自行缓解者 3 X片显示无明显椎管狭窄征象 4 CT MRI显示为轻度突出者 方法 见后 传统保守治疗的具体方法 1 绝对卧床休息1月左右 3月内不弯腰 2 持续牵引 可使椎间隙略为增宽 3 理疗 解除痉挛 4 硬膜外腔封闭 将消炎止痛药直接送到局部 5 静脉用脱水 激素 及消炎止痛药 腰椎牵引的作用 减轻椎间盘压力 促进炎症消退 解除肌肉痉挛 三维牵引床 髓核化学溶解法 臭氧疗法 经皮髓核切吸术 激光消融术 二 介入手术疗法 1 关于髓核胶原酶化学溶解法 即将胶原酶注入髓核 使髓核的主要成分软骨黏多蛋白解聚 释放酸软骨素 从而溶解髓核 解除对神经根压迫 其运用价值一直存在着争议 其毒性反应及远期疗效还需在临床上进一步验证 争议较大 由于蛋白酶所具有的专一性 即使准确的注入突出髓核部位 也只能达到部分溶解 故效果有限 2 关于臭氧治疗腰椎间盘突出症 臭氧是一种强氧化剂 常温下半衰期约150分钟 在水中的溶解度是空气的13倍 目前在欧洲 臭氧主要应用于腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗 创伤及难治性溃疡 如糖尿病足 的治疗 癌症的辅助治疗 抗自由基防衰老 脑卒中及病毒性肝炎等疾病的治疗 病理生理学研究 臭氧治疗的镇痛机制是抑制无髓损伤感受器纤维 激活机体的抗损伤系统 并通过刺激抑制性中间神经元 释放脑啡肽而起作用 类似于化学针炙的作用 国外较大样本资料统计显示经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率为68 80 3 关于经皮腰椎间盘切吸术 APLD 主要是在后正中线旁进针 斜穿入椎间盘后 依次换套管后 用切吸器摘除髓核组织 对纤维环后方钻孔以产生减压及内压外泄作用 使突出髓核对神经根压力降低 体积缩小软化 从而解除对神经根和周围痛觉感受器的压迫和刺激 有研究发现 在临床上经APLD治疗的大多数突出间盘治疗后并无明显回缩 因此临床症状改善不明显 关于该技术的治疗效果 各家报告的治疗有效率在70 97 之间 4 关于经皮激光椎间盘减压术 PLDD 是继化学溶核术 PD PAD和AMD之后腰椎间盘突出症经皮穿刺治疗的又一项新进展 于1986年在奥地利最先将PLDD技术用于临床 并于1987年首次报道了这一临床应用结果 迄今世界范围内实施PLDD的病例数已愈万例 国内于90年代初开始在临床上应用此项新技术 最近几年来报道较多的波长为2 1um的钬激光 其辐射范围更易控制 精确度高 安全性大 作用机理和效果 激光汽化一定量的髓核组织后 椎间盘内压显著降低 从而缓解对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激 进而达到缓解和消除症状的目的 LDD的治疗效果 目前各家报道的有效率为70 95 其中在PLDD创始人之一Ascher的一组报道中 333例平均随访26个月 疗效为78 4 三 手术治疗 常规开放手术 显微椎间盘镜髓核摘出术 损伤更小 住院时间短 后遗症少 腰椎椎间融合内固定术人工髓核和椎间盘置换术 外科手术适应征 确诊后经过正规保守 一月左右 有的认为应有3 6个月 治疗无效者 病程三月以上 有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者 影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出 脱出者 青少年患者 原因不详 可能有遗传因素或外伤史 保守治疗无效者 老年患者 常常合并有腰椎管狭窄 特别注意手术指征的把握 诊断明确 首先建议患者进行正规系统保守治疗 要仔细阅读CT MRI平片 并且与患者临床表现相结合分析 千万不要仅仅凭影像学报告单就决定开刀 腰椎间盘突出症 髓核摘除术 切口大小 6cm左右 单侧椎板开窗 手术时间 30 60分钟 摘除髓核组织 破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者 术中 术后切口大小 腰椎后路椎间盘镜下 髓核摘出术 问题1 间盘摘除多少合适 这个问题尚存在争议 有人主张仅切除致压物即可 亦有人主张彻底切除间盘组织 8 我们亦走过了 彻底切除 致压物切除 彻底切除 的弯路 体会部分切除能暂时解除患者的症状 但存在较高的复发率 仍以彻底切除为妥 术中清除髓核要耐心 以不同的方向 深度反复钳夹 避免髓核残留 减少复发 问题2 手术入路如何选择 前侧入路虽有优点 缺点亦突出 尚未被大家普遍采用 后侧开窗 半椎板切除 全椎板切除仍是最常用的三种入路 孰种优劣不能一概而论 有限手术的观点值得提倡 全椎板切除适应症应严格掌握 有报告认为全椎板切除后同平面再突出占有较大比重 约70 广泛的椎板切除 必然导致大量的疤痕组织填充缺损部位 与硬膜 神经根发生粘连 形成医源性的神经通道狭窄 因此 椎板切除的多少 应依具体情况而定 我们主张在不影响髓核摘除的前提下 提倡开窗或半椎板切除暴露方法 常规外科手术的远期疗效 候树勋报告 单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83 8 半椎板切除髓核摘除手术优良率为77 3 全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43 5 影像学改变 所有患者术后均有不同程度的椎间高度丢失 术后9年平均丢失36 绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状 因此 髓核摘除术仍然是治疗腰椎间盘突出症的可靠有效的治疗方法 腰椎间盘突出症手术 的常见并发症 术中神经根损伤硬脊膜损伤及脑脊液漏切口感染和椎间隙感染术后复发术后神经根粘连椎间隙塌陷和脊柱不稳 腰椎间盘突出症的术后复发 关于术后复发率 国外报道为5 20 国内报道为1 8 6 3 复发原因 节段定位错误和 或髓核摘出减压不彻底 近年研究发现脊柱不稳是复发的主要原因 先行保守治疗 必要时再次手术 手术时应考虑椎间植骨融合术 特别是L5 S1节段因承受应力较大 最好行原位椎间植骨融合术 对于以腰痛为主要症状的患者注意事项 首先评估过程应更加小心 应想到引起腰痛的其他原因 拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰椎不稳 矢状位滑移3mm或伸屈角度位移 11 理论上腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛 单纯的髓核摘出术不能解除患者的长期腰痛 再次手术时应行椎间植骨融合术 腰椎间盘突出症手术 内固定指征 应明白 是否行内固定 在脊柱外科领域有很大争议 髓核突出是造成腿痛的主要原因 单纯髓核摘除即可获得很好疗效 然而 当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛 并经过检查证实有腰椎节段不稳时 应考虑行椎间植骨融合术 在复发性腰椎间盘突出 二次手术时可考虑行融合术 因为复发本身就说明有腰椎不稳 而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳 典型病例 男性 62岁 腰痛伴双侧坐骨神经痛近一年 行走困难 一年前曾在外院行椎间盘髓核摘除术 数月后再发 再次行后路椎管减压 髓核摘除 椎间植骨融合 内固定术 术后腰腿痛表现明显缓解 关于椎间隙感染 国外统计普通手术感染率为0 1 2 8 国内有关统计术后感染率在2 1 3 75 不等 甚至4 关于病因 细菌性感染学说 多数学者倾向于细菌性感染学说 其感染途径仍不十分清楚 无菌性炎症学说 自身免疫性反应学说 表现特点 起病可分为急性 亚急性 慢性 腰背痛是主要症状 有手术史 术后一周或数周后又开始剧烈的腰背痛和肌肉痉挛等典型椎间隙感染表现 但切口一般都能按时愈合 血沉 C反应蛋白和MRI有助于确诊 关于术后硬膜周围纤维化 病因 一种观点认为可能是化学介质的作用 手术损伤 切除黄韧带和硬膜外脂肪层 导致其下方的硬膜和神经根暴露 形成机理 主要起源于位于剥离肌肉组织内分化而来的成纤维细胞迁移至椎管所形成 同样的反应可发生于任何从骨上剥离下肌肉的部位 成纤维细胞的增生和迁移形成一松散的