外科学课件41结直肠肛管疾病

第四十一章结 直肠与肛管疾病 第六节结肠癌 一 病理 1 肿块型结肠癌2 浸润型结肠癌3 溃疡型结肠癌 1 肿块型 菜花型 软癌 肿瘤向肠腔内生长 瘤体较大 呈半球状或球状隆起 易溃烂出血并继发感染 坏死 该型多数分化较高 侵润性小 生长较慢 好发于右半结肠 2 侵润型 缩窄型 硬癌 肿瘤环绕肠壁侵润 有显著的纤维组织反应 沿粘膜下生长 质地较硬 易引起肠腔狭窄和梗阻 该型细胞分化程度较低 恶性程度高 出现转移早 好发右半结肠以远的大肠 3 溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润 早期即可出现溃疡 边缘隆起 底部深陷 易发生出血 感染 并易穿透肠壁 细胞分化程度低 转移早 是结肠癌中最常见的类型 好发于左半结肠 直肠 二 组织学分型 1 腺癌大多数结肠癌是腺癌 约占四分之三 腺癌细胞可辨认 排列成腺管状或腺泡状 按其分化程度可分为三级 级分化最差 细胞排列为片状或索条状 2 粘液癌癌细胞分泌粘液 在细胞内可将细胞核挤到一边 状似戒指 有称作印戒细胞癌 在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应 癌细胞在片状粘液中似小岛状 分化低 予后较腺癌差 3 未分化癌癌细胞小 形状与排列不规则 易侵入小血管及淋巴管 侵润明显 分化很低 予后最差 三 临床分期 期 DukesA期 癌局限于肠壁内A0期 癌局限于粘膜A1期 癌局限于粘膜下层A2期 癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期 DukesB期 癌侵润至肠壁外 期 DukesC期 伴有淋巴腺转移C1期 近处淋巴转移 肠旁 C2期 远处淋巴转移 系膜 期 DukesD期 已有远脏转移 四 扩散转移 1 大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润 并向肠壁深层发展 沿纵轴上下扩散较慢 且累及肠段一般不超过10公分 癌侵及浆膜后 常与周围组织 邻近脏器及腹膜粘连 2 结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散 但也有不依顺序的跨越转移 1 结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内 2 结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内 3 系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁 也叫中间淋巴结组 4 系膜根部淋巴结位结肠系膜根部 3 血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏 后到肺 脑 骨等其它组织脏器 血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内 但也有由于体检时按压瘤块 手术时挤压瘤体所致 甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行 4 侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器 癌细胞脱落在肠腔内 可种植到别处粘膜上 脱落在腹腔内 可种植在腹膜上 转移灶呈结节状或粟粒状 白色或灰白色 质硬 播散全腹腔者 可引起癌性腹膜炎 出现腹水等 二 临床表现 一 早期症状最早期可有腹胀 不适 消化不良样症状 而后出现排便习惯的改变 如便次增多 腹泻或便秘 便前腹痛 稍后即可有粘液便或粘液脓性血便 二 中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收 常可导致病人出现贫血 低热 乏力 消瘦 浮肿等表现 其中尤以贫血 消瘦为著 三 肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状 如腹胀 腹痛 胀痛或绞痛 便秘或便闭 体检可见腹隆 肠型 局部有压痛 并可闻及亢强的肠鸣音 四 腹部包块为瘤体或与网膜 周围组织侵润粘结的肿块 质硬 形体不规则 有的可随肠管有一定的活动度 晚期时肿瘤侵润较甚 肿块可固定 五 晚期表现有黄疸 腹水 浮肿等肝转移征象 以及恶病质 直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现 左半与右半结肠癌肿 由于二者在生理 解剖及病理方面的差异 其临床特点也表现不同 右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大 粪便在此较稀 结肠血运及淋巴丰富 吸收能力强 癌肿多为软癌 易溃烂 坏死致出血感染 故临床表现以中毒症状为主 但在病情加重时也可出现肠梗阻表现 左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小 粪便至此已粘稠成形 且该部多为侵润型癌 肠腔常为环状狭窄 故临床上较早出现肠梗阻症状 有的甚至可出现急性梗阻 中毒症状表现轻 出现晚 三 诊断 一 X线检查 二 结肠镜检查 三 B型超声扫描 CT扫描检查 四 血清癌胚抗原 CEA 四 鉴别诊断 一 结肠良性肿物病程较长 症状较轻 X线表现为局部充盈缺损 形态规则 表面光滑 边缘锐利 肠腔不狭窄 未受累的结肠袋完整 二 结肠炎性疾患 包括结核 血吸虫病肉芽肿 溃疡性结肠炎 痢疾等 肠道炎症性病变病史方面各有其特点 大便镜检都可能有其特殊发现 如虫卵 吞噬细胞等 痢疾可培养出致病菌 X线检查病变受累肠管较长 而癌肿一般很少超过10公分 肠镜检查及病理组织学检查也不同 可进一步确诊 三 其它结肠痉挛 X线检查为小段肠腔狭窄 为可复性 阑尾脓肿 有腹部包块 但X线检查包块位盲肠外 病人有阑尾炎病史 五 治疗 一 手术治疗1 术前准备除常规的术前准备外 结肠手术必须要做好肠道准备包括 清洁肠道 手术前二天进少渣或无渣饮食 术前1 2天服缓泻剂 若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药 清洁灌肠 根据有无排便困难可于术前一日或数日进行 肠道消毒 杀灭肠道内致病菌 尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等 以及革兰氏阴性需氧杆菌 其药物前者主要是应用甲硝唑 灭滴灵 后者可用磺胺类药物 新霉素 红霉素 卡那霉素等 肠道准备充分 可减少术中污染 减少感染有利愈合 2 手术方法 1 右半结肠切除术适用于盲肠 升结肠及结肠肝曲部的癌肿 切除范围 回肠末端15 20公分 盲肠 升结肠及横结肠的右半 连同所属系膜及淋巴结 肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结 切除后作回 结肠端端吻合或端侧吻合 缝闭结肠断端 2 左半结肠切除术适用于降结肠 结肠脾曲部癌肿 切除范围 横结肠左半 降结肠 部分或全部乙状结肠 连同所属系膜及淋巴结 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合 3 横结肠切除术适用于横结肠癌肿 切除范围 横结肠及其肝曲 脾曲 切除后作升 降结肠端端吻合 若吻合张力过大 可加做右半结肠切除 作回 结肠吻合 4 乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位 除切除乙状结肠外 或做降结肠切除或部分直肠切除 作结肠结肠或结肠直肠吻合 5 伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少 病人情况允许 可作一期切除吻合 但术中要采取保护措施 尽量减少污染 如肠道充盈 病人情况差 可先作肿瘤近侧的结肠造口术 待病人情况好转后再行二期根治性切除术 6 不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛 或与周围组织 脏器固定不能切除时 若肠管已梗阻或不久可能梗阻 可用肿瘤远侧与近侧的短路手术 也可作结肠造口术 如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时 可用局部姑息切除 以解除梗阻 慢性失血 感染中毒等症状 失败 成功 结肠梗阻 肿瘤居多 经肛门肠梗阻导管吸引减压 二期手术 肠道准备 一期手术 图示 结肠梗阻行经肛门肠梗阻导管吸引减压治疗方案 急诊手术 经肛门肠梗阻导管实图 1 化学药物治疗手术后的病人化疗一般一年 一年半内可使用2 3个疗程 常用药物主要是5 氟脲嘧啶 5 FU 也可联合应用丝裂霉素 环磷酰胺等 5 FU每个疗程总量可用7 10克 可口服或静脉给药 最好加入葡萄糖液中滴注 每次250毫克 每日或隔日一次 用药期间必须注意支持治疗 并用减少副作用的药物 2 免疫治疗可以提高病人抗肿瘤的能力 近年来发展很快 诸如干扰素 白细胞介素 转移因子 肿瘤坏死因子等 已逐渐广泛应用 不但可以提高病人的免疫能力 而且可以配合化疗的进行 3 中药治疗可改善症状 增强机体的抗病能力 减少放疗 化疗的副作用 有的中药有直接的抗癌作用 如白花蛇舌草 半枝莲 山慈姑 龙葵等 六 预后 结肠癌予后较好 根治术后总五年存活率可达50 以上 若为早期病人五年存活率可达到80 以上 而晚期只有30 左右 直肠与肛管疾病 第一节解剖生理概要直肠 肛管解剖 第二节直肠肛管检查方法 检查体位 第三节直肠肛管先天性疾病 一 先天性直肠肛管畸形二 先天性巨结肠 第四节肛裂 定义 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡 临床表现 肛裂三联征 疼痛 便秘 出血 治疗 1 非手术治疗 2 手术治疗 第五节直肠肛管周围脓肿 第七节痔 痔的分类 痔的临床表现1 便血2 痔块脱出3 疼痛4 瘙痒 痔的诊断肛门直肠检查治疗1 一般治疗2 注射治疗3 红外线凝固疗法4 胶圈套扎疗法 手术疗法 一 手术疗法 二 第十节直肠癌 病因1 饮食与致癌物质 2 直肠慢性炎症 3 癌前病变 4 遗传因素 大体分型1 溃疡型2 肿块型3 狭窄型 组织学分类1 腺癌2 粘液腺癌3 未分化癌4 其他 鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 临床病理分期 扩散与转移1 直接浸润2 淋巴转移3 血行转移4 种植转移 临床表现 1 直肠刺激症状2 肠腔狭窄症状3 癌肿破溃感染症状4 其他症状 诊断 病史体检影像学内镜检查 常用的检查方法1 大便潜血检查2 直肠指诊3 内镜检查4 影像学检查5 肿瘤标记物6 其他检查 治疗 1 手术治疗局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 2 放射治疗3 化疗4 其他治疗 腹主动脉瘤和肢体动脉瘤 第四十八章 第一节概述 病因先天性动脉壁结构异常后天性动脉病变或损伤 分类真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤 临床表现和诊断搏动性肿块