第八节 胸腹部的运动创伤课件

第八节胸腹部的运动创伤 胸腹部的应用解剖生理 一 胸部 胸部是躯干的最上部 胸腔内包含着呼吸和循环系统的主要脏器 可分为胸壁 胸膜腔和胸腔内脏器等部分 一 胸壁胸壁由骨性胸廓和软组织所构成 前者是由12个胸椎及椎间盘 12对肋弓和胸骨所构成的骨架 后者为胸壁固有肌 神经 血管 淋巴等组织填充于肋骨之间 胸壁围成胸腔 1 骨性胸廓 胸廓上口是由胸骨柄上缘 第一对肋弓 第一胸椎体所组成的骨环 其后缘比前缘高出约4厘米 上口较窄而坚固 为颈胸部的交通要道 对出入上口的气管 食管 大血管等重要组织给予保护 胸廓从上口渐向基底张开 下口广阔 被膈肌所封闭 此外 胸廓对膈肌外的肝 胃 脾 肾等腹腔器官也有保护作用 肋骨 共有12对 左右对称 上7对借肋软骨直接附着于胸骨称真肋 下5对假肋 第8 10肋借第7肋软骨间接附着于胸骨 最下方2对肋骨的前缘游离 也称为浮肋 每根肋骨在切面上大致呈扁平状 在两层极薄的皮质骨中包裹着一层松质骨 肋骨可分为体及前后两端 后端为肋头 其与相应的胸椎椎体相关节 肋头前方有一肋结节与相应胸椎横突相关节 肋头与结节间的狭窄部为肋骨颈 肋体前端上缘纯圆 下缘锐利 形成肋沟 容纳肋间神经和血管道过 肋骨前连肋软骨 后有关节 肋骨本身又富有弹性 有缓冲外力的作用 第1 3肋骨较短 且有锁骨 肩胛骨和肌肉所保护 很少发生骨折 第4 7肋骨较长且固定 外表较少保护 骨折机会较多 第8 10肋骨虽较长 但不与胸骨直接连接 弹性较大 较不易折断 第11 12肋骨前端游离不固定 受暴力冲击时间可以退让得以缓冲 其骨折在临床上亦少见 胸骨分为胸骨柄 胸骨体和剑突 柄与体之间成一钝角 向前方突出 称胸骨角 由此角向外即第二肋软骨 可做为计算肋骨的标志 胸骨柄上缘叫颈静脉切迹或胸骨上切迹 其正中上方可摸到气管 2 胸壁软组织 与肋骨有关的肌肉有内外肋间肌 两肌的起点方向相反 外肋间肌的方向是由后上向前下走行的 两肋分别作用于肋骨 对呼吸运动有密切关系 肋间神经血管在胸后壁同位于肋沟内 至胸前壁肋间神经和血管分开 分别位于肋骨上 下缘 因此在胸后壁穿棘应从肋骨上缘棘入 在前壁应于肋间隙中间穿入 二 胸膜腔胸膜腔左右各一 胸膜有内外两层 内为脏胸膜包裹肺面 并深入叶间裂 外为壁胸膜 覆盖胸腔内壁 两层胸膜之间形成一个完整而密闭的腔即为胸膜腔 是一个潜在性的空腔 含有极微量的浆液 三 胸腔内脏器 胸腔内脏器主要有肺脏 心脏 主动脉 上下腔静脉 气管 神经丛等 二 腹部腹部位于躯干的下部 可分为腹壁 腹膜和腹盆腔胀器等部分 一 腹壁腹壁组织包括皮肤 皮下脂肪 浅筋膜 肌肉层 深筋膜 腹膜 腹腔共7层 起着保护腹部内脏器官的作用 腹前壁由腹直肌和锥状肌的纵肌所组成 腹壁两侧面由腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌构成 腹后壁由腰方肌 腰大肌 腰小肌和髂肌组成 二 腹膜腹膜是覆盖整个腹腔表面的一种浆膜 其总面积几乎与皮肤面积相等化分为两部分 覆盖在前腹壁和盆腔内面的为壁层腹膜 覆盖在内脏表面的为脏层腹膜 这两部分在腹后壁互相融合 形成一个正常情况下潜在的腔隙 即腹膜腔 男性腹腔完全封闭 而女性则通过输卵管腔与外界相通 壁层腹膜的神经来源于肋间神经和腰神经分支 对触痛敏感性很强 当受炎症刺激后可引起强烈的反射性肌强直 脏层腹膜神经为植物神经 源于交感神经和迷走神经末梢 对牵拉 膨胀 压迫等刺激较敏感 三 腹盆腔脏器及体表投影通常根据腹部的体表标志 在腹部引出两条横行线和两条纵行线而将其分为9个区 以说明腹盆腔脏器的位置和体表投影 通过两侧第十肋的最低点作横形线名脐上线 通过两侧髂前上棘之间的连线名脐下线 由两侧腹股沟韧带中点向上引出两条纵行线 两条横线与两条纵线相交叉而将腹部分为右季肋区 固有腹上区 左季肋区 右腹外侧区 脐区 左腹外侧区 右腹股沟区 耻骨区 左腹股沟区等9个 其腹盆腔内务脏器的体表位置与腹部分区的关系于下 1 右季肋区 1 肝右叶的大部分 2 结肠右曲 3 右肾的部分2 右腹外侧区 1 升结肠 2 回肠的小部分 3 右肾的一部分 4 右输尿管3 右腹股沟区 1 盲肠和阑尾 2 回肠末端 4 固有腹上区 1 肝左叶的大部分和右叶的小部分 2 胆囊 3 胃体的一部分和胃的幽门部 4 胆总管 肝固有动脉和门静脉等 5 十一指肠上半部和十二指肠空肠曲 6 胰腺 7 两肾的一部分 肾盂和肾上腺 8 腹主动脉和腹腔动脉及其主要分支 9 腹腔神经节 太阳神经节 5 脐区 1 胃大弯 在胃充满时 2 横结肠的中部 3 大网膜 4 十二指肠后半部 5 空肠和回肠袢 6 右肾的一部分 7 腹主动脉 8 下腔静脉 9 胰腺 6 耻骨区 1 小肠袢 2 膀胱 充盈时 3 乙状结肠的一部分 4 子宫 7 左季肋区 1 肝左叶的一小部分 2 胃贲门 胃底和胃体的一部分 3 脾 4 胰尾 5 结肠左曲 6 左肾的一部分 8 左腹外侧区 1 降结肠 2 空肠袢 3 左肾的一部分 4 左输尿管9 左腹股沟区 1 乙状结肠 2 小肠 一 肋骨骨折 肋骨骨折多发生于成年人 这是因为青少年肋骨与肋软骨柔软而富有弹性 因而既使受伤也不易折断 成年以后 弹性逐渐减少 同时软骨骨化程度增高 外伤机会也较多 尤其是老年人 气血虚衰 骨质脆弱 所以容易发生骨折 可发生于1根或多根肋骨 亦有同一肋骨同时有2 3处骨折者 应当注意 受暴力袭击后 有时虽然肋骨因弹性可以保持完整 但内脏如肝 脾却可能严重损伤 必须详细检查 病因病理 肋骨骨折损伤的原因有直接暴力 间接暴力 混和暴力和肌肉收缩致伤等几种 一 直接暴力暴力或钝器撞击胸部 直接施压于肋骨 使承受暴力处向内弯曲而折断 此类骨折常为横形或粉碎性 因骨折端多向内移位 易刺破胸膜 肺或肋间血管而并发气胸或血胸 二 间接暴力胸部前后受挤压 使胸廓前后径缩短 左右径增长 致使肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断 此种骨折多为斜形且骨折向外突起 肺和胸膜很少受伤 如力量很大 骨片可能刺破皮肤 造成开放性骨折 亦有暴力打击前胸而后肋骨折或打击后胸而前肋骨折 三 混合暴力一骨双折或多折 常系直接与间接暴力联合作用所致 直接暴力致暴力作用部位骨折 残余暴力挤压胸廓形成间接暴力 造成该肋骨的多处骨折 此种骨折常造成胸内损伤 四 肌肉收缩致伤因肋间肌急剧而强烈收缩造成下部肋骨骨折 临床上可见于严重咳嗽 打喷嚏 产妇等患者 运动员的第一 二肋骨疲劳骨折 以及长期患病脱钙病人的第一肋骨骨折 则多因急剧呼吸时斜角肌或前锯肌的猛力收缩所致 肋骨骨折可发生在1根或数根肋骨上 1根肋骨上又可发生多段骨折 1根或数根肋骨发生单处骨折后 由于肋骨的上下缘均有肋间肌的附着和上下肋的支持 断端一般不易移位 对呼吸功能力的影响也不大 其预后良好 多肋多处骨折后 局部胸壁因失去肋骨的支撑而 软化 形成浮动胸壁出现反常呼吸现象 即吸气时 因胸膜腔内负压增加 软化 区的胸壁内陷 而不随同其他胸壁向外扩展 呼气时因胸膜腔内负压减小 软化 区外凸 出现胸廓与塌陷肋骨间的矛盾运动 即所谓矛盾呼吸 如果 软化 区范围较广泛 在呼吸时由于两侧胸膜内压力不平衡 逐使纵隔左右扑动 影响静脉回流及循环机能 造成体内缺氧和二氧化碳滞留 产生呼吸困难及发绀等症状 严重的可发生呼吸和循环衰竭 若骨折断端刺破胸膜 空气从外界进入胸膜腔 则可并发气胸 流入的空气使患侧肺压缩 影响正常呼吸功能和血循环 临床表现与诊断 1 有明显的外伤史 骨折多发生于第4 9肋骨角的前外侧 肋骨角后份少见 在胸前易发生肋骨和软骨间的分离或脱位 2 骨折部疼痛 呼吸 咳嗽 喷嚏或转体时疼痛加剧 骨折的局部软组织肿胀 有时有皮下瘀血 3 骨折处有明显压痛 当病人呼吸时常可触及到明显的骨擦音 胸廓挤压试验阳性 即术者用双手于前后或左右 根据受伤部位而定 挤压胸廓时骨折处出现锐痛 此体征可以用于与单纯胸壁软组织挫伤之鉴别 4 多根肋骨多处骨折时 胸壁软化下陷 出现反常呼吸 产生呼吸困难 紫绀 休克等严重症状 5 并发有胸膜或肺脏损伤的肋骨骨折常致气胸或胸腔积血 病人呼吸浅短 不敢咳嗽 咯痰 叩诊可助诊断 严重气胸常有气管偏移 甚至纵隔气肿和颈部皮下气肿 出现咯血 发绀 呼吸困难乃至休克等 6 x线可确诊 但应注意单纯肋骨骨折常因骨折位置重叠而漏诊 因此 对临床症状典型者应按肋骨骨折处理 合并有血 气胸者 x线透视和摄片均有助于诊断 治疗 1 手法整复 单纯肋骨骨折 因其有助肋间肌的保护和其余肋骨的支持 所以多无明显移位 且较稳定 稍加固定即可止痛 一月左右多可愈合 一般无需手法整复 如移位软大 可采用以下方法试行复位 1 立位整复法 2 坐位整复 3 卧位整复法 2 固定方法 1 胶布固定法 2 弹力带固定法 3 包扎固定法 4 牵引固定法 5 内固定法 3 中药和针灸治疗 4 功能锻炼 5 封闭疗法 目前较广泛 注意 不要过量使用吗啡药品用于麻醉 如杜冷丁 可卡因 这些是对中枢的麻药 对呼吸有影响 同时又要成瘾 二 腹腔内部的运动创伤 腹部挫伤主要是由直接受撞击 跌落 扭转和挤压等外力所致 这些挫伤机制多较单纯 受伤史也很明确 因而不易误诊 但若合并其他严重损伤 如骨折或脑震荡 患者处于意识丧失或休克状态 此种情况下腹部检查常常被遗漏造成严重后果 病因病理 1 腹部直接受挫 腹部挫伤多为跌仆 撞击 挤压等钝性直接暴力所致 轻者皮肤 肌肉等腹壁软组织受损 小血管破裂而出血 水肿 部分肌纤维断裂 重者可伴发肝 脾等实质性器官破裂 发生严重的内出血而致休克 或者伴发充盈的胃 肠及膀胱等空腔脏器破裂 内容物外溢 而致腹腔内感染等危症 暴力作用的部位 大小 力量与腹部受损有密切关系 若暴力作用于季肋部 易致肋骨骨折或膈肌下的肝 脾等实质性脏器受损破裂 若暴力作用于腹前壁 则可将脏器向脊柱强烈挤压 易引起胃 肠壁的挫伤或肠系膜的撕裂伤 若胃肠处于充盈状态 则易发生破裂 若暴力作用于脐上区 则易引起腹膜后的胰腺挫伤 作用于侧腹壁 则可致腹膜后的肾脏受损 若暴力作用于下腹或骨盆 则可致膀胱 升降结肠或直肠等空腔脏器的损伤 在运动或搏斗中 腹部受到打击 常见单纯性腹部太阳神经丛受伤 可引起剧烈的腹痛和急性呼吸障碍 2 惯性力致伤 高速移动的身体突然停止或身体的突然扭转 使固定腹腔内脏器的腹腔内韧带及系膜 内有血管 捩伤 或对固定的脏器进行牵拉 造成腹腔内实质性脏器 肝 脾 肾 的损伤 产生破裂 此类损伤多见于 车祸 或高处跌落时 3 挤压力致伤 身体跌伤时突然侧弯 季肋或骨盆将肾或脾压向脊柱致使其破裂 必须切记 当腹壁肌肉松弛毫无准备时 即使很轻的撞击也可能损伤腹腔内脏器 如脾破裂 临床表现与诊断 腹部挫伤征候复杂 如合并有腹部脏器受损时 其症危急 在诊断时 应对其受损暴力的性质 大小 作用部位进行综合分析 同时进行特别仔细地全身查体 包括对腹部症状 体征的检查 辅以一些如x线 血常规 尿常规等其它检查手段 以尽早确诊是单纯性腹部受挫还是合并有内脏的损伤 明确受伤的部位 程度等 便于采取及时有效的治疗措施 因为腹腔内脏器官受伤诊断是较困难的 一旦病情转变常突发严重休克以致死亡 1 单纯性腹壁软组织挫伤 其腹痛症状较轻 局部肿胀 痉挛 压痛较浅 腹肌收缩时痛增 休息时痛减 呼吸 咳嗽可引起伤处牵扯痛 无全身症状 2 太阳神经丛打击伤 常见对抗运动项目或搏斗中 除伤后即腹痛剧烈外 可出现反射性呼吸障碍症状 伤者感到呼吸困难 恐慌 甚至出现发绀等 如没有合并脏器伤 一般嘱病人忍耐和使用浅呼吸 再经过安静休息 几分钟后可以恢复 如在2分钟以上仍无改善者 应施行口对口人工呼吸 使其恢复 3 腹腔内脏器损伤 几乎所有的腹腔内脏器损伤者 都有腹痛 大多数局限于受伤脏器部位 移动或咳嗽时加重 多为受伤脏器的包膜内有出血 张力增加所致 压痛广泛 带有大面积的腹肌痉挛 全身症状明显 必须注意下腹部受伤时上腹部也有压痛 此时 胸廓挤压痛及胸部呼吸减弱有助于鉴别诊断 肝 脾等实质性脏器破裂 血液等流入腹膜腔 出现腹膜刺激征 腹部有广泛的压痛和反跳痛 脾破裂常常合并有间歇性绞痛 肝或脾的浊音界增大 有移动性浊音 腹部穿刺 可抽出血液 患者面色苍白 口渴 出冷汗 心慌 皮肤和四肢厥冷 血压下降 脉快而细弱 实验室检查可见红细胞和血红蛋白降低 白血细胞升高 X线片显示有腹腔积液 胃 肠等空腔脏器破裂后 主要表现为腹膜炎 即腹部剧烈疼痛 恶心 呕吐 腹部广泛压痛及反跳痛 肝浊音界变小或消失 肠鸣音减弱或消失 腹腔穿刺可抽得浑浊液体 全身症状有高热 脉搏快 若不及时处理