生物学脊柱和骨盆骨折课件

脊柱和骨盆骨折 江苏省人民医院骨科余利鹏 第一节脊柱骨折 概述 由7个颈椎 12个胸椎 5个腰椎及1个骶椎和1个尾椎组成 脊柱骨折十分常见 约占全身骨折的5 6 胸腰段脊柱骨折常见 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤 特别是颈椎骨折 脱位合并有脊髓损伤者 能严重致残 甚至丧失生命 解剖概要 椎体和附件两部分Danis三柱学说前柱 椎体的前2 3 纤维环的前半部分及前纵韧带 中柱 椎体的后1 3 纤维环的后半部分及后纵韧带 后柱 后关节囊 黄韧带 脊椎的附件 关节突 棘上和棘间韧带 解剖概要 中柱损伤易伤及脊髓胸腰段处于两个生理弯曲交汇处 活动度大 应力集中 易骨折 中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经 该区的损伤可以累及神经系统 特别是中柱的损伤 碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部 损伤脊髓 胸腰椎脊柱 T10 L2 处于两个生理弧度的交汇处 活动度又大 应力集中 故该处骨折尤为常见 病因和分类 胸腰椎骨折的主要原因 暴力脊柱有三柱 六种运动Y轴 压缩 牵拉和旋转X轴 屈伸和侧方运动Z轴 侧屈和前后移动 一 胸腰椎骨折的分类 单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲 牵拉型骨折脊柱骨折 脱位 一 胸腰椎骨折的分类 单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤 稳定性好 暴力来自X轴的旋转 多为高空坠落 胸腰椎骨折的分类 稳定性爆裂型骨折 前柱和中柱的损伤 稳定性可 暴力来自Y轴的轴向压缩 可以有脊髓的损伤 胸腰椎骨折的分类 不稳定性爆破型骨折 前 中 后柱同时损伤 暴力来Y自轴的轴向压缩 可合并旋转 脊柱不稳定 有神经症状 胸腰椎骨折的分类 Chance骨折 为椎体水平撕裂性损伤 也属不稳定骨折 临床较少见 胸腰椎骨折的分类 屈曲 牵拉型损伤 前柱因压缩而损伤 中后柱因牵拉而损伤 所由韧带都有撕裂 不稳定及脊髓损伤 胸腰椎骨折的分类 脊柱骨折 脱位 暴力来自Y轴 三个柱均毁于剪力 脊髓损伤严重 多伴有关节交锁 颈椎骨折的分类 屈曲型损伤 前方半脱位 过屈型伤 脊柱后柱韧带破裂 30 50 迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪 双侧脊椎间关节脱位 中后柱韧带断裂 椎间关节脱位 多有脊髓损伤 单纯性楔形 压缩性骨折 垂直压缩所致损伤 第一颈椎双侧性前 后弓骨折 Jefferson骨折 侧块骨折 爆裂型骨折 C5 6多见 骨片压迫导致瘫痪率高 颈椎骨折的分类 颈椎骨折的分类 过伸损伤 过伸性脱位常见于车祸 常有额头损伤前纵韧带破裂 椎间盘水平状破裂 上椎体前下缘撕脱骨折 后纵韧带断裂 颈椎后方移动 脊柱后凸 脊髓中央管周围损伤 过伸损伤损伤性枢椎椎弓骨折 缢死者骨折 Hangman s骨折 暴力来自颏部 颈椎过度仰伸 枢椎后半部形成强大剪切力 颈椎骨折的分类 Hangman s骨折 不甚了解机制的骨折 齿状突骨折 颈椎骨折的分类 临床表现 检查和诊断 严重外伤病史 局部疼痛 站立及翻身困难 腹膜后血肿刺激腹腔神经节 使肠蠕动减弱 详细询问病史 受伤方式 姿势 感觉和运动情况 颅脑 胸 腹等的合并伤 首先处理紧急情况 检查脊柱时应充分暴露 两侧对比 有无局部肿胀 疼痛 畸形等 细查脊髓及马尾神经功能 影像学检查 临床表现 检查和诊断 影像学诊断 X线检查 X线片首选常规摄脊柱正侧位 必要时照斜位 基本可确定骨折部位及类型 影像学诊断 CT检查 了解椎体的骨折情况有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘 MRI核磁共振检查 显示脊髓损伤早期的水肿 出血 显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫 脊髓横断 脊髓不完全性损伤 脊髓萎缩或囊性变等 影像学诊断 急救搬运 原则应防止脊髓再损伤 防止牵拉及旋转 避免不正确搬运法 平托法 滚动法 正确搬运 治疗 抢救生命 优先治疗其它严重复合伤 胸腰椎骨折或脱位单纯压缩性骨折的治疗单纯压缩 1 5者 青少年及中年伤员 可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位 骨折脱位有关节突交锁者 切复内固定 两桌法及示意图 双踝悬吊法及示意图 腰背肌锻炼 治疗 胸腰椎骨折或脱位爆破型骨折的治疗无神经症状 无骨块进入椎管者 双踝悬吊 有神经症状 有骨块占位 前路减压椎体间植骨融合内固定术 后柱损伤者 后路内固定术 Chance骨折 屈曲牵拉型损伤 骨折 脱位前后路复位内固定术 脊柱后路钉棒系统 椎间融合器 胸腰椎前路钢板固定 脊柱前路钉棒系统 椎间融合器 颈椎骨折或脱位 颈椎半脱位 石膏颈围固定3月 后期不稳定和畸形者 前路 后路融合术 稳定型骨折 轻度压缩 颌枕带牵引复位 石膏固定3月 压缩明显 Jefferson骨折 双侧椎间关节脱位 持续颅骨牵引 复位后头颈胸石膏固定 四肢瘫痪 牵引失败 手术复位内固定 治疗 颌枕带牵引复位 持续颅骨牵引 治疗 颈椎骨折或脱位单侧小关节脱位 无神经症状 持续骨牵引8h 复位后石膏固定 复位困难者 手术复位 颈椎植骨融合 爆破型骨折 有神经症状 及早手术过伸性损伤 Hangman s骨折无移位 脊髓中央管周围损伤 保守有移位 前路椎体间植骨融合术椎管狭窄 脊髓受压 椎管减压术 颈椎前路钢板固定 颈椎前路钢板固定 颈椎后路钉棒固定 颈椎后路侧块钉板固定 治疗 颈椎骨折或脱位齿状突骨折1 3型 无移位的2型骨折 颌枕带 颅骨牵引2周后 头颈胸石膏固定3月 2型骨折 移位 4mm 手术治疗 前路螺钉固定 齿状突骨折 后路植骨 钢丝捆扎 第二节脊髓损伤 截瘫 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫 颈脊髓损伤后 发生四肢神经功能障碍 脊髓震荡 最轻微的损伤 伤后立即发生弛缓性瘫痪 全瘫 感觉 运动 凡涉及括约肌功能 数分钟或数小时内可完全恢复 脊髓挫伤与出血 脊髓内部可有出血 水肿等变化 预期难以判定 脊髓断裂 挫裂伤 分完全和不完全两种 预后差 病理 病理 脊髓受压 骨折移位 骨折片 黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状 早期恢复较好 晚期则发生软化而效果差 马尾神经损伤 腰 椎体以下骨折脱位可产生 受伤平面以下出现弛缓性瘫痪 脊髓休克 严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪 是失去高级中枢控制的一种病理现象 可持续 周 临床表现 脊髓损伤 受伤平面以下感觉 运动 反射及扩约肌功能不同程度的丧失 脊髓半切征 又名Brown sequard征脊髓前综合征 前方受压 压迫脊髓前中央动脉 下肢瘫痪重于上肢 脊髓中央管周围综合征 多发生于过神性损伤 椎管容积变小造成 上肢重 预后差 临床表现 脊髓圆锥损伤 正常人脊髓中与第 腰椎下缘下肢感觉及运动可正常 主要影响括约肌功能 临床表现 马尾神经损伤 为弛缓性瘫痪 多为不完全性 没有病理征 截瘫指数 肢体运动 感觉 大小便功能分数相加 正常或接近正常 部分功能丧失 功能完全丧失或接近完全丧失 并发症 呼吸道衰竭与呼吸道感染 颈髓损伤导致肋间肌麻痹 腹式呼吸 膈神经由C3 5组成 C 是主要成分 气管切开适应症 上颈椎损伤 出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不能咳出 窒息 并发症 泌尿生殖道的感染和结石 附睾炎 多由留置导尿引起 防治 训练自主膀胱 导尿管定期开放 无菌操作 自行定时导尿 永久性膀胱造瘘 神经反射膀胱 鼓励饮水 并发症 褥疮 感觉丧失 神经营养改变 分度 第一度 皮肤发红 周围水肿 第二度 水疱 色泽紫黑 浅层皮肤坏死 第三度 皮肤全层坏死 第四度 坏死深达韧带与骨骼 并发症 褥疮 防治 床褥平整 皮肤清洁干燥 h定时翻身 骨隆突部位酒精擦洗 滑石粉按摩 浅表褥疮红外线烘烤 深度褥疮 清创换药 皮瓣转移 并发症 体温失调 颈脊髓损伤后 自主神经系统功能紊乱 受伤平面以下皮肤不能发汗 丧失了调节和适应能力 处理 空调房 物理降温 酒精 冰敷 冰水灌肠 药物疗法 补液 动脉药物 治疗原则 合适的固定 防止移位而产生的再损伤 颌枕带牵引或颅骨牵引 减轻脊髓水肿和继发性损害 地塞米松 甘露醇 甲泼尼龙 甲基强地松龙 冲击疗法 适用于伤后 小时以内 高压氧 治疗原则 手术治疗 只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性 不完全截瘫应积极一些 指征 骨折脱位有关节交锁 骨折复位不满意 脊柱不稳 骨碎片压迫脊髓 活动性出血 截瘫水平不断上移 第三节骨盆骨折 解剖 骨盆环由髂骨耻骨和坐骨组成的髋骨并与骶尾骨构成坚固的骨环 骶髂关节与耻骨联合为微动关节 起传递重量和支持脊柱的作用有两个主弓与两个副弓 骶股弓及其副弓 站立时 骶坐弓及其副弓 坐位时骨盆及周围有丰富的肌肉和韧带 保护盆腔内脏器 解剖 骶髂关节 耻骨联合 主副弓 分类 按骨折位置与数量分类骨盆边缘撕脱性骨折 肌肉猛烈收缩造成 髂前上棘撕脱性骨折 坐骨结节撕脱性骨折 髂前下棘撕脱性骨折 髂骨翼骨折 由侧方直接暴力造成 骶骨骨折 区 骶骨翼 区 骶孔处 区 正中骶管区尾骨骨折 分类 按骨折位置与数量分类 分类 按骨折位置与数量分类 骨盆环单处骨折 髂骨骨折闭孔环处1 3处骨折轻度尺骨联合分离轻度骶髂关节分离 分类 按骨折位置与数量分类 骨盆环双处骨折伴骨盆变形 双侧耻骨上 下支骨折 一侧耻骨上 下支骨折合并耻骨联合分离 耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并髂骨骨折 按暴力的方向分类暴力来自侧方的骨折 LC骨折 暴力来自前方的骨折 APC骨折 暴力来自垂直方向的剪力 VS骨折 暴力来自混合方向 CM骨折 分类 临床表现 暴力外伤史 常合并低血压及休克体征 骨盆分离试验与挤压试验阳性肢体长度不对称 从剑突到髂前上棘会阴部瘀斑 耻骨与坐骨骨折X线检查可显示骨折类型及移位情况 必要时行CT检查 并发症 腹膜后血肿 为松质骨 周围有许多动静脉丛 腹膜后压力小 腹腔内脏损伤 分实质性与空腔脏器损伤 膀胱或后尿道损伤 尿道损伤多见 直肠损伤 较少见 神经损伤 主要为腰骶神经与坐骨神经损伤