胆道肿瘤终稿.doc

肝胆癌手术第一节 概述第二节 胆道系统的应用解剖第三节 诊断一、肝内胆管癌的诊断二、肝外胆管癌的诊断三、胆囊癌的诊断第四节 分期 一、肝内胆管癌的分期二、肝外胆管癌的分期三、胆囊癌的分期第五节 术前准备第六节 麻醉与体位第七节 肝内胆管癌的手术第八节 高位胆管癌的手术第九节 胆囊癌的手术第十节 胆道癌的介入治疗 一、 经皮肝穿内外引流术 （介入：刘芳） 二、经内窥镜的支架引流术 （内镜：李华）第十一节 胆道手术后并发症及处理胆道肿瘤第一节 概述胆道肿瘤包括发生于肝内胆管、肝外胆管及胆囊的恶性肿瘤肝外胆管癌，亦称胆管癌。范围包括左、右肝管、肝总管和胆总管。在世界范围内胆管癌占所有胃肠道肿瘤的3%，第二常见的肝脏原发肿瘤，发病高峰年龄为70多岁，男性较多。胆管癌发病率，Hess（1965）报告胆道手术发病率为（0.73）12/1654例，ReMine（1973）报告为90/22000例。我国西南医院报告1975年至1985年治疗胆管癌82例同期手术2.3（82/3626例）。胆管癌的预后很差，总体5年生存率（包括切除的患者）低于5%，而且近30年来无显著提高。90%的胆管癌是腺癌，其中60-70%来自肝门部（Klatskin瘤），20-30%来自胆总管，5-10%来自肝内胆管。起源于小胆管的肝内胆管癌据国际分类编码和肝细胞肝癌归类于肝脏原发肿瘤。肝外胆管癌按发病部位多采用Longmire的建议将其分为上、中、下三部分。上段胆管癌（肝门部胆管癌）指发生于左右肝管汇合部及肝总管的癌，现在也有将其归类为肝内胆管癌。中段胆管癌；指肝总管、胆囊管汇合部以下及胆总管中段的癌。胆总管下段癌；指胆总管胰腺段，胆总管十二指肠壁内段的癌肿。肝门部肝管癌占肝外胆管癌的58-75。1965年Klatskin全面系统总结该病的临床病理特点，故又称为Klatskin瘤。1990年中华医学会外科学会胆道外科组调查全国1098例肝外胆管癌肿，高位胆管癌占58.4，仅解放军总医院收治1993年至2006年，肝门区胆管癌占同期胆管癌66。肝门区胆管癌具有高危险，治疗高难度，预后不良的特点。肝门部胆管癌位置险恶，向上侵犯肝脏，向下累及胰腺，横向侵袭沿肝十二指肠韧带内淋巴、脉管、神经等直接蔓延扩展可侵至门静脉、肝动脉。根据该病特点，早期诊断提高切除率是改善预后的关键。 胆囊癌在整个消化道恶性肿瘤中居第五位，但在胆道系统恶性肿瘤中发病率居首位。因为在解剖上，胆囊与许多器官相毗邻，包括肝、胆管及十二指肠，因此发生在胆囊的癌症其病情发展方式与其他癌症相比更为多样化。胆囊癌早1777年由奥地利维也纳的Stoll医师首次报道，1890年Hochenegy成功地施行了第1例胆囊癌切除术。历经百余年的努力，人们普遍认识到胆囊癌早期诊断困难，恶性程度高，根治机会少，预后很差。胆囊癌的发病率近年来有上升的趋势，由于有胆囊结石等症状的掩盖，以往许多病人就诊时已属属晚期，能获根治性切除的胆囊癌只占23左右，术后五年生存率往往不到10。近年来随着诊断技术的提高和根治性手术的开展，胆囊癌术后五年生存率有了明显的提高，有报道经根治性手术，伴有淋巴结转移的胆囊癌患者手术后五年生存率为45，不伴淋巴结转移的胆囊癌患者术后五年生存率达85，总体五年生存率达65，国外有Nevin I、期胆囊癌病例术后五年生存率达100的报道。过去如发现胆囊癌已侵犯至肝外胆管或肝门部胆管、胰头部、横结肠或整个右半肝时往往放弃根治性手术，近年来随着胆囊癌扩大根治术的开展，此类病人的术后五年生存率已有了明显的改善。(孙涛，宋天强，汝涛)第二节 胆道系统的应用解剖胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁输送至十二指肠的管道系统。一般分为肝内胆管及肝外胆管两部分。但两部分界限不十分明显。肝内胆管系统分为毛细胆管、小叶间胆管等。肝外胆管系统包括左右肝管和肝总管、胆囊管、胆囊及胆总管。肝外胆道指左、右肝管的肝外部分。临床上分为三部分、上部（胆囊管汇合部以上）、中部（十二指肠上段）、下部（十二指肠后）、壶腹部（胰腺段）。肝总管由左、右肝管呈Y型在肝门横向内汇合而成。位于十二指肠上方，门静脉前方与胆囊汇合成为胆总管，其长度有个体差异平均3-5cm，管径为0.5cm。胆总管：肝总管与胆囊管汇合成。平均长度4.0-8.0cm，管径0.6-0.8cm，管径超过1.0cm视为病态。胆总管全长依次为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段四部分，管壁结构由内至外可分为粘膜层、弹力纤维层及结缔组织层。结缔组织层含有丰富的神经纤维和血管分支，术后应注意保护，胆肠吻合时，胆管游离一般部超过2cm，以免影响胆管吻合口血运。十二指肠上段与门静脉，肝固有动脉。胃十二指肠动脉关系密切。胰腺段与胰腺组织关系，85胆总管位于胰腺实质内，15位于胰腺外。该段肿瘤及炎症均可造成胆管下段狭窄，有时术后中难于鉴别。该段后方紧贴下腔静脉，与其伴行为门静脉，胃十二指肠动脉，故暴露此段胆管容易出血。十二指肠壁内段，该段斜穿十二指肠壁开口于十二指肠乳头，位于十二指肠降部中1/3的后内侧壁，距幽门约7-10cm。Vater壶腹，胆管壁内段与胰管汇合形成，其突出十二指肠腔隆起形成十二指肠乳头。胆总管变异：罕见。肝管汇合变异对于胆总管变异有重要影响。正常胆道系统中、左右肝管相汇合占72；右前叶、左右叶胆管与左肝管汇合占12；右叶胆管直接与肝总管汇合占20。其中右前叶胆管直接汇入肝总管占16；汇入右后叶4。右叶胆管汇入左肝管占6，约3，左右肝管不形成汇合部。胆总管壁的血供，主要来自十二指肠后动脉及十二指肠上动脉后支的分支并汇同肝固有动脉的细支及胆囊动脉分支，在胆总管周围互相吻合呈细小动脉丛在胆总管壁结缔组织层内滋养胆总管。在手术游离胆总管壁时，不易超过2cm。肝门与肝蒂的结构；肝门位于肝脏面，有左右两条结构和介于两者间的一条横沟呈“H”形。称肝门（第一肝门）。肝十二指肠韧带内有肝管，门静脉和肝动脉、淋巴及神经称为肝蒂。肝蒂内，在肝门部左右肝管在前，肝左右动脉居中，门静脉左右支在后。左右肝管汇合部最高，紧贴肝横沟。门静脉的分叉稍低，而肝固有动脉分叉点最低，一般相当于胆囊管与肝总管交汇处，图1。图1 肝门区解剖结构肝板是肝外重要的纤维结缔组织结构，位于肝脏脏面的脏层筋膜，包裹胆管和血管，随门管结构进入肝实质构成门管鞘，与肝门的Glission鞘相融合。肝门处肝管壁的外层与鞘膜交织不易分离，肝板结构将左右肝管汇合处与肝方叶侧面相分隔。由于其间无血管结构，可在肝方叶的下级分离构成肝板结构的结缔组织，肝板结构的解剖对肝门部解剖及门脉血流阻断术有重要解剖学意义。肝尾状叶（段）因分为左侧段、右侧段和尾状叶突三部分，故肝尾状叶的胆汁引流通道分为尾状叶突肝管、尾状叶左肝管和尾状叶右肝管。在44%的个体中，尾状叶的三部分有各自的胆管引流（该处解剖结构对于实行尾叶切除以及解剖肝门左支时，有重要的意义）；26%的个体中尾状叶突肝管和尾状叶右肝管汇合成一支肝管，从而仅有两支肝管出尾状叶。重要的是这些肝管的胆汁引流方向不同，78%肝尾叶胆汁向左、右肝管引流；15%肝尾叶胆汁仅引流入左肝管；7%的胆汁引流入右肝管系统，因而肝门胆管癌容易转移到这些肝段，统计肝门部胆管癌有40-59浸润尾叶胆管支与尾叶实质，故肝中叶和尾叶是胆管癌切除的主要部分。(孙涛，宋天强，汝涛，)第三节 诊断一、肝内胆管癌的诊断1997年日本肝癌研究协会提出一种崭新的原发型肝癌的分类方法。在这种分类方法中，肝内胆管癌根据其巨检特点分为以下三种类型：见图2 肿块型：最常见，癌肿位于肝实质内，呈圆形，边界清楚； 胆管周围浸润型：肿瘤组织沿肝内胆道浸润性生长，有时可有周围血管或肝实质的肿瘤性浸润； 胆管内生长型：癌组织在胆管内呈乳头状或/和结节状生长，可并有胆管内的播散性肿瘤病灶。近来又分出混合型。图2 肝内胆管癌巨检的三种类型肝内胆管癌最常见的临床表现是肝脏的肿块。患者常伴有腹痛、食欲减退、体重减轻、盗汗等，但患者一般无黄疸表现。血清碱性磷酸酶通常会升高，其他的肿瘤标志物如 CEA、 CA 19-9也可能升高。对包块型肝内胆管癌，影像学检查B超、CT、MRI是诊断的常用方法，而对浸润生长的则不易诊断，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可显示正确的扩散程度。另外肝内胆管癌通常可以通过细针穿刺得以确诊。如果病理回报为腺癌，而又没有其他原发病灶，既可确诊。CT比MRI更易证明淋巴结转移情况。(宋天强)二、肝外胆管癌的诊断胆管癌共同临床表现为：进行型梗阻型黄疸，上腹胀痛，无力，皮肤骚痒，体重下降，部分伴发热。体症随肿瘤部分不同而差异，上段胆管癌：肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。中端胆管癌：胆囊管可被肿瘤侵犯而阻塞使胆囊肿大充满胆汁。下段胆管癌：则表现内外胆管均扩张，胆囊肿大无痛性黄疸。B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC、EUS-FNA是诊断肝外胆管癌的常用方法，通常是几种方法相结合，以提高特异性和敏感性。PET和FISH技术目前也开始应用于胆管癌的辅助诊断，但尚需积累病例资料。(孙涛)三、胆囊癌的诊断胆囊癌发病隐匿，加上缺乏特异性症状和有效的诊断手段，术前确诊率较低。国内报道的术前确诊率一般在15%60%，各家之间差别较大。 胆囊癌病人大多因上腹疼痛，右上腹肿块和黄疽而入院治疗，当此三联征出现时，临床诊断胆囊癌已无困难。但此时病人已多属晚期，预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率，对临床怀疑为胆囊癌者应作以下辅助检查。（一）B超B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%一90%，是目前最为简便而有效的检查手段，可以作为胆囊癌的首选检查。为了避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断，近年来国内外已开展了内镜超声(EUS)技术。EUS经十二指肠球部或降部能直接扫描胆囊，这样便可清晰地显示胆囊壁的三层结构，不仅可提高胆囊癌的早期检出率，而且还可根据肿瘤的浸润深度和区域林巴结转移情况来判断手术切除的可能性，为制订手术方案提供依据。 在B超下鉴别胆囊息肉样病变和早期胆囊癌并不容易，因为胆囊息肉样病变在B超下表现为隆起性病变，而90%95%的早期胆囊癌也表现出这样的特点，但如从肿块的大小、好发部位、单发与多发、表面光滑程度等方面考虑，再结合病人的年龄，是否伴随胆囊结石等因素，加强对可疑病例的动态随诊，往往能够发现早期胆囊癌病例。 国内报道采用彩色多普勒超声在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流讯号是胆囊原发性恶性肿瘤区别胆囊转移性癌或良性肿块的重要特征，但彩色多普勒超声对肿块较小者敏感性较差，对早期胆囊癌的诊断不如B超。（二）CTCT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超，但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超、如CT平扫对胆囊癌的诊断有所怀疑时，可采用增强(静脉注射造影剂或口服胆囊造影后)扫描的方法，可使得对胆囊癌的诊断率有所提高。CT平扫时如怀疑胆囊内肿块为腺肌瘤时，也可采取静脉注射胆影葡胺增强扫描的方式，对造影剂进入胆囊罗阿窦而显示的“花环征”即可作出明确诊断。CT早期诊断胆囊癌的要点有：1胆囊壁局限或整体增厚，多超过0.5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描时有明显强化。2胆囊腔内有软组织肿块，基地较宽，增强扫描时有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。3合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应的征象。4厚壁型胆囊癌需要与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚。5腔内肿块型需要与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底部多较窄。（三）动脉造影 一般认为动脉造影对中晚期胆囊癌的诊断有较大的价值，有报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率达72%，尤其是通过超选择性插管的方法，胆囊动脉较易显影、胆囊癌在动脉造影片中的特点为：胆囊动脉僵硬、增宽、不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示：癌肿已属晚期。（四）胆囊造影 胆囊癌病例在胆囊造影时可见到不随体位变动的圆形或半圆形充盈缺损。22%胆囊壁钙化者为恶性肿瘤，而瓷胆囊的百分率可高达26%，一旦发现，需要手术切除。（五）ERCP ERCP对胆囊癌的常规影像学诊断意义并不十分突出，但其优越之处是它同时可采集胆汁进行细胞学检查。（六）PTC 经皮肝穿刺胆道造影（PTC)对己出现阻塞性黄疸者可显示阻塞部位，用于除外其他胆道病变。（七）磁共振胆道成像 MRCP利用胆汁含有大量水分且具有较长T2弛豫时间的特点，采用重T2加权技术突出显示T2组织讯号，通过三维图像显示胆道系统，并可根据需要以不同的角度和方向旋转成像，清除周围结构如胃、十二指肠对胆道的重叠。MRCP能获得类似于PTC和ERCP的清晰图像，并能同时显示梗阻下端的胆道情况，故诊断价值优于PTC和FRCP。但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果不如超声。（八）细胞学检查如影像学检查对胆囊癌仍不能确诊必要时可行细胞学检查。细抱学检查可采用ERCP下采取胆汁；B超引导下胆囊穿刺，注入生理盐水后再抽液检杳;胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等。有文献报道细胞学检查的阳性率虽不是很高，但结合影像学诊断方法，仍可对半数以上的病人作出诊断。 (汝涛，张晟)第三节 胆道肿瘤的分期一、肝内胆管癌的分期1997年日本肝癌研究协会在UICC 肝胆肿瘤TNM分期的基础上，制定出肝内胆管癌的TNM分期标准。见下表：肝内胆管癌的TNM分期TT1符合下列三个标准T2符合下列两个标准T3符合下列一个标准T4不符合下列任何标准标准肿瘤数目单发肿瘤大小2cm侵犯门静脉、肝静脉或者浆膜NN1无淋巴结转移N2有任何淋巴结的转移MM0无远处转移M1有远处转移TNMI期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IVA期T4N0M0或者任何TN1M0IVB期任何T任何NM1(宋天强)二、肝外胆管癌的分期肝外胆管癌TNM分期 T分级 Tx 肿瘤不能评估 T0:无原发肿瘤证据 Tis：原位癌； T1：肿瘤局限在胆管组织内 T2：肿瘤超出胆管壁 T3：肿瘤侵犯肝、胰腺 和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右) T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠,或腹壁。 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 远外转移 Mx 不能评估 M0 没有转移 M1 远处转移 临床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1肝外胆管癌临床上更常用的是bismuth临床分型，具体详见后面章节。(宋天强，孙涛)三、胆囊癌的分期胆囊癌的临床分期与预后有密切关系。也是选择手术方式的主要依据。目前国内对胆囊癌的分期尚无统一标准，常用的胆囊癌分期有三种：Nevin分期、AJCC/UICC的TNM分期及日本胆道外科协会分期。这三种不同分期均强调肝受侵的深度和是否出现远处转移。主要不同之处是淋巴结转移在分期中所占分量不同。（一） Nevin分期分期：I期：肿瘤局限在黏膜层。II期：肿瘤侵及黏膜层和肌层。III期：肿瘤侵犯黏膜层.肌层及浆膜层。IV期：肿瘤已侵及胆囊全层并有胆囊管淋巴结转移。V期：肿瘤侵犯肝脏。邻近脏器或有远处转移。分级：根据胆囊癌细胞的分化程度G1：高分化G2：中分化G3：低分化1976年Nevin等首先提出原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案。其依据是胆囊癌组织侵润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度。由于其分期简单实用，与预后有很好的相关性，为多数外科医师所采用。大多数I、II期病人术后能生存5年以上，而V期则极少能存活5年。但是，Nevin分期没有详细划分林巴结转移，不能精确反映淋巴结清扫的价值，不利于临床工作的总结。（二）AJCC/UICC的TNM分期：T(原发肿瘤)Tx：原发瘤无法评估。Tis：原位癌。T1：肿瘤侵犯黏膜或肌层。T2：肿瘤侵及肌肉周围结缔组织，但不超出浆膜或侵及肝脏。T3：肿瘤侵犯超出浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器(肝受侵深度不超出2cm)。T4：肿瘤浸润肝脏深度大于2cm和(或)侵及2个或2个以上邻近脏器。N(区域淋巴结)Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：胆囊管、胆管周围和(或)肝门淋巴结转移。N2：胰周、十二指肠周围、门脉周围、腹腔动脉和(或)肠系膜动脉周围淋巴结转移。M(远处转移)M0：无远处转移。M1：有远处转移。0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0IV A期T4N0M0T4N1M0IV B期任何TN2M0任何T任何NM1 有N1淋巴结转移的T1T2肿瘤属于TNM分期的III期，而N1则已属Nevin分期中IV期。西方国家研究表明有淋巴结转移的长期生存者极少，认为Nevin分期更具有预后价值，建议使用Nevin分期。但一些日本学者报道有区域淋巴结转移者行根治术的5年生存率还可达到40%60 %，故多推荐TNM分期。日本与西方国家这一明显差异的原因尚不清楚，可能不能仅用手术技术来解释。而许多术后病理发现的胆囊癌仅确切知道肿瘤浸润深度(T)，而不知道区域淋巴结受累的情况，所以作者认为TNM分期更为实用。（三）日本胆道外科协会分期：T(原发肿瘤)Tx：原发瘤无法评估。Tis：原位癌。T1：肿瘤侵犯黏膜或肌层。T2：肿瘤侵及肌肉周围结缔组织，但不超出浆膜或侵及肝脏。T3：肿瘤侵犯超出浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器(肝受侵深度不超出2cm)。T4：肿瘤浸润肝脏深度大于2cm和(或)侵及2个或2个以上邻近脏器。N(区域淋巴结)Nx：区域淋巴结无法评估。N0 无区域淋巴结转移N1：胆囊管、胆总管周围淋巴结转移N2：N1+肝十二指肠韧带、胰头周围。和(或)肝总动脉旁淋巴结转移N3：胰周(除外胰头)、腹腔动脉、肠系膜上动脉和(或)腹主动脉周围淋巴结转移N4：N3更远处淋巴结转移M(远处转移)M0：无远处转移。M1：有远处转移。分期：I期T1N0M0II期T1N1M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0III期T1N2M0T2N2M0T3N0M0T3N1M0IV A期T4N0M0T4N1M0 T4 N2 M0 任何T N3 M0IV B期任何TN4M0任何T任何NM1日本胆道外科协会分期内容较为详细，详细划分了胆囊癌的浸润程度及淋巴结转移情况，尤其是其淋巴结分组有利于判断预后，较AJCC/UICC的TNM分期的淋巴结分组更为合理。对胆囊癌的外科治疗有较好的临床指导意义。(汝涛)第五节 术前准备【术前准备】 1. 已明确诊断为胆道肿瘤者，宜按重大手术准备。全面检查心、肺、肾及肝功能，以了解病人全身状况及肝脏储备能力。 2. 检查凝血酶原讨间，老年病人常有因心血管疾病长期服用阿司匹林药物史，术前应停药，待凝血酶原时间恢复。纠正贫血，补给高蛋白、高碳水化合物饮食，以改善周身营养状态。 3. 胆管癌或胆囊癌浸润至胆囊颈部及胆囊管时，常发生胆囊颈与胆囊管的闭塞而发生急性胆囊炎，此时需直接经皮经肝行胆囊引流(PTCCD)将感染的胆汁引出体外。 4. CT检查了解癌肿浸润情况和淋巴结有无转移。 5.应用抗生素控制感染(有胆道炎症者)。6. 当胆囊癌浸润至肝门部及肝十二指肠韧带时可造成肝门部胆管成胆总管的阻塞而发生黄疽，此时需与肝内胆管癌一样行PTCD。7.肝门部胆管癌出现梗阻性黄疸术前是否行胆道的引流，意见不一，但多数文献认为书前的黄疸引流并不能减少术后肝功能衰竭的可能，反而会增加术后胆系感染的几率。笔者的建议是不能一概而论，对于需要行两段以上肝切除或者患者年龄超过70岁，体质不佳的，术前的胆汁引流能降低围手术期的出现肝功能失代偿甚至肝衰的危险。8.拟行肝广泛切除手术时，应行肝脏代偿功能检查。肝功能不佳者应行保肝疗法。胆囊癌浸润至肝门部时其浸润范围要比胆管癌广，手术有时需切至肝左内叶，术后发生肝功能不全的危险性高，因而术前常须行门静脉右支的栓塞术。9.晚期胆囊癌时，横结肠最晚期胆囊癌时，横结肠最常受累，术前应行肠道准备。受累，术前应行肠道准备。(宋天强，孙涛，汝涛)第六节 麻醉与体位一、麻醉及监测由于存在术中出血的可能，患者需要受到密切的监测。在大的肿瘤被切除以及肝血流阻断后，肝脏静脉血流会产生相应的改变，麻醉医师需要根据术中具体情况施用相应的麻醉技术。术中的出血通常由大的肝静脉或下腔静脉的破裂引起，此时需要应用相应的麻醉条件和限制液体输入的方法将中心静脉压控制在5mmHg以下。术中尿量应不少于25ml/h。为了防止空气栓塞的发生，病人应采取特伦德伦伯特体位，即头低脚高位15。一般情况下，术中应限制输血。术中输血的指征为：1.心血管疾病的患者红细胞压积低于24%；有心血管病患史的患者红细胞压积低于29%；2.失血量超过总血容量的20%或有血液动力学不稳定表现。二、体位患者取仰卧位，右腰背部垫软枕，右臂外展与体壁呈锐角，术野应暴露充分，ECG导联电极远离右侧胸壁术野。有时需要行胸-腹联合切口或胸骨切开术，此时术野范围要求暴露右侧胸壁，左界达左锁骨中线，上界达胸骨上切迹，下界达脐下区。 制动式拉钩放置于适当的框架之上，便于术中向上牵引肋弓。在需要实施联合自体血管移植术，应暴露左、右腹股沟区，同时暴露左腋窝或左颈部，以便于建立静脉输液通路。三、切口与暴露图3 肝切除术切口位置示意图AB-C-D：奔驰型切口；A-B-C：右L型切口；E-F：胸腹联合切口术中应根据具体情况选择切口的位置和大小，以达到充分暴露病灶，便于术者操作为原则，而不需过分地顾及切口的大小（见图3）。1.奔驰型切口当前许多肝脏肿瘤施行手术时，常采用“奔驰型”切口，即上腹正中自剑突向下，达剑突与脐连线的中点并向右延伸，必需时可向左侧对称延伸。操作时，先行右侧切口，行探查术，以便于排除明显的不可切除性病灶或肝外肿瘤病灶的存在。2. 右L型切口右叶，特别是右后叶肿瘤，行右肝后叶切除术时，患者取右侧抬高45，左侧卧位，切口自上腹正中剑突向下，达剑突与脐连线的中点并向右延伸，绕过右11肋尖端，至第12肋前端。3. 胸膜联合切口对于肝右叶巨大肿瘤，特别是肿瘤病灶位于肝右后叶，并有下腔静脉变累时，若因暴露不佳或施以强力牵引时，可致下腔静脉受压，影响回心血量，使血压下降甚至造成肝静脉或下腔静脉损伤，引起致死性空气栓塞的发生。再者，反复地移动病灶和被动牵引会增加肿瘤细胞的播散机会，这种现象在肝右静脉分支受肿瘤侵犯时，尤为明显。由此可见，对每个肝右叶手术的病人，都应做好行右侧胸-腹联合切口的准备，以节省手术时间，减少创伤和肿瘤转移。患者取左侧卧位，右侧抬高45，右臂上抬麻醉支架上，切口自腋后线，经过右侧7-9肋间斜向上腹部至中线，以框式牵开口向左上方张开右侧胸壁切口，向下腔静脉裂孔方向切开膈肌。(宋天强，孙涛，汝涛)第七节 肝内胆管癌的手术一、肝内胆管癌的治疗（一）手术切除治疗 大多数肝内胆管癌在确诊时已属于晚期，病灶范围较大、区域淋巴结已发生转移，有时发生肺脏、骨组织远处转移。当出现黄疸症状时，患者通常在确诊后一年内死亡。在出现血清胆红素水平升高，由于癌肿已侵犯肝动脉、门静脉，并有淋巴结转移、肝内转移或远处转移，导致无法行治愈性切除。在肿瘤转移和黄疸出现之前肝内胆管癌的诊断率为30%45%。对于这类病人应考虑行治愈性切除。肝内胆管癌在无肝门淋巴结转移的情况下，手术切除后3年的生存率为64%，若已发生淋巴结转移，3年的生存率为0%。队列研究表明，区域淋巴结转移与肿瘤病灶范围（5cm）可降低患者生存期。肝内胆管癌行肝切除术后，在切缘阴性的情况下，患者5年生存率为20%48%。区域淋巴结转移、肝内肿瘤卫星病灶、门静脉浸润、肿瘤大小被认为是患者预后的影响因素。1.肝切除范围肝内胆管癌的手术切除范围应依照根治性切除的原则，即完整地切除肿瘤，保证健侧肝实质切缘肿瘤阴性。如肿瘤接近肝门，或弥漫性浸润，需行肝外胆管切除与淋巴结清扫。关于肝实质的切除范围与根治性手术的关系曾经历过一个明显观念上的转变，在50年代，施行根治性切除要求有4.0cm以上的无瘤肝实质边界，所以常施行扩大肝切除手术。然而研究证实，其治疗结果并不与肝切除范围成正比，并且在有肝脏“背景病变”的基础上，施行肝脏的大范围切除术和扩大切除手术时，可导致术后死亡率明显增加。随即，在以后的年代里，对合并有肝脏“背景病变”的肝癌患者，肝胆科医师一直更多地采用非规则性的肝切除术或楔形切除术。然而，之后的研究表明，不规则性或肝楔形切除术无法保证肝切除缘的无瘤性，对于肝脏肿瘤，特别是肝内肿瘤，单纯的触摸法常常低估肿瘤的范围，其切除缘常不是以达到根治要求；在对“印象性”肿瘤完全切除的病例进行组织学检查时发现，其切缘肿瘤阳性率占整个行楔形切除术病例的35%（Gall和Schell1986），即使对于应用术中B超引导下的非规则性肝切除术，仍有14%的病例被证实为非根治性，无法达到长期生存的目的（1994 Scheele和Stangl）。另外，在行肿瘤楔形切除时，质地脆弱的肝实质并不会沿着肿瘤-肝实质界面分离，因而在靠近肿瘤组织处，需要特别注意防上肿瘤组织的撕裂。近年来对肿瘤切缘与患者生存率的研究证实，肿瘤阴性切缘不足1cm，其至仅为4mm时仍然有较满意的生存期。目前一致认为切缘范围应距离肿瘤外缘不小于1cm。基于上述原因，规则性肝切除术是达到根治性切除原则最为理想的切除方式。2.并有肝实质“背景病变”，特别是肝硬化肝内胆管癌，（尽管该情况较少见）肝切除术应限制于有良好肝功能基础的患者，在保证肿瘤根治的前提下，最大限度地保护剩余肝脏的功能。3.游离与探查（1） 切开脏层腹膜后，按照肿瘤探查原则作全腹腔探查术，对于小网膜游离缘，肝动脉及腹腔干处的淋巴结以及十二指肠上淋巴结应给予特别注意。（2）将肝圆韧带离断、结扎；向头侧剪开镰状韧带，使之与上腹壁分离，并止于下腔静脉的膈下区。（3）肝圆韧带的结扎线保留，并向后上牵引肝脏，以便于暴露肝脏的脏面的肝门区和脐裂。双手插入上腹腔内，以双合诊轻柔地触摸肝脏，进一步确证病灶的位置，范围，特别注意防止肝实质内小的结节性病灶的遗漏或低估肿瘤病灶的范围。术中B超推荐作为常规应用的方法，可以辅助发现肝脏深面较小的病灶。国外一些肿瘤中心已将腹腔镜分期作为开腹手术前的常规步骤，极大的减少了开腹探查的可能，笔者的医院目前已经开始开展此项工作，对于肝内弥漫性微小转移和腹腔种植转移的诊断率明显高于常规的影像学检查。尾叶(段)的探查需要剪开小网膜，术者左手指伸入小网膜囊内作尾叶触诊。在术中B超或术中触诊，确证肿瘤病灶的可切除后，根据病灶的位置和拟型手术的范围，分别分离肝右叶或者肝左叶。（二）肝内胆管癌肝切除术的基本过程：肝内胆管癌肝切除术的基本过程包括：入肝血流阻断；出肝血流阻断；肝实质离断。 1.肝切除中的血管分离阻断技术在规则性或不规则肝切除术过程中，如何有效地防止术中血液的丢失是肝胆外科医师所关注的问题，迄今已经证实术中失血对于行肝切除患者的预后有明显的负面影响，可导致患者术后并发症的发生率和死亡率明显增加。另外，术中、术后的输血引起机体免疫功能的破坏，导致患者术中肿瘤复发的几率增加。目前临床应用的肝切除的血管阻断方法包括半肝血流阻断和全肝血流阻断技术。常用的钳夹阻断方法的缺点是对肝实质产生的缺血-再灌注损伤，而且在肝实质存在有急性或慢性潜在疾病（肝背景病变）时，这种损伤效应更为突出，使肝实质对缺血、缺氧非常地敏感。的确，血管阻断，特别是全肝血管阻断与肝脏的血液动力学改变有明显的影响，这种变化是某些患者难以耐受的，然而许多外科血管阻断技术均无法避免由此带来的负面作用。关键问题在于如何根据肿瘤的位置、相关肝实质背景病变的存在、患者心血管的功能状态、以及手术医师的经验来合理地选择血管阻断的方法。（1） 肝门入肝血流的阻断1）全肝血流阻断:夹闭肝蒂，即Pringle手法见图4，其目的在于阻断入肝的动脉和门静脉血流，并不能防止来自肝静脉分支的出血。图4 Pringle法肝门阻断 肝十二指肠韧带解离松解胆囊的粘连部，在小网膜的松驰部打开小网膜腔，向右逐渐分离，注意避免损伤胃右动脉；钝性分离winslow氏孔，游离出肝十二指肠韧带的两侧，阻断带穿过肝十二指肠韧带，并以阻断带穿过肝十二指肠韧带，环绕之。借助阻断带用血管钳束紧韧带。操作时动作轻柔，应防止过度夹闭导致韧带内胆管和动脉的损伤，以阻断带远端无动脉博动为宜。另外，在阻断带夹闭肝十二指肠韧带时应防止韧带内淋巴结的损伤，以防止淋巴结破裂后的持续性出血。 阻断时间肝十二指肠韧带被充分游离后，给予适当夹闭，阻断入肝血流，在正常温度下，正常肝脏血液阻断时间可达60min，黄志强等认为正常肝脏可以耐受90min的肝脏缺血时间。然而，关于肝血流阻断的时间问题，至今尚未有定论，因此，肝蒂的夹闭方法可采用持续阻断法，直至肝切除术完成或间断性阻断法，即血流阻断15min20min后，放松阻断带使入肝血流再通，并持续5min。笔者的做法是血流阻断10min后，放松阻断，持续5min，然后再次阻断。有人提出间断性阻断法，会引起肝蒂阻断松弛期术中患者失血量增加，另外，缺血-再灌注损伤效应对肝细胞有较大的损伤作用，从而主张应用持续性阻断法。但是J.Belghiti等人的一份临床对照实验研究报告表明，间断性夹闭法对患者整个术中失血量的影响并无统计学意义。而且缺血再灌注损伤往往是由于肝门长时间阻断造成，短时间的间歇阻断并不会出现。而且肝组织对间断阻断法有较好的耐受性，而且对于有潜在肝实质病变(肝脂肪变、肝硬化)的患者，这种优势更是突出，而且研究表明，大多数患者术后肝功能变化仅发生于行持续性阻断法的患者。另外，间断性阻断法可以使肝实质对缺血的耐受性增加，耐受时间达120min。2）半肝血流阻断1987年Makuuchi M等提出应用半肝血流阻断以减少肝切除术中的失血量。半肝血流阻断，即有选择地阻断进入左肝或右肝的血流，其优点见于：健侧肝脏无缺血性损害；无内脏器官的静脉淤血改变；无明显的血液动力学改变；可清楚地显示出肝切除范围的界限见图5。图5 半肝血流阻断A.半肝血流阻断（门静脉右支的处理）B. 门静脉右支的分离C. 门静脉右支的切断该方法的主要缺点是在肝切除的过程中，肝实质的断面处来自未阻断半肝血管的持续性出血增加术中的失血量。 半肝血流阻断的方法： 在小网膜松弛部切开小网膜，阻断带环绕肝十二指肠韧带。对于欲行肝切除联合胆囊切除术时，宜在肝门部处理之前先行胆囊切除，并确实结扎胆囊管及胆囊动脉，以便于肝十二指肠韧带结构的暴露。门静脉的分离由肝十二指肠韧带的右后外侧面进行，以防止损伤胆总管。同时要注意避免离断起源于肠系膜上动脉的肝右动脉(这种变异的肝右动脉可通过术前、术中的血管造影或术中直接触摸的方法来识别)。门静脉右侧分离完全后，于胆总管的中段放置血管牵引带，向左侧牵引胆总管，继续向肝门处游离门静脉，直至门静脉分叉部。识别门静脉右支，放置牵引带，牵引肝动脉右支，在游离门静脉右支过程中，要注意结扎门静脉右后面的小分支。门静脉左支的分离从门管左侧进行，此时应注意进入I段左侧肝实质内的12支门静脉小支。分别识别肝动脉的左、右支，并放置阻断带。为充分显露、分离胆管分叉部，需要在肝板的前面进行分离。肝外胆道分离时，易造成胆道损伤，其原因在于：右肝管的肝外部分较短，有时甚至缺如，使得右肝管分支直接引流入左肝管；胆管分叉部常与Glssonian鞘相连；胆管分叉部的分离易导致血管破坏。因此，有人不主张，进行肝外胆道的分离。有时为了节省手术时间，减少胆道的损伤，在单侧肝门阻断下行肝叶切除术时，可以采用可解剖肝门板结构的方法达到半肝阻断的目的。门静脉分支及肝动脉分支充分暴露后，可用阻断带一并束扎病侧肝段的门管结构，实现半肝阻断的目的。患者对半肝阻断通常具有良好的耐受性，行半肝阻断时，中心静脉压应控制在5cmH20以下，以防止肝静脉的返流性失血。 半肝血流阻断的适应征选择性半肝阻断术与全肝血统阻断术相比，能够使机体血流动力学和生化紊乱状态降低到最低限度。但是，经肝实质断面损失的血量仍不能忽视，为使失血量降低到最小程度，肝总动脉完全阻断可与选择性单侧门静脉阻断联合应用。选择性半肝阻断术特别适用于位于有潜在的肝实质病变背景下的周边小肝癌或胆管癌的切除。（2）出肝血流阻断传统的肝实质外肝静脉阻断被认为是非常危险的，因为肝静脉任何部位的撕裂均会引起大量的失血和气体栓塞，造成严重的并发症。然而，随着对肝内解剖结构认识程度的不断增加，以及外科肝切除术的不断提高，肝胆外科医师已开始尝试在肝外解剖、暴露、阻断肝左、右中三条主要的肝静脉（见图6）图6 肝静脉解剖图该阻断法的目的在于通过肝蒂的束扎来阻断入肝血流和关闭肝静脉，以阻断出肝血流。1）肝右静脉的肝外阻断技术将镰状韧带向头侧分离，至左、右三角韧带的上腹返折处。在正中裂右侧分离肝实质，达下腔静脉前方，仔细游离出肝右静脉，在肝实质内处理肝右静脉的左侧缘（见图7）。图 7 肝上下腔静脉及肝静脉的暴露方法A. 示意图B. 术中照片向上后方游离肝右叶（肝右叶右侧与腹壁之间的腹膜返折、右冠状韧带，以及与右肾隐窝之间的纤维连接），充分暴露下腔静脉的右侧和前面（此时可达到肝右静脉左缘与右缘之间的沟通），并向内上方牵引肝脏，即可暴露出肝后下腔静脉与I段后面之间的肝短静脉，逐一结扎肝短静脉（见图8）；向头侧分离出肝右静脉入下腔静脉处，向上轻柔牵拉肝右叶，利用肝-下腔静脉韧带对下腔静脉的右外侧壁和右肝静脉产生向内侧的压力，以使三条肝静脉彼此相互接近。向左侧轻推下腔静脉的右侧壁，并钝性游离肝-下腔静脉韧带，结扎、离断韧带。沿肝后下腔静脉的前表面，锐性分离至肝静脉的左侧，并与正中裂处分离的肝右静脉左缘相汇合。至此，肝右静脉完全暴露，放置阻断带并环绕之（见图9）。如需切断，除常规的钳夹切断法外，笔者更愿意采用血管切割闭合器（Vascular Stapler）。图8 肝短静脉的处理方法A.分离肝短静脉 B.切断缝扎C.术中照片图 9 肝右静脉的暴露分离及离断A.充分游离肝右叶；向右侧轻转肝右叶，暴露下腔静脉处的肝右静脉，钳夹肝右静脉B.离断与缝合C.术中照片分离过程中，若有右下肝静脉，应以并给予阻断带环绕或结扎，并根据肝切除的范围决定是否离断之。2）肝中静脉、肝左静脉的肝外阻断技术该技术包括与肝方叶头侧分离腹膜返折部，暴露出下腔静脉的左上侧面以及静脉韧带的分离。分离时应注意左膈下静脉可直接注入肝左静脉，此时需给予结扎、离断之。肝左外叶游离后（游离左三角韧带时，应注意无损伤脾脏的上极），向右侧轻柔地牵拉肝左外侧叶（过渡牵拉将导致肝左、中静脉与下腔静脉汇合部成角、撕裂，引起难以控制的静脉出血），以便于暴露静脉韧带，结扎、离断静脉韧带，显露出下腔静脉的前面。将弯曲度合适的血管钳经下腔静脉前面、正中裂分离的裂口处，靠近下腔静脉前面进入，并在肝左、肝中静脉汇合部的下方穿过，放置阻断带后环绕之。若肝左、肝中静脉汇合部位于肝实质以外，还可以实现肝中、肝左静脉的分离阻断。2.肝内胆管癌的肝实质分离当已结扎、切断右肝门的处入肝管道后，右半肝与左肝间显现明显的界线，指示肝右叶切除的平面。用电凝器沿切除平面离断肝包膜，做肝切除线。肝实质的离断笔者常用Kelly血管钳夹碎法或超声刀方法进行。第1助手向前下方移位肝左叶，吸引器应不断吸去切口内的组织碎屑，以便显示出不断出现的肝内管道。显示出的血管和胆管分支给予丝线结扎、离断，笔者目前对于小的管道采用钛夹，大的血管应用血管闭合切割器切断，可以明显缩短切割时间，并且能比较确切的封闭管道，见图10。表浅肝实质分开后，正中裂被分开，术者左手持住右肝，拇指在前，其余四指放置于肝右后叶，并指向下腔静脉（术中一定要随时确定下腔静脉和肝静脉主干的位置和肝实质分离的程度）。轻柔地向上转抬右叶，并与第1助手相配合，显示肝实质断面深度，此时正中裂逐渐分开，切缘位于肝中静脉的右缘。注意：如果肝中静脉在此前由“后入路”的方法尚未完全游离出来，而无法进行阻断时，可以配合此“前入路”方式，给予确切游离、阻断。继续分离肝实质，肝实质断离过程中所遇到的小的血管和胆管应予以确切结扎，移除肝叶后。图10 肝实质的离断方法（钳夹联合钛夹）3.创面闭合与引流肝脏断面如果仍有渗血，使用氩气刀电烧并联合应用生物蛋白胶喷涂创面，以达到彻底止血。引流通常采用封闭、负压吸引或胶管被动引流，引流管放置于右膈下区。近来的趋势是肝脏创面处理确切的病例术后可以不再常规放置腹腔引流管。图11 肝创面的处理方法A.左半肝加尾叶切除B.右半肝切除C.创面的处理（生物胶联合止血纱布）（三）肝移植 目前异体肝移植已被用于治疗肝内胆管癌。1999年研究报告显示，肝移植后患者1年的生存率为29.4%，其中两名行肝移植患者存活5年以上。约90%的肝移植患者存活90天以上，而死因主要是胆管癌复发。最近的研究表明，肝移植术后5年的生存率为53%。胆管癌行肝移植术后生存率的提高在于对肝移植对象的选择，特别是对已有淋巴结转移或肝内、肝外主要血管浸润病例的排除。(宋天强)第八节 高位胆管癌的手术一、 根治手术高位胆管癌的临床分型多采用BismuthCorlette分型型：肿瘤位于肝总管分叉部以下；型：肿瘤位于肝总管分叉部；a型：肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级分支；b型：肿瘤位于肝总管侵犯左侧以及分支；型：肿瘤位于肝总管侵犯双侧一、二级肝管分支以上。临床分型依据术前各种检查，MRCP和双侧PTC造影，B超，以及手术肿探察和手术后病理标本判定，见图12。图12 肝门区胆管癌临床为、型者均为可切除型，型病程短，范围局限者仍有切除可能。当出现以下情况，则切除可能小：（1）双侧二级胆管，汇合部同时受累，型范围较广者；（2）门静脉主干受累；（3）病灶对侧肝动脉或门静脉主干受累；（4）肝外远隔或肝内多发转移灶；（5）合并其他病不能耐受手术者。原则：肝门部胆管位置险恶，肿瘤向上侵犯肝脏，向下累犯胰腺，沿十二指肠韧带内淋巴、脉管、神经等直接蔓延扩展可侵至门静脉、肝动脉，扩大清扫区，包括联合脏壁、血管切除、甚至切除肝十二指肠韧带。联合肝脏切除的意义：肝门部胆管癌早期在浸润结缔组织之前已沿肝内胆管扩散形成多个卫星灶，并沿周围血管，淋巴管和神经束扩散而不发生梗阻，胆管癌向肝侧胆管浸润范围明显大于十二指肠方向，横向解剖浸润多于纵向上下切端的浸润，为达到根治，应达到三个方向5cm，丛内镜下无癌的标准，见图13，14，15图13肿瘤的分离A.分离门静脉，切断肝动脉（右）B.肝门汇合部胆管癌，分离肿瘤与后方门静脉图14 肝门肿瘤切除后，合并肝中叶切除，显示肝内二级胆管断端图15肝门胆管癌切除合并肝左叶切除，右肝二极胆管与空肠吻合1、暴露第一肝门先打开肝门板，使肝门下降，如显露不佳，则需切开肝正中裂，如仍然显露不充分，则只能行肝方叶切除术，直至显露出肿瘤上缘的正常胆管。2、切断胆总管和清扫肝门淋巴结切除胆囊后于肿瘤下方低位离断胆总管，分离胆总管与门静脉之间的组织，向头侧游离，再游离门静脉左、右支及分叉和左、右肝动脉，直至剖出肿瘤上端约12 cm正常扩张胆管管壁，距肿瘤边缘1 cm处离断，将肿瘤连同肝十二指肠韧带上淋巴、神经、脂肪组织作整块切除。3、切除部分肝脏是否需作部分肝切除及切除范围则视肿瘤生长部位、浸润程度及病人全身情况而定，为达到切缘5 mm 内无癌的根治性切除标准，除I型仅作肝门切除外，其余类型一般都需合并部分肝脏切除（如左半肝或者右半肝）。切除手术方式的选择I型：肿瘤局部切除型：肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除型：肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除和肝右叶（A）切除，肝左叶切除（B）根据术前胆管造影，自胆道造影显示的梗阻端起，沿胆道向肝内再延长5-10mm，作为手术预定切端。是否常规作肝尾叶切除，仍存在争论。有人认为肝左叶或扩大肝左叶切除时，应同时切除尾叶，否则难以达到彻底的根治；相反。如病变局限于肝右叶，大多无需行尾叶切除。我们的经验是先确定肝尾叶是否累及，再决定切除与否，有选择性的切除是可行的，具体尾叶切除步骤详见肝切除章节。4、胆肠吻合坚持胆管壁与空肠壁全层对端吻合，避免空肠壁与肝实质吻合。切除后左右肝管需同时吻