房颤抗凝治疗的重要性评价精品课件

房颤抗凝治疗的重要性评价 中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍张澍陈新 在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加50 59岁为0 5 60 69岁为1 8 70 79岁为4 8 80 89岁为8 8 房颤人群死亡率加倍 房颤是一个严重的临床问题 房颤的死亡率 房颤与缺血性脑卒中的关系 房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15 20 与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4 9 6 9 不同年龄组有差别 发生率随年龄而增加 房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究 荟萃分析发现了下列独立危险因素 既往脑卒中或TIA发作 RR 2 5 年龄 RR 1 4 10岁 高血压 RR 1 6 糖尿病 RR 1 7 Wolfetal Stroke1991 22 983 988 Framingham研究 非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 入选 n 1007地点 丹麦哥本哈根时间 1985 11至1988 6 平均随访2年分组 华法林 阿司匹林 75mg d 及安慰剂组结果 1 血栓栓塞事件的发生率 华法林组为每年2 0 阿司匹林和安慰剂组为5 5 2 严重出血并发症安慰剂组0 4 华法林组0 8 AFASAK AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy 入选 n 1330地点 美国15个医学中心时间 1987 6至1989 12 平均随访1 3年分组 可接受抗凝治疗组 华法林 PTR1 3 1 8 n 210阿斯匹林 325mg n 206对照组 n 211不可接受抗凝治疗组 阿斯匹林 325mg d n 346对照组 n 357 SPAF StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy 结果 1 华法林使血栓栓塞事件降低67 2 3 vs7 4 p 0 01 2 阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42 3 6 vs6 3 p 0 02 3 主要出血并发症的发生率在各组间均 1 SPAF 为随机双盲安慰剂对照试验入选 n 378地点 加拿大11个医学中心时间 1987 7至1990 4 平均随访15 2月分组 华法林及安慰剂组结果 华法林组血栓栓塞事件的发生率为3 4 安慰剂组为4 6 注 此研究提前终止 CAFA CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy 入选 n 420时间 1985 9至1989 6 平均随访2 2地点 美国波士顿地区32个医学中心参与分组 随机分为华法林和安慰剂组 BAATAF BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy BAATAF结果 华法林使脑卒中的发生率降低86 0 41 vs2 98 p 0 0022 华法林组总死亡率低于对照组阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别房颤持续时间 1年和 1年的脑卒中发生率亦无差别严重出血并发症两组无差别 随机双盲安慰剂对照试验入选 n 571时间 1987 6 1993 5 平均随访1 7年地点 美国康涅狄格州16个医学中心分组 华法林及安慰剂结果 华法林使脑梗塞的发生率降低79 0 9 vs4 3 p 0 001 严重出血的发生率 华法林组为每年 1 3 vs0 9 p 0 05 SPINAF StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy 华法林抗凝作用 AF荟萃研究 Meta analysis 缺血性脑卒中发生率 68 女性84 男性60 病死率 33 复合终点事件 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 48 阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率 36 5个临床试验的荟萃分析结果 华法林 发生率 严重出血事件 P 0 05 ArchIntMed1994 154 1453 1454 阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价 SPAFII 阿司匹林预防血栓栓塞作用 AFASAK 阿司匹林与安慰剂组比较无差别 75mg d EAFT 阿司匹林使脑卒中发生率降低16 但无统计学意义 300mg d SPAF 阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 325mg d 3 6 vs6 3 p 0 02 SPAFII 入选 n 1100时间 1987 1992 平均随访2 2 3年地点 美国16个医学中心分组 华法林及阿司匹林组结果 华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林 但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小 年龄 75岁 年龄 75岁 SPAFII 16个医学中心 1100例患者 1987 1992 阿司匹林与华法林作用机制比较 阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成 预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞 如何确定合适的抗凝强度 合适的INR治疗范围 INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系 Incidencerate per100person years INRRange TheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup NewEnglandJournalofMedicine 1995 333 1 5 10 0 20 40 60 80 100 0 1 0 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 3 4 3 5 3 9 4 0 4 4 4 5 4 9 5 0 INR internationalnormalizedratio 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR1 5 2 1明确的抗凝效果INR2 2 3 5明显的出血并发症 Stroke2000 31 817 821 总事件发生率 1 60 1 99 2 60 荟萃分析结果显示 ACC AHA ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 脑卒中高危因素的患者INR在2 3年龄超过75岁 出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者 一级预防 INR1 6 2 5在常规治疗期间 应反复评价抗凝治疗的必要性 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR 稳定期至少应每月测一次INR 如何选择合适的药物预防血栓栓塞 并评价抗凝治疗的裨益与风险 年龄危险因素 建议75y所有病人华法林 有TIA 脑卒中 外国动脉栓塞史 高血压 左心功能低下 风湿性瓣膜病 人工瓣膜 INR 2 5 范围2 0 3 0 Laupacisetal Chest1998 114 579S 589S 慢性房颤患者抗凝指南 AmericanCollegeofChestPhysicians 对抗凝药物的选择应个体化 对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险 并评估风险 效益比例 除非有禁忌症 对有脑卒中高危因素的患者 应长期口服抗凝药物 并调整剂量 使INR在2到3之间 ACC AHA ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 房颤抗凝治疗的建议 ACC AHA ESC 临床背景 风湿性心脏病高危因素 年龄75岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者 治疗 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 口服凝血酶直接抑制剂ximelagatran预防非瓣膜性房颤血栓栓塞的作用评价 影响因素多 药物及非药物治疗谱窄 INR在2 3之间 出血的风险频繁抽血检查INR 患者的顺从性受影响目前已证明固定的小剂量华法林与监测下调整华法林剂量比较 脑卒中的风险增加4倍 SPAFIII 华法林抗凝治疗存在的问题 口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快 停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全 假想的华法林替代方法预期特性 阿斯利康公司的Ximelagatran Exanta 目前已进入第三阶段的临床试验 与其它的抗凝血剂 如华法林 相比 Ximelagatran可在大约2个小时内起作用 服用更为方便 此外 它不受细胞色素P450系统或食物的影响 并且几乎全部由肾系统排泄出 同时不需要监测抗凝血剂的活性 SPORTIFII 187例 ximelagatran20mg 40mg 60mg与67例 华法林 ximelagatran优于华法林SPORTIF 3410例 患有房颤或至少一个中风危险因素的患者被随机分配为华法林剂量变动治疗组 目标INR值2 0 3 0 或者Ximelagatran固定剂量治疗组 36mg一天2次 Ximelagatran比华法林为2 3 年vs1 6 年 临床试验的结果 StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation SPORTIF 新近结束的SPORTIFV试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲对比了口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran Exanta 无需监测 和华法林 监控INR2 0 3 0 为非劣势设计 结果表明 脑卒中的每年发生率两组分别为1 6 和1 2 无显著差别 而Ximelagatran组的总死亡率降低16 总的出血事件显著减少 暂时性肝酶增高 两组分别为6 和1 Ximelagatran组明显多于华法林组 临床试验的结果 StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation SPORTIF 口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测 临床治疗范围广 出血并发症少 抗凝效果至少不差于华法林缺点 对肝功能影响 转氨酶增高比例高于华法林有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗 但目前下结论为时过早 临床试验的结果 StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation SPORTIF 房颤的发生率 房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率 是否明显低于欧美国家 是否必须进行抗凝治疗 最适当的抗凝剂量和INR 我国的现状和需要做的工作 国家 十五 科技攻关计划 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究 阜外医院牵头 全国100多家医院参加 研究内容 非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 共2400例 两年内完成 非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究 共6000例 两年内完成 第一部分 非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 随机对照临床研究 华法林标准强度抗凝组 华法林低强度抗凝组 阿司匹林治疗