2014年腹腔镜下全膀胱切除护理查房课件

全膀胱切除 回肠正位膀胱术围手术期的护理 病史 40床李道兵 男62岁 主诉无痛性肉眼血尿2年余入院 门诊彩超示膀胱壁实性占位 于3月4日收住院 膀胱镜检查 活检术 病理活检泌尿上皮异型增生 癌肿广泛级别高 阅片时浸润性生长符合全膀胱手术指征 无手术禁忌症 于3月18日在全麻下行根治性全膀胱切除 右侧髂血管淋巴结清扫 回肠代膀胱术 术后生命体征相对平稳 现抗炎 营养补液治疗中 术前查体 既往史 患者既往体健 否认冠心病 高血压及糖尿病史 入院查体 T 36 2 P 80次 分R 20次 分Bp 140 84mmHg 选择原位新膀胱的手术条件 尿道近端2cm内无肿瘤 即男性膀胱颈以下无肿瘤 女性膀胱三角区以下无肿瘤 无膈肌裂孔疝 腹壁疝 腹壁肌松弛 盆地肌松弛等影响腹压的病变无前尿道狭窄 选择原位新膀胱的手术条件 无明显肠道病变 无肠切除史肾代偿功能良好尿道括约肌功能良好术中做病理冰冻切片检查 证实尿道远侧端无肿瘤 原位新膀胱术禁忌症 前列腺尿道有侵犯膀胱多发原位癌骨盆淋巴结转移高剂量术前放疗复杂的尿道狭窄不能忍受长期尿失禁的患者既往有腹部手术引起腹腔广泛粘连者 术前准备 一 心理准备 二 评估患者的健康状况 三 做好肠道准备 四 备血 一 心理准备 向患者介绍腹腔镜在泌尿外科领域应用的范围及其优越性鼓励患者说出内心真实的感受和担忧满足患者的知情同意权 增加对手术的信任感和安全感提高患者对中转开放及术后并发症的心理承受能力 二 评估患者的健康状况 常规行心 肺 肝 肾等重要器官和凝血功能检查 重点评估患者的心肺功能合并内科疾病的患者请相关科室协助诊治训练患者如何进行胸式呼吸 尤其是肥胖者指导患者进行深呼吸及有效地咳嗽 咳痰体位训练 头低脚高位 不易在饱餐及饥饿时进行 三 肠道准备 术前三天少渣半流质 口服肠道不易吸收的抗生素 如甲硝唑 庆大霉素同时口服维生素K 术前二天流汁 忌食易产气的豆类 奶类食品 以减少肠腔积气术前一天禁食补液 三 肠道准备 术前晚清洁灌肠 排除液以无粪渣或清水为止 以减少肠道细菌的数量 降低术后感染术晨留置胃管 排空胃内容物 可避免穿刺时损伤胃肠 又能使手术野得到充分显露 术后护理 病情观察 重要管道的护理 营养支持 活动指导 新膀胱收缩和舒张功能的训练 预防尿失禁 并发症的观察及护理 出院指导 一 密切观察病情变化 氧气吸入心电监护监测血氧饱和度变化监测血糖变化 必要时用胰岛素泵进行控制 二 重要管道的护理 1 双侧肾输尿管支架管护理妥善稳固 保持引流通畅 防止支架管过早脱落致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻做好左右输尿管支架管标示 观察引流液颜色 性质变化 分别记录引流液量一般不做冲洗 如确实需要冲洗 用0 9 生理盐水 每次冲洗量5 10ml术后2周后酌情考虑拔管 二 重要管道的护理 2 保留导尿管及回肠膀胱造瘘管护理保持引流通畅 保持尿道口及造瘘口周围皮肤干燥观察引流液颜色 性质 量的变化术后三天每天用庆大霉素 阿托品 沐舒坦加0 9 NS缓慢低压冲洗 或者5 碳酸氢钠冲洗 每次量不超100ml 以抑制新膀胱内肠黏液分泌术后三周拔出导管及造瘘管 二 重要管道的护理 3 盆腔引流管护理保持引流通畅 定时挤压引流管注意观察引流液颜色 性质和量的变化24小时引流液少于5 10ml时可拔管 二 重要管道的护理 4 胃肠减压管护理妥善固定 保持负压状态观察引流液颜色 性质及量的变化每天更换负压引流盘肠蠕动恢复后无腹胀 无应激性消化道出血现象方可拔管 三 加强营养支持 给予脂肪乳 氨基酸 血浆 白蛋白等静脉营养补充足够的维生素做好饮食指导 肛门排气后无腹胀方可进食 从流汁 半流过度到普食 初期忌食易产气食物 如豆制品 牛奶等 四 活动指导 生命体征平稳后即可给予半卧位 定时翻身拍背 注意勿牵拉及压迫管道 减少肺部并发症 预防肠粘连和褥疮的发生协助活动双下肢 防止下肢深静脉形成血栓一周后无禁忌症指导下床活动 有利于肠道和膀胱功能的恢复 五 训练新膀胱的收缩和舒张功能 新膀胱造瘘口愈合后 夹闭尿管以训练新膀胱的贮尿排尿功能开始时每1 2小时开放一次 约贮尿50ml 以后逐渐增加到2 3小时一次 当膀胱容量达到150ml可拔管指导养成定时排尿的习惯 1 2小时一次 如无不适逐渐过渡到3 4小时一次 提前或推迟均会影响新膀胱功能的稳定排尿时嘱患者收紧下腹部 增加腹压或用手掌按压下腹部促进尿液尽量排空 七 并发症的观察及护理 肠道并发症肠胀气 肠瘘 吻合口狭窄 粘连性肠梗阻 肠内疝原因 与离断肠管重新吻合的吻合技术 吻合口血运 肠腔内压 患者全身营养状况及电解质紊乱等有关表现 腹痛 腹胀 发热 肠鸣音消失处理 预防为主 完善的术前肠道准备 术中肠道操作精细 术后加强营养支持 预防电解质紊乱 出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔 使其局限化3 4周不能自愈者手术修复 肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻 如为不全性肠梗阻可考虑保守治疗 如保守治疗不能缓解者应积极行手术治疗 七 并发症的观察及护理 新膀胱并发症尿漏 尿失禁 排尿困难 尿潴留 原因 尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良 新膀胱引流不畅和内压过高有关 表现 盆腔引流管液体增多 膀胱造瘘管及导尿管引流液减少处理 尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅 并充分引流外渗尿液 尿失禁者指导患者进行盆底肌训练 排尿困难 尿潴留者应保留新膀胱造瘘管 做新膀胱尿道造影及新膀胱尿道镜检查 如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄 行内切开手术 如因腹肌无力引起尿潴留 可采取定期自我导尿或永久造瘘 护理问题营养失调 低于机体需要量 与长期血尿 癌肿消耗 手术创伤有关 护理措施术后静脉输血浆蛋白等 护理评价营养状况改善 复查蛋白31g 护理问题自我形象紊乱与膀胱全切除尿流改道 不能自主排尿有关 护理措施耐心的心理疏导 护理评价患者能接受现实 主动接受配合治疗护理 护理问题有感染的危险 与手术切口 引流置管 肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关 护理措施保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 护理评价患者无感染征象 伤口及血常规正常 八 出院指导 出院后两周复查 以后每三个月复查一次 两年后每半年复查一次复查内容包括尿常规 肾功能 电解质 排尿 控尿情况 膀胱容