中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读刘鸣课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读 刘鸣四川大学华西医院神经内科2010年4月 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 以中华神经科杂志2010年第2期发表版为准 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南撰写组2010年3月 常见问题 此版指南与既往版本有何不同 如何理解指南中的模糊 灰色 部分 临床实践中具体如何使用指南 怎样理解急性期定义 急性缺血性卒中诊断标准为何不提24小时概念 急性期血压如何处理 溶栓治疗中的模糊部分怎样理解 抗血小板治疗中的疑问 抗凝治疗的疑问 没有指南怎么办 此版指南与既往版本有何异同 多数内容是相同的 有一些更新形式上 介绍了制定指南的原则方法 以疾病的全程处理为纲 指南内容与形式 前言 指南修订方法与原则 院前处理 尽量减少时间延误急诊室诊断及处理 尽快做CT 溶栓准备卒中单元急性期诊断与治疗一 评估和诊断二 一般处理三 特异性治疗四 并发症处理 1 2008年4月脑血管病学组扩大会通过修订原则 长沙 2 2008年8月神经病学常委会通过修订版初稿框架 长春 3 2009年1月脑血管病学组扩大会通过修订版初稿 肇庆 4 2009年2月神经病学分会常委会讨论修稿 武汉 5 2009年5月脑血管病学组组长扩大会讨论修稿 北京 6 2009年8月神经病学常委会通过指南修订稿 北京 7 2009年10月神经病学年会报告修订稿并讨论 北京 8 2009年12月脑血管病学组组长指南订稿会 上海 9 中华神经科杂志送多人审稿 已在2010年2期发表 指南修订过程 在神经病学分会领导下 老专家指导下 脑血管病学组成员共同努力下 在上版基础上进行了认真慎重的修订证据收集与评价 专家共识 多次讨论并广泛征求意见 包括一线年轻医生等各级医生 力求既符合国情又与国际接轨 修订方法与原则 原则 科学性与实用性相结合参考了美国卒中协会 ASA 欧洲卒中组织 ESO 及其他多个国家的相应标准与发达国家相比 在推荐强度中更坦率承认了专家共识的作用以反映我国当前的公认情况 国情 推荐强度与证据等级标准 A级 多个随机对照试验的Meta 分析或系统评价 多个或1个样本量足够的随机对照试验 高质量 B级 至少1个较高质量的随机对照试验C级 未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究D级 无对照的系列病例分析或专家意见 治疗措施的证据等级 A最高 D最低 诊断措施的证据等级 A最高 D最低 A级 多个或1个样本量足够 采用了参考 金 标准 盲法评价的前瞻性队列研究 高质量 B级 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究 采用了金标准和盲法评价 较高质量 C级 回顾性 非盲法评价的对照研究D级 无对照的系列病例分析和专家意见 临床实践中具体如何使用指南 主要看推荐强度 证据等级供参考 使用方法 I级 基于A级证据或专家高度一致的共识较确定 多数可用II级 基于B级证据和专家共识不太确定 个体化选择III级 基于C级证据和专家共识更不确定 慎重选择IV级 基于D级证据和专家共识最不确定 非常慎重选择 推荐强度 I级最强 IV级最弱 急性期治疗的4个I级推荐 A级证据 卒中单元阿司匹林3小时 3 4 5小时美B英A 内rt PA静脉溶栓48小时内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者 考虑去骨瓣减压手术 如何理解指南中的模糊之处 指南中出现的一些模糊性表达 如一般 尽早 数小时 尽可能和最好等兼顾了科学性与个体化科学性 说明目前证据缺乏不能明确界定个体化 使医生有个体化处理的空间 如何理解急性期的定义 一般指发病后2周内 多数 轻型可为1周内重型可为1个月内个体化掌握 适时启动二级预防 如何诊断急性缺血性脑卒中 主要是与TIA鉴别以往观点 24小时 但溶栓治疗的时间窗有限 急性缺血性卒中诊断就尤为重要新的TIA定义取消了时间限定 而是基于组织学定义 如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变 如DWI异常 Stroke 2009 40 2276 2293 目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准 多是基于临床表现 同时影像学证实责任病灶 CochraneDatabaseofSystematicReviews2008 Issue4 理想 有影像学证实现实 溶栓时间窗短暂 影像学检查耗时 急性缺血性脑卒中诊断标准 1 急性起病 2 局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 3 症状和体征持续数小时以上 溶栓可参照适应症选择患者 4 排除非血管性脑部病变 5 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 有责任缺血病灶1 2 3 4同时满足为可能的缺血性卒中1 2 3 4 5同时满足为肯定的缺血性卒中 1狭窄的溶栓治疗时间窗2TIA已经取消了时间的限制 急性期血压如何处理 早期是否降压 降压目标值是多少 何时开始恢复原用降压药物 选用何种药物 多数患者在卒中后24小时内血压自发降低 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者 24小时后血压水平基本可反映其病前水平 LancetNeurol 2009 8 10 938 48 中华神经科杂志 2006 39 10 15 仍然缺乏研究证据 中国缺血性脑中血压与预后研究 连续登记发病24小时内发病的卒中患者592例70 1 患者入院时SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg1 4 的患者SBP 220mmHg 5 6 的患者DBP 120mmHg本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准 220 120mmHg 者极少 入院时血压的U型曲线分界值120 90mmHg低于国外多数研究 180 100mmHg 谭燕 刘鸣等 中华神经科杂志 2006 39 10 15 对发病48h内入院的53例脑梗死患者进行24h动态血压监测所有患者入院24h收缩压的平均值为150 9 22 5 舒张压的平均值79 0 9 72mmHg 73 6 的患者SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg脑梗死患者急性期血压显著升高 收缩压 160mmHg 提示预后不良 杨琦 董强等 中华老年心脑血管病杂志 2007 9 101 101 急性期治疗 一般处理 血压 1 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 2 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 4 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 静脉溶栓 3 4 5小时 6小时 rt PA最新的ECASS III试验证明在发病后3 4 5小时静脉使用rt PA仍然有效 rt PA基层医院使用受限 可以使用尿激酶溶栓吗 尿激酶中国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验结果显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全 有效3 4 5小时时间窗内 如条件允许 尽可能使用rt PA多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段 静脉溶栓治疗的适应症 年龄18 80岁发病4 5h以内 rtPA 或6小时内 尿激酶 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 目前美国 欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限GladstoneD分析NINDS数据后认为 NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益 Neurology 2000 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死 影像学改变CT低密度范围大于1 3大脑半球 AHAguideline 患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓NIHSS没有上限 而欧洲管理机构不推荐 25的重症患者给予溶栓 急性期如何使用抗血小板药物 急性期何时给予阿司匹林 阿司匹林剂量 75 100 150 160 325 急性期是否有其他抗血小板药物 静脉用奥扎格雷可以吗 是否可以联合使用抗血小板药物 急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗 高危 氯吡格雷 大样本试验 CAST和IST 研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效 结果显示 阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率 减少复发 仅轻度增加症状性颅内出血的风险一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的 可能减少血管事件但未达统计学差异目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT 静脉抗血小板药物及联合使用抗血小板药物均缺乏循证医学证据 最新研究2010 Lancetneurology24h内使用阿司匹林 缓释双嘧达莫是安全有效的缺陷 543例患者非双盲试验对照组Aspirin100mg期待更多急性期抗血小板研究 急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg 2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160 325mg阿司匹林治疗急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg150 300mg 在有效剂量范围内考虑了国内使用方便 目前的剂型 25 100mg AHAguideline Stroke2007 38 1655 1711ESOguideline CerebrovascDis2008 25 457 507 抗血小板 推荐意见 1 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 325mg 日 I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 III级推荐 C级证据 急性期患者可以使用抗凝药物吗 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23 748例患者 结果显示 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率 但被症状性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率 但也被颅外出血率增加抵消 心脏内或动脉内血栓 动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效新方向 有效 副作用小 不监测 曲斑 沙斑类 阿加 利伐等 待研究 哪些特殊患者需要抗凝治疗 没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据 但一些专家意见在经过选择的患者中应用 如 心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前 ESOguideline CerebrovascDis2008 25 457 507其他 人工瓣膜等 进展性卒中可以联合用药吗 如何定义进展性卒中尚无统一标准不同机制抗血小板药物联用 抗血小板 抗凝 抗血小板 降纤 抗血小板 抗凝 降纤 进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据 待研究 心源性卒中溶栓与抗凝的问题 如果在溶栓时间窗内是否溶栓 心源性卒中不是溶栓的禁忌症 NINDS研究 ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓 是否抗凝 何时开始抗凝 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论在TIA或小卒中后 可以立即开始抗凝治疗 但神经影像学检查显示大面积梗死 例如超过MCA供血区1 3面积 的严重卒中 应数周后再开始抗凝治疗 如4周 这种决策必应做到个体化 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 IV级推荐 D级证据 3 使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者 不推荐在24小时内使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办 应结合当前的最佳证据 遵循个体化治疗原则 根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治疗对于具体的问题可参考当前可用的循证指南 没有指南可依次查询 多个随机对照研究的系统评价 大样本的随机对照研究 有对照的研究 病例系列观察 专家意见当尚无可靠证据时 决策要考虑治疗的副作用 经济承受能力 易使用性和患者的选择等问题 谢谢大家 早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发 指南内容 前言 指南修订方法与原则 院前处理 尽量减少时间延误急诊室诊断及处理 尽快做CT 溶栓准备卒中单元急性期诊断与治疗一 评估和诊断二 一般处理三 特异性治疗四 并发症处理 IV急性期诊断与治疗 一 评估和诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据 1 急性起病 2 局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 3 症状和体征持续数小时以上 溶栓可参照适应证选择患者 4 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 5 脑CT或MRI有责任梗死病灶符合1 5条 确诊型 definite 符合1 4条 可能型 possible IV急性期诊断与治疗 一 评估和诊断 病因分型 TOAST病因分型 国际上使用广泛 5型大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 心源性栓塞型 其他明确病因型 不明原因型 诊断流程 五步 第一步 是否为脑卒中 排除非血管性脑部病变 第二步 是否为缺血性脑卒中 进行脑CT MRI检查排除出血性脑卒中 第三步 卒中严重程度 根据CSS NIHSS或SSS量表评分判断 第四步 能否进行溶栓治疗 核对适应症和禁忌证 第五步 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 推荐意见 1 应对卒中患者进行全面评估 包括病史 一般体检和神经系统查体及辅助检查 都应做头部平扫CT检查 I级推荐 B级证据 在进行溶栓治疗前 应进行平扫CT检查排除出血 有条件且时间允许时可考虑磁共振DWI检查 I级推荐 A级证据 尽可能对患者进行血管病变检查 II级推荐 B级证据 但对于症状出现 6小时者 不过分强调此类检查 II级推荐 C级证据 推荐意见 2 应进行必要的血液学 凝血功能和生化检查 I级推荐 应对所有卒中患者进行心电图检查 I级推荐 B级证据 建议用量表评估神经功能缺损程度 II级推荐 C级证据 建议根据上述规范的诊断流程进行诊断 I级推荐 C级证据 急性期治疗 一般处理 如吸氧 心脏 体温 血压 血糖等处理 特异性治疗 如溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 其他等 中医中药 中成药 针灸 急性期并发症的处理 二 一般处理 呼吸与吸氧 1 脑梗死合并低氧血症患者 SpO2低于92 或血气分析提示缺氧 应给予吸氧 气道功能严重障碍的病人应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 2 无低氧血症的患者不需常规吸氧 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查 必要时进行心电监护 以便早期发现心脏病变并处理 避免或慎用增加心脏负担的药物体温 1 对体温升高的脑梗死患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗菌素治疗 2 对体温 38 的患者推荐给予退热措施 急性期治疗 一般处理 血压 1 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 2 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 4 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 急性期治疗 一般处理 血糖 1 卒中后高血糖应给予控制 建议血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 2 卒中后低血糖应积极纠正 血糖低于2 8mml L应给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗营养支持 1 正常经口进食者无需额外补充营养 2 不能在短期内恢复正常经口进食者可鼻饲 持续时间长的可行胃造瘘 PEG 补充营养 三 特异性治疗 一 改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容和扩张血管 二 神经保护 三 其他疗法 四 中医中药 溶栓 研究现状 静脉溶栓 rt PA发病3h内应用rt PA静脉溶栓 显著减少了患者死亡及严重残疾的风险 最新的ECASS III试验证明在发病后3 4 5小时静脉使用rt PA仍然有效 多模式影像学指导选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段 尿激酶中国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验结果显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全 有效 静脉溶栓 推荐意见 1 急性缺血性脑卒中发病后3小时内 I级推荐 A级证据 和3 4 5小时 I级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 rt PA的使用方法为 0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 维持1个小时 其中10 在1分钟内静脉推注 用药期间及用药24小时内应严密监护患者 I级推荐 A级证据 静脉溶栓 推荐意见 2 发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rt PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗 应根据适应证严格选择病人 使用方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30分钟 用药期间严密监护患者 II级推荐 B级证据 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 I级推荐 C级证据 监护原则见指南原文 静脉溶栓 适应证 A 年龄18 80岁B 发病4 5h以内 rtPA 或6小时内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重D 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 E 患者或家属签署知情同意书 静脉溶栓 禁忌证 A 与出血相关病史 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺 B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 E 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于100 109 L 血糖180mmHg 或舒张压 100mmHg H妊娠 I 不合作 动脉溶栓 推荐意见 4 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 II级推荐 B级证据 5 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 III级推荐 C级证据 6 溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗应推迟到溶栓24小时后开始 I级推荐 B级证据 抗血小板 研究现状 大样本试验 CAST和IST 评价了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效 结果显示 阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率 减少缺血性脑卒中的复发 仅轻度增加症状性颅内出血的风险一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的 可能减少血管事件但未达统计学差异目前尚缺乏评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT 抗血小板 推荐意见 1 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 325mg 日 I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 III级推荐 C级证据 抗凝 研究现状 急性期抗凝治疗已应用50多年 但一直存在争议临床试验较多 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23 748例患者 药物包括普通肝素 低分子肝素 类肝素 口服抗凝剂和凝血酶抑制剂 结果显示 抗凝药治疗未能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率 但被症状性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低深静脉血栓和肺栓塞发生率 但也被颅外出血增加抵消 心脏内或动脉内血栓 动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 直接凝血酶抑制剂 如阿加曲班 Argatroban 一项随机 双盲 安慰剂对照试验显示症状性颅内出血在组间无显著性差异 提示安全 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 IV级推荐 D级证据 3 使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者 不推荐在24小时内使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 降纤治疗 现状 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞增高并影响预后 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用国内应用较多的 降纤酶 2000年多中心研究 n 2244 显示 可改善神经功能 降低复发 发病6小时内效果更佳 2005年多中心研究 n 1053 显示 治疗组3月结局优于对照组 颅外出血高于对照组 颅内出血无显著增加 巴曲酶 应用多年 积累了较多临床经验 1项随机 安慰剂对照试验显示有效 不良反应轻 另一与尿激酶对照的安慰剂试验两组无显著差异国外安克洛酶研究较多 结果不一致推荐意见 对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 II级推荐 B级证据 扩容和扩血管 现状目前尚缺乏大样本随机对照试验支持扩容升压 血管扩张剂可改善预后推荐意见 1 对一般急性缺血性脑卒中患者 不推荐常规扩容或扩血管治疗 I级推荐 A级证据 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 III级推荐 C级证据 神经保护 常用神经保护剂的临床研究现状 依达拉奉 胞二磷胆碱 cerebrolysin等在国内使用较广 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta 分析显示其疗效和安全性神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 其他疗法 研究现状 1 丁基苯肽 人尿激肽原