神经外科病人的观察与护理课件

神经外科病人的观察与护理 河北工程大学附属医院神经外科马东周 颅内压增高 Increasedintracranialpressure ICP 颅内压 ICP 是颅内容物对颅腔壁所造成的压力 压力相对恒定 正常成人ICP 0 7 2 0Kpa 儿童ICP 0 5 1 0Kpa 由于某种原因 如 脑出血 脑炎 脑肿瘤等 使ICP超出上述界限 即为颅内压增高 压力 脑出血手术前 脑出血手术后 高血压脑出血 颅内压的调节 1 正常颅内压 70 200mmH2O2 颅腔容积 1400 1500ml 颅腔容积 脑组织体积 脑血容量 脑脊液 第一节ICP增高的调节机理一 ICP的代偿期 一 颅腔代偿 成人颅腔不可代偿 但婴幼儿前囟 后囟 侧囟未闭 颅缝未闭时 可代偿 二 颅内容物代偿 颅内容物 脑组织 脑脊液 血液1 脑组织代偿 急性颅内压增高脑组织不能被压缩 无代偿力 慢性颅内压增高脑组织可通过萎缩而有代偿力 2 脑脊液代偿 ICP小于0 7mmH2O时 CSF分泌增加 吸收减少 ICP大于2 0mmH2O时 CSF分泌减少 吸收增加 同时脑室内有一部分CSF被挤到颅外蛛网膜下腔被吸收 3 血液代偿 脑血容量减少 静脉系统的血被挤出增多 ICP有所下降 三 其他代偿 Paco2降低时 脑血管收缩 血液被派出颅腔 使ICP降低 二 ICP失代偿期 颅内容积增大初期 经以上调节 颅内压不增高或增高不明显 随着病变的不断扩大 调节功能逐渐耗竭 颅内压增高逐渐明显 颅内容物体积终于发展到一个临界点 超过此点时 即使体积少量增加也将使颅内压明显升高 注意 进入临床临界点一定注意 病人呼吸道不畅 燥动 排便 咳嗽 脱水药物滴速不够等均可使病人超出临界点 第一部分病情观察 一 意识的观察嗜睡 是意识障碍的早期表现 主要是意识清晰度的降低 精神萎靡 动作减少 患者持续处于睡眠状态 能被唤醒 醒后能基本正确地交谈 尚能配合检查 刺激停止后又入眠 昏睡 患者对较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒 能作简短 模糊且不完全的答话 当外界刺激停止后立即进入熟睡状态 浅昏迷 意识丧失 对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应 无语言应对 不能执行简单命令 可有较少无意识的自发动作 角膜反射 瞳孔反射 咳嗽反射 吞咽反射 肌腱反射及生命体征无明显改变 深昏迷 自发动作完全消失 对外界任何刺激均无反应 角膜反射 瞳孔反射 肌腱反射等均消失 巴彬基征或趾反射消失 生命体征也常有改变 去皮层综合征 apallicsyndrome 为大脑皮层广泛性损伤所致 皮质下中枢及脑干受损较轻 先恢复 但是大脑皮层仍处于抑制状态 患者能无意识地睁眼闭眼 眼球能活动 瞳孔光反射 角膜反射恢复 四肢肌张力增高 病理反射阳性 吸吮反射 强握反射 紧张性颈反射可出现 甚至喂食也可引起无意识的吞咽 但无自发动作 对外界刺激不能产生有意识的反应 大小便失禁 存在觉醒和睡眠周期 上肢屈曲 下肢强直 无动性缄默 akineticmutism 又称睁眼昏迷 comavigil 膛目昏迷 醒状昏迷 为脑干上部或丘脑的网状结构激活系统有损害 而大脑半球及其传出通路基本正常 患者能注视检查者及周围的人 貌似觉醒 但不能言语 不能活动 大小便失禁 肌肉松弛 无锥体束征 给刺激不能使其真正清醒 存在睡眠醒觉周期 闭锁综合征 locked insyndrome 见于脑桥基底部病变 患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪 仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系 因大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害 故意识保持清醒 但因身体不能动 不能言语 会被误认为昏迷 意识状态的观察对于颅脑外科病人至关重要 因为意识的变化最能反映患者脑部疾病病人的病情轻重和颅内病理和生理变化 要注意如下情况 持续性昏迷 多见于脑干损伤 严重脑挫裂伤 逐渐进入昏迷 脑损伤合并梗塞 脑挫裂伤和并脑内血肿 颅骨骨折合并硬膜外血肿 脑肿瘤合并脑疝形成等 昏迷 清醒 再昏迷 即中间清醒期 脑挫裂伤和并脑内血肿 颅骨骨折合并硬膜外血肿 二 瞳孔的改变 瞳孔的改变 是脑外科病人最危险的情况 一定高度注意 颅内压增高引起的脑疝瞳孔的变化 单侧先缩小 多变 散大 对光反应迟钝 消失 而后是对侧的变化 眼球固定 去大脑强直 视野 视觉传导路及损伤 对光反射通路 单眼全盲 双眼同向偏盲 双眼颞侧视野偏盲 双眼鼻侧视野偏盲 光线 视辐射 瞳孔和意识 两者要结合着观察 一般是两者都有变化 是同步的 前颅凹颅底骨折和中颅凹颅底骨折 可引起动眼神经损伤 是瞳孔散大 但是病人的意识无变化 病人可以清醒 突然剧烈头痛 出汗 昏迷 呕吐 双侧瞳孔同时散大多见于颅底蛛网膜下腔出血 视神经损伤 引起瞳孔直接对光反射消失 但是间接对光反射存在 眼球损伤 也可以引起病人的瞳孔变化 直接和间接对光反射均可以消失 但病人的意识无改变 三 生命体征 呼吸 鼾声如雷 说明昏迷加深 深慢 是颅内压增高的表现 潮式呼吸 大脑半球广泛性损伤 过度呼吸 中脑被盖部损害 脑桥头端损害 长吸气式呼吸 脑桥尾端损害 丛集式呼吸 延髓损伤 不规则呼吸 脉搏 徐缓有力 颅内压增高的表现 细速 病情晚期 细慢 濒临死亡 血压 血压升高和脉压差加大是颅内压增高的表现 血压降低是脑外科病人濒临死亡的表现 体温 体温的变化与以下因素有关 感染 手术后吸收热 丘脑出血 蛛网膜下腔出血 脑室出血 脑干损伤 脱水热 药物热 输液反应等 头痛 呕吐 视力障碍 头痛 呕吐 是颅内压增高的表现 应高度重视病人随时可能发生脑疝 视力障碍 可见于颅压增高合并视神经乳头水肿和视神经萎缩 肢体运动障碍 是神经系统定位体征 说明颅内发生较大变化 如脑疝 血肿形成 梗塞 水肿脑受压迫等 精神障碍 烦躁不安 见于脑疝早期 额叶脑挫伤 额叶脑梗塞 脑肿瘤 肝昏迷 尿毒症 药物副作用等 七 癫痫发作部分发作 单纯部分发作 局限性运动发作 Jackson癫痫 旋转性发作 姿势性发作 发音性发作 体觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作 植物神经症状性发作 精神症状性发作 言语 记忆 认知 情感障碍 以及错觉复杂幻觉性发作等 复杂部分性发作 先有单纯部分性发作 自动症 继有意识障碍 仅有意识障碍或自动症 单纯部分发作继发全面发作 复杂部分发作继发全面发作 单纯部分发作发展成复杂部分发作 然后继发全面发作 二 全面发作 典型失神发作 不典型失神发作 肌阵挛发作 强直性发作 强直 阵挛发作 阵挛性发作 无力性发作 生活中的细菌 抹布和砧板上的细菌 针头上的细菌 大肠杆菌 枯草杆菌 螺旋菌 葡萄球菌 细菌的繁殖过程 细菌的繁殖很快 在适宜条件下每20 30分钟就能分裂一次 练习 课本P61计算 八 并发症的观察 肺部感染 ARDS 心力衰竭 休克 消化道出血 肾功能衰竭 泌尿系感