糖尿病患者的高血压治疗

大连医科大学附属第一医院姜一农 糖尿病患者的降压治疗 临床病例简介 1 女性 70岁 有高血压家族史 主诉 反复头晕 头痛15年 加重3天 现病史 15余年前始出现头晕 头痛症状 于当地医院就诊发现血压升高 最高180 100mmHg 间断口服降压药物硝苯地平片 复方降压片等控制血压 平素血压波动于140 160 80 90mmHg之间 无胸痛及呼吸困难 近三天上述症状加重 外院血压测定170 98mmHg 临床病例简介 2 既往史 2型糖尿病史20年 口服药物控制血糖 平素空腹血糖波动于7 9mmol L左右 无视物模糊 四肢末梢麻木 3年前始尿检出现蛋白尿 时有2 体格检查 BP176 94mmHg P70次 分 BMI 30 5kg m2 口唇无发绀 肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 心界向左下扩大 心律齐 A2 P2 各瓣膜区未闻及杂音 腹膨隆 双下肢轻度浮肿 临床病例简介 3 辅助检查 血Rt 未见异常 尿Rt Pro 余未见异常 FBG 8 9mmol LHbA1C 8 2 肝功能 ALT 17IU LAST 22IU LALB 39 7g L Glob 25g L肾功能 Cre 134umol L血脂 Chol 5 5mmol LTG 3 4mmol LLDL C 3 6mmol LHDL C 1 1mmol L血尿酸 389umol LECG 大致正常 治疗 1 根据上述临床资料第一步降压治疗方案 降压外其他综合因素干预 进一步检查 治疗 2 生活方式干预 减重 目标 BMI 24kg m2饮食等降压目标 130 80mmHg降压药物治疗方案培多普利4mgqd氨氯地平5mgqd双氢克脲噻12 5mgqd 治疗 3 降压外其他综合因素干预 血脂 目标值 2 6mmol L 100mg dl 或更低药物 阿托伐他汀20mgqd 抗血小板 阿司匹林0 1qd 血糖 内分泌专科就诊 治疗 3 进一步检查 晨尿Alb Cre 142ECHO 室间隔 12mm 左室后壁 12mm 左室舒张末期内径 53mm 左室收缩功能正常 舒张功能下降 脑CT 腔隙性脑梗死颈动脉超声 右颈动脉见斑块 IMT1 1mm 一月后随访 无明显不适 自测血压140 90mmHg左右 体格检查 BP146 94mmHg P70次 分 体重88Kg 血Cre 130umol L 血K 4 4mmol L 肝功正常血脂 Chol 4 mmol LTG 3 4mmol LLDL C 3 6mmol LHDL C 1 1mmol L调整降压药物培多普利4mgbid氨氯地平5mgqd双氢克脲噻12 5mgqd 两月后随访 无明显不适 自测血压130 140 80mmHg 体格检查 BP138 80mmHg P72次 分 血Cre 126umol L 血K 4 5mmol L 血尿酸 437umol L血脂 Chol 4 25mmol LTG 1 69mmol LLDL C 2 57mmol LHDL C 1 21mmol L尿Alb Cre 96调整降压药物培多普利4mgbid氨氯地平10mgqd停双氢克脲噻12 5mgqd 糖尿病高血压患者与正常血压心血管事件相对危险性 压者 非糖尿病正常血 糖尿病患者危险性增加为2倍 糖尿病高血压患者危险性增加为4倍 参考文献 HypertensioninDiabetesStudy HDS JHypertens 1993 11 319 325 心血管事件相对危险性 1 00 0 75 0 50 0 25 0 00 0 3 6 9 12 15 ProportionSurviving 1 00 0 75 0 50 0 25 0 00 0 3 6 9 12 15 ProportionSurviving Follow up years Follow up years A B NoDM DM ALLcausedeath CVDdeath NoDM DM ALLcausedeath CVDdeath Effectofdiabetes DM onKaplan Meiersurvivalplotsofall causeandCVdisease CVD deathintheSHEPtrialandtheSHEPextensioninsubjects n 799 whohadDM 126mg dl ofbaseline A andthose n 427 whodevelopedDMduringthedouble blindphaseoftheSHEPtrial B KostisJB AmJCardiol2005 95 29 35 基线诊断糖尿病 双盲试验随访期间诊断糖尿病 糖尿病肾病与高血压 合并高血压是糖尿病肾病恶化的重要原因 在2型糖尿病患者中 合并高血压所占的比例很大 2型糖尿病伴有高血压蛋白尿患者的死亡率明显增加 Statusofhypertension H andproteinuria P intype2diabetes StandardizedMortalityRatio 1 000 500 0 P H P H P H P H P H P H P H P H Men Women WangSLetal DiabetesCare1996 19 305 312 糖尿病合并高血压的干预 2级预防或糖尿病合并危险因素HOPE HOPE TOO研究1级预防Syst Eur研究 Syst Eur研究糖尿病患者获益更显著 StaessenJA etal JHypertens 2004 22 4 847 57 UKPDS试验强化血糖控制和血压控制的疗效 强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p 0 05UKPDS研究血压分支 采用ACEI 阻滞剂在新诊断糖尿病患者中进行强化血压控制 n 758 和非强化血压控制 180 105mmHg n 390 平均随访8 4年 UKPDS研究血糖分支 采用磺脲类 胰岛素为基础的强化血糖控制 n 2729 或常规治疗 n 1138 平均随访10年 UKPDSGroup BMJ 1998 317 703 713UKPDSGroup Lancet 1998 352 837 853 MICRO HOPEsubstudyofHOPEMIcroalbuminuriaCardiovascularandRenalOutcomes 3 577例1或2型糖尿病雷米普利10mg 天 维生素E400IU 天有心血管病史 冠心病 中风或外周血管病 或至少一个以上心血管危险因素SBP 160orDBP 90mmHg总胆固醇 5 2mmol LHDL 0 9mmol L目前吸烟已知微量白蛋白尿 HOPEinvestigatorsLancet2000 355 253 259 雷米普利安慰剂相对危险降低P值 n 1808 N 1769 95 CI 主要联合终点 心肌梗塞 277 15 3 351 19 8 25 12 36 0 0004中风和心血管死亡 主要终点事件心肌梗塞185 10 2 229 12 9 22 6 36 0 01中风76 4 2 108 6 1 33 10 50 0 0074心血管死亡112 6 2 172 9 7 37 21 51 0 0001 主要终点 HOPEinvestigatorsLancet2000 355 253 259 P 0 0074 HOPEinvestigatorsLancet2000 355 253 259 瑞泰 显著减少糖尿病高危患者卒中发生 20 33 DCCT EDIC早期强化治疗对高血压患病率的影响 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 原强化治疗组 原常规治疗组 Highandvaryhighsubjects 2007ESC 各种药物适应证比较 1 各种药物适应证比较 2 Ang 在糖尿病肾病进展中的作用 心血管危险因素的强化干预 生活方式高血压高血糖高血脂 STENO 2研究 强化治疗的达标比例 GaedeP etal NEnglJMed2003 348 383 93 HbA1c 6 5 胆固醇 4 5mmol l 甘油三酯 1 7mmol l 收缩压 130mmHg 强化常规 p 0 0001 p 0 06 p 0 19 p 0 001 强化常规 强化常规 强化常规 0 10 20 30 40 50 60 70 80 舒张压 80mmHg p 0 21 强化常规 Steno2研究强化治疗对心血管复合终点的影响 PGaede etal NEJM348 383 393 2003 0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 10 20 30 40 50 60 P 0 007 常规治疗 强化治疗 随访时间 月 主要复合终点 CARDS阿托伐他汀对糖尿病患者复合终点的影响 相对危险下降37 95 CI 17 52 P 0 001 年 328 305 694 651 1074 1022 1361 1306 1392 1351 阿托伐他汀 安慰剂 1428 1410 安慰剂组127事件 阿托伐他汀83事件 累积风险 0 5 10 15 0 1 2 3 4 4 75 ColhounHM BetteridgeDJ DurringtonPN etal Lancet 2004 364 685 696 获益比其它他汀更早 EffectoflowertargetsforbloodpressureandLDLcholesterolonatherosclerosisindiabetes theSANDSrandomizedtrial 研究背景 糖尿病患者的心血管病 CVD 危险因素增加 但目前仍缺乏更有力的危险因素控制目标 研究目的 比较2型糖尿病并有亚临床动脉粥样硬化患者在强化治疗组 LDL C 70mg L SBP 115mmHg 与标准治疗组 LDL C 100mg dL SBP 130mmHg 的动脉硬化进展情况 JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 EffectoflowertargetsforbloodpressureandLDLcholesterolonatherosclerosisindiabetes theSANDSrandomizedtrial 试验设计 试验性质 随机 开放 双盲起止时间 2003 4 2007 6 3年 参与单位 位于美国俄克拉荷马州 亚得桑那州 南达科他的4个临床中心试验者 499名美国印地安人 男女不限 年龄 40岁 既往无CVD事件试验方法 将试验者随机分为强化治疗组 N 252 与标准治疗组 N 247 逐渐增加剂量试验终点 主要终点 通过测量颈动脉内膜中层厚度 IMT 诊断为动脉粥样硬化次要终点 其它颈动脉与心脏超声测量或临床事件 JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 EffectoflowertaretsforbloodpressureandLDLcholesterolonatherosclerosisindiabetes theSANDSrandomizedtrial JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 结果 Efficacyandsafetyofthedirectrenininhibitoraliskirenandramiprilaloneorincombinationinpatientswithdiabetesandhypertension 目的评价在合并糖尿病的高血压患者联合应用直接肾素阻滞剂阿利吉仑与雷米普利的降压效果与安全性 方法入选标准 并糖尿病的高血压患者 平均坐位舒张压 95 110mmHg JReninAngiostensinAldosteroneSyst 2007Dec 8 4 190 198 Efficacyandsafetyofthedirectrenininhibitoraliskirenandramiprilaloneorincombinationinpatientswithdiabetesandhypertension 评价指标平均坐位舒张压平均坐位收缩夺24小时动脉压血浆肾素水平 JReninAngiostensinAldosteroneSyst 2007Dec 8 4 190 198 Efficacyandsafetyofthedirectrenininhibitoraliskirenandramiprilaloneorincombinationinpatientswithdiabetesandhypertension JReninAngiostensinAldosteroneSyst 2007Dec 8 4 190 198 阿利吉仑雷米普利阿利吉仑 雷米普利SBP DBP mmHg 14 7 11 312 0 10 816 6 12 8Renin66 48 小结 糖尿病患者合并高血压心血管事件预防降压是根本糖尿病患者需要更积极早期控制血压 对有肾病者 130 80mmHg也应药物早期干预为了达标 糖尿病患者常常需要联合治疗其他危险因素强化干预对糖尿病合并高血压同样重要 谢谢 控制血糖抑制RAS系统活性控制高血压降低尿蛋白控制血脂饮食治疗 糖尿病肾病的治疗 前言 大部分糖尿病患者死于心脑血管疾病糖尿病合并高血压时心血管危险显著增加糖尿病患者需要更积极控制血压 130 80mmHg为了达标 糖尿病患者常常需要联合治疗其他