高渗性非酮症糖尿病昏迷.doc

高渗性非酮症糖尿病昏迷定义高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，男女发病率大致相同。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状状。诊断一、诱因感染、急性胃肠炎、胰岛素、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻滞剂等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发或促使病情发展恶化。二、临床表现多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。随失水逐渐加重出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样祥震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等，取后陷入昏迷。三、实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出的表现为血糖常高至33.366.6mmol/L（6001200mg/dl），钠升高可达155mmol/L；血浆渗透压显著增高330460mmol/L，一般在350mmol/L以上。治疗与酮症酸中毒相近，因患者严重失水，可超过体重的12%，应积极补液。可先输生理盐水10002000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L，血纳155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。静脉注射普通胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注普通胰岛素。当血糖下降至16.7mmol/L（300mg/dl）时可开始输入5%葡萄糖溶液并加入普通胰岛互（每34g葡萄糖加1u胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，及早发现，停止输入低渗液体，采用脱水治疗和静脉注射地塞米松。应积极治疗诱发病和各种并发病，如感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等。应加强护理，密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。糖尿病并发昏迷的鉴别 酮症酸中毒 低血糖昏迷 高渗性昏迷 乳酸性中毒 病史 发生于青少年较多， 有糖尿病史，有注射 多发生于老年， 常有肝、肾功低血 有糖尿病病史常有感 胰岛素、口服降糖药、 常无糖尿史，常 容量、心力衰竭、 染、胰岛素治疗中断 进食过少、体力糖尿 感染、呕吐腹泻 饮酒、服双胍类等病史 活动活动过度等病史 等病史 起病史症状 慢（2-4天），有厌 急（以小时计），有饥 慢（数日），有 较急厌食、食恶心、呕吐、口渴、 饿感，多尿多汗、心 嗜睡幻觉、震 恶心、昏睡多尿、昏睡等 悸、手抖等交感 颤、抽搐等 发病的症状体征 皮肤 失水、干燥 潮湿多汗 失水 失水 呼吸 深、快 正常 加快 深、快 脉搏 细 速 速而饱满 细速 细速 血压 下 降 正常或稍高 下降 下降化验 尿糖 阳性+ 阴性或+ 阳性+ 阴性或+ 尿酮体 + 阴性 阴性或+ 阴性或+ 血糖 显著增高，多为 显著降低 显著增高，一般为 正常或增高16.733.3 mmol/L 33.3mmol/L以上 血酮体 显著增高 正常 正常或显著增高 正常或稍增高 血钠 降低或正常 正常 正常或显著升高 降低或正常 PH 降低 正常 正常或降低 降低