2011年全国卫生专业技术资格考试指导——内科学中级.doc

默认表情卫考在线-免费在线考试 注册 登录 基本概况 版块排行 主题排行 发帖排行 积分排行 在线时间医林首页 职称考试 内科中级 2011年全国卫生专业技术资格考试指导内科学中级12 下一页 返回列表 回复 发帖 内科中级 核医学及技术 卫考在线 站务处理 临床执业医师 执业护士 执业中药师 医林杂谈 肛肠外科学 护理浏览: 20 次 2011年全国卫生专业技术资格考试指导内科学中级wyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 1# 大中小 发表于 5分钟前 | 只看该作者 2011年全国卫生专业技术资格考试指导内科学中级第一篇内科学基本知识部分 - F/ v3 j: L* M p) z* b / V+ 3 I+ Z3 v+ u. E! J, m: k$ T第一章常见症状与体征 ( A: Y* K C1 R4 Z) a- P! w6 s + i$ h1 u% 5 L y. K $ G2 v# n6 E4 # K- x9 M第一节发热 4 I$ V, u0 U9 ) H一、概述 # + f7 e. N P5 I0 c发热是指体温超过正常上限。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温3637，口温36.337.2，肛温36.537.7。正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1。女性在月经周期中，排卵后体温较高。 5 u5 s2 A( W B u7 发热的主要机制为：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。 1 b0 t6 n# # e发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。 2 u3 F S. t7 B1 m7 q3 k8 x二、常见病因 * U/ o# d) O& q& e N3 h发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。 4 _5 n5 O ! F（一）感染性发热 + 8 b! y+ 8 j m6 i+ _各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。 2 L! t0 |) D4 c% n9 v（二）非感染性发热 9 e* C8 b, u* J$ B# k: z9 o+ i包括多种不同的疾病： 1 t# E3 q: X7 n% s* a8 c+ x1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。 ! H$ M i( s& y, H! o# K _2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。 8 P+ j- h2 j) a3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。 - # y+ S% V$ y3 a7 N) ?7 j& Y4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、嗜铬细胞瘤等。 $ Z$ q M g N0 a- D1 5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。 - H/ U3 H& W ( G7 d6.物理因素如中暑、放射线病等。 4 E1 N0 x! Z5 E* 7.其他如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。 , t9 J* U. 8 B7 y/ 9 l三、发热的临床特点 3 Q3 t- w* s9 F4 % W2 Q4 x6 z, （一）发热的特征 5 % z/ Y! E8 9 N/ p1 Q0 J1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温超过38为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；体温在38以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。 2.热型对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括： （1）稽留热：体温持续在3940以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1。见于伤寒、肺炎球菌肺炎等； （2）弛张热：体温在39以上，24小时波动范围达2以上，最低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等； （3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等； （4）波状热：体温逐渐升高达39或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病； （5）回归热：体温骤升达39或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等； （6）不规则热：发热无明显规律。见于结核病、风湿热等。 （二）相关的症状和体征 1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。 2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血)、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内出血等。 4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。 7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。 8.伴有皮疹，见于： （1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。 （2）非传染性疾病:常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。 9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。 评分1次【卫考在线代理】低价销售职称考试用书（全国卫生专业技术资格考试）！当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 2# 大中小 发表于 5分钟前 | 只看该作者 第二节咳嗽与咳痰 ) A3 - X& a ! v0 k一、概述 4 C* P9 , w2 * m咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽，又称湿性咳嗽。 & b0 O! J9 H+ N引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管黏膜。引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。剧烈的咳嗽会对患者的日常生活和睡眠造成很大影响。剧烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织损伤，甚至肋骨骨折。剧烈咳嗽还可引起胸内压显著增加，发生咳嗽性晕厥。80%的咳嗽患者可以通过问诊获得较为明确的病因。 6 x& X7 l7 e7 B, E二、常见病因 1 V4 $ s3 0 , n- B9 D（一）呼吸系统感染 + D& N0 | , x) P2 C+ c急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、肺炎、COPD急性加重、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺结核。 7 V$ E! e! g9 F4 H（二）非感染性呼吸系统疾病 2 o$ L4 M# j* H6 E+ F7 |3 e哮喘、慢性支气管炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、过敏性鼻炎、变应性咳嗽（AC）、支气管肺癌、肺血管疾病（如肺栓塞等）、间质性肺病。 , h3 G1 X# * * K# j（三）其他 + O4 S D9 Y8 m7 V2 a9 h肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流等；药物所致咳嗽（ACEI类、受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等） 0 N- p( P3 N* b6 Z三、咳嗽、咳痰的临床表现 / O Q! l6 t( j$ D! ? R（一）咳嗽的特征 C) R, I* B7 F1.咳嗽发生的时间小于3周的为急性咳嗽，常见病因为普通感冒（急性鼻炎）、急性气管支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等；持续时间在38周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）、细菌性鼻窦炎、哮喘等；病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。持续存在的咳嗽则提示患者有慢性疾病。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。 9 L: i8 K6 # G6 0 j2.咳嗽的诱因接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘。 6 d w# x3 H, |: J v4 f3.咳嗽的性质发生于上呼吸道和大气道疾病的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性咳嗽。 7 a7 a% z9 u# t! W2 z! I4.干咳干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。吸入刺激性烟雾或异物也可以引起持续性干咳。临床上持续干咳的常见原因有感冒后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、支气管内肿物或肺淤血等疾病。其他原因有肺间质病变、胸膜病变等。 p) x6 I& V2 I9 q% Q A, 9 U5.咳痰（expectoration）及痰的性状脓性痰常常提示气管支气管树或肺部感染。痰液性状对诊断有一定的提示意义。如，铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、砖红色胶胨样痰见于肺炎克雷白杆菌感染、带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿，痰液往往较多，留置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明黏液，下层为坏死物质。粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但有特征性的表现。黏液痰对诊断帮助不大，任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰。 ( V7 O a* E8 G6.一天之中咳嗽发生的时间慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生，咳嗽常常会使患者醒来。其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可明显缓解。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱、食管憩室炎或食管支气管瘘。 + e7 T/ E3 k o4 Q3 W, T（二）相关症状和体征 g) D0 L2 S, Q, f/ D* W: B- y1.咳嗽伴发热提示急性气管支气管炎、肺部感染、胸膜炎等。 ! F1 _, y1 l6 l: v2.咳嗽伴哮鸣音双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。 $ J3 p0 q$ 1 T- H$ k L3.咳嗽伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气管肺癌。 n* J0 k1 e- S5 w Q# P! n（三）其他 # X$ I( y2 X/ E! 对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 3# 大中小 发表于 4分钟前 | 只看该作者 第三节咯血 3 U) v2 ) o5 * x一、概述 & h% u/ u: q* ) G4 咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在100ml以内为小量咯血，100500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。 5 N* + u$ c6 k% Y鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血往往有恶心感，出血外观常常为暗红色或咖啡色，可以混有食物，易凝成块状。 7 M: 7 P2 Q7 O3 R# e大多数咯血来自于支气管循环。咯血的主要机制有：炎症或肿瘤破坏支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎；病变侵蚀小血管引起血管破溃常常出现中等量咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张或空洞性肺结核；广泛的毛细血管炎症所造成血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。 ! |0 y& q& w& 5 p/ L1 小量到中等量咯血多可自行终止。体质虚弱的患者在大咯血时容易发生窒息，应保持侧卧位。 ) D6 o: s% V0 z, N4 R: . A二、常见病因 $ x7 z: z) v7 N ?（一）呼吸系统疾病 - 4 y% G0 W2 m+ j- x1 S急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌、累及肺脏的血管炎（原发性系统性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture综合征、肺血管畸形、支气管结石、子宫内膜异位症等。 , t* Y8 f. 2 b M（二）心血管系统疾病 6 j3 b8 T- C- B( s r左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。 2 Y* f1 E4 q& z W（三）凝血和出血功能障碍性疾病 / I5 C) i) * v急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。 2 t* v& g3 M, 0 O. + C（四）传染病和寄生虫病 5 p / R8 Q. e5 V, o钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。 1 U2 z! m u3 I+ 三、咯血的临床表现 7 _& m. l5 t3 I . x! Z6 A（一）咯血的特点 * L8 N2 D) M$ g1.咯血量大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿瘤、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。 8 # j9 b3 2 C2.咯血的颜色和性状痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。 # S * 3 q! E（二）相关症状和体征 & 9 n$ Q& D3 s c* i* |1.咯血伴发热常见于肺部感染性疾病； 7 i3 M( K% * D# _2.咯血伴胸痛常见于肺炎、肺栓塞； : B! l4 s# + K9 o3.咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。 % u9 E# P t& B4 t p7 o4.咯血伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 4# 大中小 发表于 4分钟前 | 只看该作者 第四节发绀 * d/ Y$ K F0 Q7 R( j) _& ?一、概述 * s7 D V9 L/ s3 g$ Y6 b0 u1 t发绀是指由于血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和颧部等部位表现明显，因为这些部位毛细血管丰富、皮肤菲薄、且少色素沉着，易于观察。 - N2 U2 B R9 i% V6 A, f紫绀发生最常见的机制为血液中还原型血红蛋白的绝对含量增加。发绀也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。 7 G& k6 x: v8 , v8 k, r. Y/ l根据病因可将发绀分为中心型发绀和周围型发绀两种。中心型发绀的原因为SaO2下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀为全身性，除四肢和末梢部位外，黏膜也可以见到发绀。SaO2下降的主要原因为肺部病变和动静脉分流。周围型发绀主要见于周围循环障碍，分为缺血性发绀和淤血性发绀，缺血性发绀主要为肢体动脉供血不足，而淤血性发绀则是肢体静脉回流障碍。两者均表现可为肢体末梢和下垂部位发绀，可以无口唇和口腔黏膜青紫。 0 e( p5 y/ Q6 a4 m6 : 7 a二、常见原因 ) g* l6 X8 v- 5 x: $ c（一）呼吸系统疾病 m* L) b3 T) Z/ Z1 X各种肺部疾病引起严重低氧血症时均可出现。 0 u Z0 F) N3 r% g) |（二）心脏疾病 3 D# M! |6 L1 R7 T各种原因所致左心衰竭、先天性发绀型心脏病（Fallot四联症）、艾生曼格（Eisenmenger）综合征等。 ) g+ U2 u( B/ Q7 w- s. X（三）周围循环障碍 R) d/ h* h f _% a8 t E- d缺血性发绀：左心衰竭、休克、周围动脉病变、“雷诺现象”。淤血性发绀：右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、周围静脉病变（深静脉血栓静脉炎、腔静脉阻塞等） + n# r2 o O/ k/ N( W) X（四）异常血红蛋白衍化物增加 3 F, T3 u* t n. j% H, z高铁血红蛋白血症（先天性高铁血红蛋白血症；伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等所致高铁血红蛋白血症）、硫化血红蛋白血症。 8 T$ u D1 a# * . Q三、发绀的临床表现 7 I% & Z( ?- l（一）发绀的特征 # y+ A J& G. J/ p8 |4 Q1.紫绀发病年龄、起病时间和快慢。出生时即有发绀常常提示先心病的诊断。 5 g$ L/ G2 P$ L& t6 2.是否接触过某些可以导致异常血红蛋白衍化物出现的药物或化学物质，尤其是集体发病（常见原因为亚硝酸盐中毒所致“肠源性发绀”）。 1 5 ?% B0 Z2 W! $ 3.发绀间断出现，见于“雷诺现象”、异常血红蛋白衍化物增加。 7 G y k* w) j4.中心型发绀应询问有关呼吸系统和循环系统疾病的症状学。 4 W, i5 y! n& C: ?6 w* （二）相关症状和体征 - D- m# x$ B5 b1 t# e1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病； - B7 R( v3 e+ x: j9 , L2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化； w* A# U2 v0 x% o R7 H3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 5# 大中小 发表于 4分钟前 | 只看该作者 第五节胸痛 ! l- L6 $ # K4 N+ E/ q（一）胸痛发生的常见原因 - E2 A. M5 e( _ Q d! P各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。 & l. t$ U5 f6 B& M% A2 I* w（二）胸痛的常见类型 2 R- w( z: E$ k : Y% p! ?1.胸膜性胸痛壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是：疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失。按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。导致胸膜性胸痛最常见的疾病有：气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎等。 . a+ D7 x8 D7 Y. c1 F2.胸壁痛常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜性痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重胸壁痛，按压疼痛部位可明显使胸痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。 ) r7 Y# P& * z4 X E9 f- J6 L3.纵隔性胸痛纵隔内脏器痛：包括气管、食管、心脏、胸腺、主动脉、淋巴结等器官脏器的病变。 2 f+ t+ |+ 8 E, u# n8 l6 U纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气胸、纵隔肿瘤等。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 6# 大中小 发表于 3分钟前 | 只看该作者 （三）临床表现 ! R Q9 E9 I- M9 E/ b4 1.发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。 + N0 J( _% j1 k: X% I2.各类胸痛特点： : E3 R: B W% p/ x. i（1）胸壁疼痛特点：部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹，疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。 8 . K/ e( H8 p 3 D（2）纵隔内脏器痛特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感，重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。 * G# p- p% J1 Q) N夹层动脉瘤疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。 3 g: 5 P+ H+ J v. S肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。 * m% g# 2 L, J食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。 : ( d$ z+ K2 H0 ?+ w$ Z0 j3.伴随症状： ) H1 b& q f- O7 r0 H/ E! J（1）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。 5 D U/ G. h 2 J* j$ # t& （2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。 $ g7 s0 n4 L& E(3)胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 7# 大中小 发表于 3分钟前 | 只看该作者 第六节呼吸困难 # r2 V* l# U7 V0 _- q # e% S呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力，出现呼吸运动加快加深、用力，重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼扇动、紫绀等。 8 - n7 O, j( y一、病因及发病机制 4 F! V7 j0 r( ?2 x. 1.肺源性呼吸困难常见原因有气道阻塞（支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等）、肺疾病（肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等）、胸廓或胸腔疾患（气胸、胸腔积液、脊柱畸形等）、神经肌肉疾病（脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等）、膈肌运动障碍（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等）。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 8# 大中小 发表于 2分钟前 | 只看该作者 临床根据发病机理分为三类： 4 1 4 X* Y9 Q, N(1)吸气性呼吸困难：特点为吸气费力，出现三凹征，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉、气管、大支气管狭窄或阻塞，如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫等。 1 F% G ?1 m4 (2)呼气性呼吸困难：特点为呼气费力，呼气相延长，常伴有干啰音或哮鸣音。主要由于肺泡弹性回缩力减弱，小气道广泛狭窄（炎症或痉挛）所致。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、肺气肿等。 R+ x1 L4 z5 _$ b 2 V(3)混合性呼吸困难：特点为吸气呼气均费力，呼吸浅快、伴有呼吸音异常（减弱或消失），可出现病理呼吸音。主要由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫，呼吸面积减少，换气功能受限所致。见于广泛肺实变、肺栓塞、肺间质纤维化、大量胸腔积液或气胸等。 + 0 ?# 8 y: Z$ y X0 6 m2.心源性呼吸困难主要由于左心和（或）右心衰竭引起，临床以左心衰竭所致呼吸困难较为严重。 6 J5 B: Y X& G9 I( u) A(1)左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因为肺淤血及肺泡弹性降低。机制为：肺淤血致使气体弥散功能降低；肺泡弹性降低，肺泡扩张及收缩能力下降，肺活量减少；肺循环压力增高、肺泡张力增高对呼吸中枢反射性刺激。 + C5 ?4 B ?( H9 , S(2)临床特点：劳力性呼吸困难（活动时出现或加重，休息时减轻或消失），仰卧位加重，坐位减轻。重者出现强迫半卧位或端坐位呼吸。 m4 U - . _* * u(3)阵发性夜间呼吸困难:多在急性左心衰竭出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气喘，咳嗽，轻者数十分钟后症状缓解，重者伴大汗、呼吸伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰，称为心源性哮喘。其机制为：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血量减少；小支气管收缩，肺泡通气量减少；卧位时肺活量下降，静脉回心血量增加，肺淤血加重；呼吸中枢敏感度降低。 6 q1 l. I1 j5 / 9 D+ ?9 + Q(4)右心衰竭所致呼吸困难主要由于体循环淤血。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 9# 大中小 发表于 2分钟前 | 只看该作者 3.中毒性呼吸困难主要由于代谢性酸中毒所致，临床常见于急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等，表现为慢而深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为Kussmaul呼吸。药物或某些化学物质抑制呼吸中枢可出现变慢、变浅、间停的呼吸，称为CheyneStokes呼吸，见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒等。 . D* E x) j, j- l- U9 o m& S2 H5 U4.血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧能力降低致使呼吸加速，临床有气短感觉。 8 w- % V N0 z# Y4 c3 a7 Y5.神经精神性呼吸困难重度颅脑损伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、颅内肿瘤等因颅压增高，使呼吸变慢变深，并伴呼吸节律变化。癔病患者的呼吸困难常表现为叹息样，浅而数，可因过渡通气而出现呼吸性碱中毒。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 10# 大中小 发表于 2分钟前 | 只看该作者 二、伴随症状 0 X2 h w- 3 q# a3 P1.发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。 6 s$ k1 m8 e2 W) t& j* . g3 v$ j2.骤发严重呼吸困难喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等。 $ g9 H0 P1 c! v+ F& f$ 3 ?3.呼吸困难伴一侧胸痛肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。 d M- F. | 2 r+ k9 % y4.呼吸困难伴发热肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。 , i( k2 H3 4 x& M+ ?9 g( A5.呼吸困难伴咳嗽咳痰慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿等。 6 ?9 S+ U9 0 q6 v6.呼吸困难伴意识障碍脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 11# 大中小 发表于 2分钟前 | 只看该作者 第七节水肿 1 z1 M) |( J0 N, e+ & x 一、定义 . z+ s! T# A # # u8 q! w, W- T6 j2 K水肿是指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多，如肺水肿、脑水肿等。单纯体腔积液在临床上分别称为腹腔、胸腔、心包及阴囊积液。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）而区分为漏出液与渗出液。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 12# 大中小 发表于 1分钟前 | 只看该作者 二、分类 X) U( h9 u& a. 6 A+ W9 g6 u0 m水肿按其机制、分布与病因分类如下： 7 n% T0 V! I3 E8 * n6 p3 v, |（一）全身性水肿 . q3 z5 e3 M* o$ v.心源性心衰（泵衰性）；心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）。 - f2 g0 V P! & k2 .肾源性肾病性（因白蛋白减低为主）；肾炎性与肾衰性（以降低为主）。 : x u4 + L9 y k.肝病性肝硬化与门脉高压症；肝癌。 % m& R f- * Q6 A# b5 q.营养不良性低蛋白血症；肾病综合征；蛋白丢失性肠病；吸收不良综合征；缺乏症。 9 Z- C$ u6 V& V9 S+ K: v, b, F. _.妊娠性妊娠；妊高征。 ! ? |& k# U& i7 i( a+ j5 T.内分泌性甲低；垂体前叶功能减退；皮质醇症；原醛；经前期紧张综合征（周期性水肿：间歇性水潴留与突然增重，常伴腹部不适与精神情绪因素，但很少有头痛、抑郁、激动）；水肿型甲状腺功能亢进；糖尿病性。 % t T( y: R# l9 r9 H.药物性血管扩张剂，钙离子阻滞剂；氯化钠或含钠药物；潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；甘草。 5 % c0 L, 3 a) ?.特发性（综合征）见后诊断之。 % t0 A$ m& V0 s K. j/ I t.肥胖性肥胖水肿综合征（皮下脂肪多对浅静脉支撑力减弱及散热而周围血管扩张，肥胖人活动少致下肢毛细血管静水压增高等因素引起水肿）；肥胖性腔静脉综合征（）（重症肥胖病人纵隔内大量脂肪储积压迫静脉引起水肿）。 / T7 0 S! U9 Q m* 7 C2 e.老年性（因毛细血管通透性增加与肌力减低）。 + 9 p8 s0 l9 J3 v, n.运动性水肿正常人在剧烈运动后可出现面部或踝部水肿。 _+ Z. G( b4 h) b4 .旅游者水肿 . L( 0 S& 1 p9 J/ G.热带性水肿（正常人从温带到热带小时后可突然出现踝部指凹性水肿，并于短期内自发缓解）。 & S b) u* S f, I.高原性水肿正常人（妇女多见）到海拔以上地区常有面部与下肢水肿，高盐摄入者尤多见，回到原来低海拔地区水肿自然消失。 4 U8 6 M$ b2 V, I* w O( E.其他高温环境工作；间脑性（与影响水盐调节有关）；血清病；结缔组织病（皮肌炎，硬皮病）；疲劳增高水肿综合征。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 13# 大中小 发表于 1分钟前 | 只看该作者 （二）局限性水肿 ) V9 H* a # N7 o5 : b/ V.局部炎症性水肿 6 S5 8 w1 Q6 z6 Z.血管神经性水肿 6 V/ G% Z% h( s.静脉回流障碍性下肢静脉曲张；下腔静脉阻塞综合征；上腔静脉阻塞综合征；髂总静脉受压综合征（）；肝静脉反流障碍综合征（）；静脉血栓形成或血栓性静脉炎。 ! G1 k* u# z4 l5 _5 .淋巴回流障碍性丝虫病性象皮肿；非特异性淋巴结炎；恶性肿瘤淋巴结切除术后。 8 4 g5 U4 s4 m Q8 Q* K4 i _.麻痹肢体。 当前离线UID11046金币5银币2铜币3主题3帖子15精华0在线时长0.3 小时注册时间2010-09-06最后登录2010-12-30详细资料TOPwyc520( 包身工 ) 金币 5 铜币 3 帖子 15 精华 0 14# 大中小 发表于 1分钟前 | 只看该作者 三、水肿的发生机制 / O) y% k F1 B水肿的机制十分复杂，简而言之可分为两个方面：局部与全身。 0 R+ R& j+ M# B （一）局部性水肿的发生机制 & j s( A) . q局部水肿的发生机制