急性心力衰竭诊断和治疗指南esc2005课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南 ESC2005 流行病学 急性心肌梗死治疗进步 患者生存率增加 后期慢性心衰失代偿期住院人数增加美国医保人群住院的主要原因失心力衰竭苏格兰注册的住院病人中 4 7 的女性 5 1 的男性是由于心力衰竭而入院由急性心力衰竭住院的患者 多数是因慢性心衰加重所致所有心衰的自然发病率为2 3 3 7 千人 每年 急性心力衰竭病因 60 70 为冠心病 特别是老年人年青人 扩张型心肌病心律失常先心病瓣膜病心肌炎 急性心力衰竭病因 1 先前慢性心衰失代偿 心肌病 2 急性冠脉综合征 a MI 不稳定型心绞痛伴大面积缺血b AMI伴机械性并发症c 右心室梗死3 高血压危象4 急性心律失常 室速 室颤 房颤或房扑 室上性心动过速 5 瓣膜反流 心内膜炎 腱索断裂 原有瓣膜反流加重6 严重主动脉瓣狭窄7 急性重症心肌炎8 心脏压塞9 主动脉夹层10 Post partumcardiomypathy 急性心力衰竭病因 11 非心血管因素a 药物治疗缺少依从性b 容量过多c 感染 特别是肺部或败血症d 严重脑损害e 大手术后f 肾功能减退g 哮喘h 药物滥用i 酒精过量j 嗜铬细胞瘤12 高搏出量综合征败血症 贫血 甲状腺毒血症 分流综合征 急性心力衰竭病因 1 AHF或CHF常合并心脏和其他器官的疾病 尤其是代谢性疾患2 欧洲统计 MR29 AS7 AR7 MS3 房性心律失常44 高血压 LVH 53 糖尿病27 肾脏疾患17 呼吸疾病32 心梗后心功能不全30 35 不稳定型心绞痛9 急性心力衰竭预后 AHF预后差临床随机研究显示 住院60天死亡率为9 6 60天内合并死亡及再入院率为35 2 AMI后伴发严重心衰 12个月死亡率为30 急性肺水肿住院死亡率为12 一年为40 12个月内45 患者至少再入院一次 15 至少再院入二次 死亡率预后判断因素 高PCWP 16mmHg 低钠 左心室扩大 低氧饱和度 急性心力衰竭分级 Killp分级 Killpclassification AMI患者判断心功能 I级 无心衰 无临床心衰体征II级 有心衰 S3奔马律 肺静脉高压 双肺下半部分湿性罗音III级 严重心衰 肺水肿 双肺野满湿罗音IV级 心源性休克 低血压 SBP 90mmHg 外周循环障碍 末梢厥冷 紫绀 急性心力衰竭分级 Forrester分级 Forresterclassification 按临床表现和血流动力学指标判断心功能 分级根据 外周低灌注 皮肤湿冷 紫绀 低血压 心动过速 少尿 淡漠 肺水肿 罗音 不正常胸片 血液动力学CI 2 2L min m2 PCWP 18mmHg 急性心力衰竭分级 Forrester分级与预后GroupI 死亡率2 2 GroupII 10 1 GroupIII 22 4 GroupIV 55 5 急性心力衰竭分级 临床表现分级 Clinicalseverityclassification 分级依据 外周循环 灌注 状况 肺部听诊ClassI GroupA 温暖 干 warmanddry ClassII GroupB 温暖 湿 warmandwet ClassIII GroupL 冷 干 coldanddry ClassIV GroupC 冷 湿 coldandwet 临床已用于判断心肌病患者 急性心力衰竭临床 AHF是一临床综合征心输出量降低 组织低灌注 肺毛压增高 组织淤血心脏因素 收缩和舒张功能不全 急性缺血或感染 急性瓣膜功能不全 心脏压塞 危险性心律失常 前后负荷失调 心外因素 心脏负荷改变后负荷 高血压或肺动脉高压前负荷 血容量 输入过多 肾功能不全 内分泌因素 高博出量 感染 甲亢 贫血 Paget氏病 急性心力衰竭临床 前向性 forward AHF 左心和右心 多种病理因素 ACS急性心肌炎 近期病毒感染史 急性瓣膜功能不全 心内膜炎 手术 肺栓塞心包压塞 急性心力衰竭临床 左心后向性衰竭 left heartbackwardfailure 右心后向性衰竭 right heartbackwardfailure AHF的诊断 AHF诊断基于患者临床症状和体征有意义的检查心电图X线胸片生化指标多普勒超声心动图需对心功能进行分级 临床AHF诊断 SuspectedAcuteHeartFailureAssessSymptoms signs Heartdisease ECG BNP X ray normal considerotherdiagnosis abnormalEvaluateCardiacfunctionEcho otherimaging normal considerotherdiagnosis abnormalHEARTFAILURE Selectedtests angio haemo byecho monitoring PAC Typeandseverity 临床评估AHF患者LV功能 AssessmentofVentricularFunctionLeftVentriculauEjectionFraction ReducedLVEFPreservedLVEF Errorevaluation SystolicLVdysfunction othercauses ofheartfailure diastolicDiagnosticerrorTransientdysfunction noheartfailure Systolicdysfunction 临床评估AHF 右心室衰竭 评估右心室充盈压 中心静脉压测定 CVP 左心室衰竭 评估左心室充盈压 胸部听诊 肺部湿罗音心脏听诊 S3 S4 心房或心室性奔马律 瓣膜杂音 心电图 完全正常的心电图在AHF患者不常见心电图可以协助AHF的病因诊断 如ACS 急性心室或心房损伤 心包心肌炎 左右心室肥厚 扩张型心肌病持续心电图监护对心律失常意义更大 X 胸片及其他影像技术 作为AHF了解患者病状 疗效及预后追踪 X胸片 心脏形状 肺部淤血状况 肺部炎症 其他肺部疾患胸部CT 肺部病变 肺栓塞 动脉夹层经食管超声心动图 动脉夹层 心房血栓MRI 动脉夹层 实验室检查 血球及血小板计数常规INR如果患者需要抗凝治疗或严重心力衰竭CRP应该考虑D dimer应该考虑尿素氮 肌酐常规电解质 Na K 常规血糖常规CK MB cTnT TnI常规动脉血气严重心力衰竭患者 合并糖尿病的患者转氨酶应该考虑尿液分析 应该考虑血浆BNP或NTproBNP应该考虑 BNP在诊断AHF中的意义 BNP释放反应心室壁伸张和容量负荷增加对鉴别因呼吸困难而来急诊 判断是否存在充血性心力衰竭有价值参考值 NT proBNP300pg mlBNP100pg ml急性肺栓塞患者入院时 BNP常为正常BNP阴性结果而排除心力衰竭的价值更大BNP值的变化与治疗效果不一定相关 许多临床因素可影响BNP的浓度 如肾功能衰竭 败血症 超声心动图 UCG是主要了解心脏结构和评价心脏功能的手段UCG可以估测 左右心室功能 瓣膜结构和功能 心包腔 AMI的机械并发症 心腔内占位性病变心输出量 肺动脉压 监测左心室前负荷 其他 对AMI或不稳定型心绞痛所致的心力衰竭 冠状动脉造影及根据造影结果进行血运重建治疗对改善患者预后有重要价值置入肺动脉导管 PAC 对帮助AHF的诊断和治疗随访有意义 急性心力衰竭治疗目标改善症状 稳定血液动力学状况 ClinicalHaemodynamic Symptoms PCWP 18mmHg dyspneoeaand orfatigue COand orstrokevolume ClinicalsignsOutcome Bodyweight LengthofstayintheICU Diuresis Drurationofhospitalisation Oxygenation Timetohospitalre admissionLaboratory MortalitySerumelectrolytenormalisationTolerability BUNand orcreatinineLowrateofwithdrawalfrom S bilirubintherapeuticmeasures PlasmaBNPLowincidenceofadverseeffectsBloodglucosenormalisation 急性心衰 是 患者不适或疼痛 心率和心律正常 平均压 70mmHg 止痛或镇静 动脉氧饱和度 95 如果濒死BLS ALS 立即复苏 前负荷充足 心输出量充足 逆转代谢性酸中毒 SvO2 65 组织灌注充足的体征 诊断规则 介入性监测可能需要PAC 增加FiO2 考虑CPAP NIPPV 确定治疗 扩血管 如容量负荷过重可考虑利尿 快速补液 起搏 抗心律失常 重复评价 增加心肌收缩力或进一步控制后负荷 确诊 否 是 是 是 是 否 否 是 否 否 否 急性心力衰竭治疗 一般处理感染 AHF患者可由感染诱发或并发感染呼吸道感染 泌尿系感染 败血症 院内感染肺部感染常是老年患者AHF的诱发因素 也是病情加重的重要原因细菌培养 选用敏感抗生素 急性心力衰竭治疗 一般处理糖尿病 伴发AHF 血糖常增高建议停用常规口服降糖药物根据血糖结果选用短效胰岛素控制血糖血糖正常可改善糖尿病患者并发AHF的生存率 急性心力衰竭治疗 一般处理代谢状况 AHF发生热量摄入和氮的负平衡监测患者入量 确保热量和氮平衡血浆白蛋白浓度可帮助了解氮平衡肾功能衰竭 与AHF密切相关严密监控肾功能应是强制性的根据肾功能状况选择AHF治疗方案 急性心力衰竭治疗 氧疗和辅助呼吸AHF患者需常规吸氧 维持SaO2在95 98 辅助呼吸 CPAP Continuouspositiveairwaypressure NIPPV Non invasivepositivepressureventilation 循证医学结果 随机试验证实 CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水肿可有意义地减少患者使用气管内插管辅助呼吸 没有资料证明可减少死亡率 急性心力衰竭治疗 10 1 药物治疗吗啡 治疗早期严重AHF患者 特别伴有严重呼吸困难作用 扩张静脉 舒张动脉 减慢心率用量 AHF患者静脉注入3mg必要时可以重复 急性心力衰竭治疗 药物治疗 抗凝药物 10 2 AHF是否应用抗凝 涉及AHF患者应用肝素或LMWH的研究很少1个心力衰竭患者应用肝素与LMWH的对比研究结果显示 除静脉血栓发生率减少外 对心力衰竭无明显改善研究显示 ACS患者 无论并发或无并发AHF 都需应用抗凝药物 急性心力衰竭治疗 药物治疗 血管扩张剂 10 3 是绝大多数AHF患者治疗的一线药物AHF患者使用血管扩张剂的指征和剂量药物指征剂量主要副作用其他硝酸甘油AHF开始20 g min低血压持续应用血压适当渐增至200 g min头痛易耐药消心痛AHF开始1mg h 低血压持续应用血压适当渐增至10mg h头痛易耐药硝普钠高血压危象0 3 5ug kg min低血压避光心源性休克氰酸盐中毒联合正性药物NesiritideAHFbolus2ug kg 静点低血压0 015 0 03ug 急性心力衰竭治疗 药物治疗 ACEI 10 4 ACEI不是早期稳定的AHF应用的适应症虽然ACEI在早期处理AHF和AMI患者中有作用 但目前对病人的选择 应用的时机尚有争议 具体应用 避免静脉直接注入开始用低剂量 缓慢递增 至少病情稳48h 使用持续时间至少6周 急性心力衰竭治疗 药物治疗 利尿剂 10 5 AHF是利尿剂应用的适应证 特别是继发体液贮留者具体应用 首选襻利尿剂 可在住院前开始应用剂量视心衰症状和对药物的反应而定速尿先给予冲击量后继续静点比单纯给一次冲击量的疗效好联合应用低剂量噻嗪类和螺内酯类利尿剂的疗效好于单独使用 大剂量 一种药物 副作用少襻利尿剂与多巴酚丁胺 多巴胺或硝酸酯类合用疗效优于单用一种药物 急性心力衰竭治疗 药物治疗 利尿剂 10 5 利尿剂抵抗 Diureticresistance 在临床治疗未达目标之前 患者对利尿剂的反应减弱或消失 此类患者常伴有不良的预后 多见于慢性严重心衰 长程应用者 利尿剂抵抗的原因血容量不足减少小管分泌神经激素的激活肾灌注不足 低心排量 容量丢失后钠回吸收增加利尿剂肠道吸收障碍远端肾单位肥大药物或食物的不依从性 急性心力衰竭治疗 利尿剂抵抗的处理限制水钠摄入 追踪电解质平衡对低血容量患者补足血容量增加剂量和 或给药频度改口服为静脉给药 静脉冲击量 静脉持续滴注 利尿剂联合用药速尿 双氢 速尿 螺内酯 metolazone 速尿利尿剂联合多巴酚丁胺 多巴胺减少ACEI的剂量 或使用低剂量ACEI如果上述措施无效 考虑用超滤或透析 急性心力衰竭治疗 利尿剂的副作用神经激素激活 血管紧张素 醛固酮系统 交感神经系统激活低血钾 低血镁 低氯碱中毒等导致严重心律失常对肾脏的毒性可加重肾功能衰竭过量的利尿引起静脉压 肺毛压 舒张期充盈压过度下降 导致每搏量和心输出量下降 特别是严重心力衰竭患者和有明显右心室功能不全的患者静脉注入乙酰唑胺 acetazolamide 可能对纠正碱中毒有益 急性心力衰竭治疗 新型利尿剂VasopressinV2receptorantagonists 垂体后叶加压素V2受体拮抗剂 Brainnatriureticpeptides 脑钠肽 Adenosinereceptorantagonists 腺苷受体拮抗剂 急性心力衰竭治疗 药物治疗 受体阻滞剂 10 6 目前尚无临床应用 受体阻滞剂治疗AHF的研究 相反 AHF应用 受体阻滞剂是被禁忌的AHF伴有肺底大量水泡音的患者 受体阻滞剂应特别慎用 除非患者存在进行性缺血或心动过速 静脉应用美托洛尔可以考虑 AMI患者 一旦AHF情况处于稳定 应尽早应用 受体阻滞剂对CHF患者 当急性期后病情稳定 通常为4天后 应使用 受体阻滞剂 急性心力衰竭治疗 药物治疗 正性肌力药物 10 7 适应证 AHF患者 无论伴有或不伴有淤血和肺水肿 使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂治疗 仍然存在明显的外周低灌注和肾功能减低 应选用正性肌力药物 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧 CPAP速尿 血管扩张剂临床评估 考虑机械性治疗 SBP 100mmHg SBP80 100mmHg SBP 85mmHg 血管扩张剂 NTG 硝普钠 BNP 血管扩张剂和 或正性肌力药物 多巴酚丁胺 PDEI或左西孟旦 容量负荷 正性肌力药物和 或多巴胺 5 g kg min和 或去甲肾上腺素 无效 再次考虑机械性