在外周坐骨神经阻滞期间.doc

在外周坐骨神经阻滞期间伴随低电流刺激的神经内注射Christopher Robards MD. Admir Hadzic MD Lakshmanasamy Somasundaram MD Takashige Iwata MD Jeff Gadsden MD Daqun Xu MD Xavier Sala-Blanch MD背景：在外周神经阻滞期间，局麻药神经内注射的预防对于避免神经损伤是非常重要的。但是在低电流刺激神经定位期间，针和神经之间的关系还不十分明了。方法： 我们假定在低电流刺激膝后坐骨神经阻滞过程中，神经内针尖的定位非常常见。24个连续的美国麻醉师协会1-3级的病人在使用超声结合神经刺激器引导技术膝后坐骨神经阻滞状态下进行了足踝手术及术后研究。进针的终点由0.2到0.5毫安（100微秒/2赫兹）之间的刺激诱发的反应预计，或者由超声下看到针尖在神经内的位置确定，无论哪个先出现。在末端的注射压力20磅/平方英寸时开始注射。当注射引起神经外膜内肿胀和分离时被认为是神经内注射。结果：仅在20个病人（83.3%）身上当针进入神经内空间时诱发运动神经反应。剩余的4个病人（16.7%）当针进入神经内空间后刺激电流为1.5毫安时还不能获得运动神经反应。神经内注射发生在所有0.2-0.4毫安诱发了运动神经反应的病人身上。所有24例阻滞都产生了足够的麻醉效果来完成足的手术。没有病人出现术后神经功能紊乱。结论：膝后坐骨神经阻滞过程中没有出现神经刺激引起的运动神经反应不排除针进入神经内并可能导致不必要的神经定位的尝试。另外，低电流刺激和针进入神经内的高发率有关。在外周神经阻滞过程中防止神经内注射对于避免神经损伤来说是值得考虑的。但是，最近的报道提示，神经注射可能不一定引起神经损伤在外周神经阻滞过程中。最近引入的在外周神经阻滞的过程中使用超声引导针头对于我们理解针和神经之间的关系有很大的贡献，因为可以看到针的位置和局麻药物的扩散。在这项研究中，我们结合了腘窝坐骨神经的神经刺激器定位和超声监控来确定针尖在坐骨神经受到低电流强度（最小电流在0.2-0.5毫安之间）是获得运动神经反应时的位置进一步确定膝后坐骨神经阻滞过程中针头进入神经的可能性。方法在伦理委员会批准和书面通知病人以后，24个连续的美国麻醉师协会1-3级的病人（17-64岁）计划在使用超声结合神经刺激器引导技术膝后坐骨神经阻滞状态下进行足踝手术被纳入到这项为期超过3个月的研究。对有局麻药过敏，注射部位感染，凝血疾病，身体同侧肢体神经病变或拒绝参加的病人被排除在外。所有病人都接受了20号静脉注射导管和乳酸林格氏液注射。在含有1-4毫克咪达唑仑和250-500微克阿芬它尼注射后进行了膝后坐骨神经阻滞。针对不同的病人调节术前用药量来降低他们对于手术的焦虑和不适。病人仰卧位，腿抬高，皮肤消毒后在腘窝防治一个超声探头（装备有38毫米阵列，5-13兆赫的LOGIQe探头，通用公司，密尔沃基，威斯康星），得以观察到坐骨神经的横断面。在确定了针刺入的最佳点（腿外侧近端坐骨神经分枝城腓总神经和胫神经处）之后，一个连接神经刺激器（生命科技公司，Tracer 3型，Stafford，德克萨斯州）的10厘米长，21号针头（Stimplex, BBraun医疗器械公司，Bethehem，宾西法尼亚州）沿一个平面向坐骨神经前进，初始电流设置为1.5毫安（100微秒/2赫兹）。针前进的终点由0.2到0.5毫安刺激时足的运动神经反应（跖曲，足内翻，背曲或足外翻），或者由超声影像中看到针尖在神经内的位置预测，由先出现的确定。当有了进针的终点或是注射压力20磅/平方英寸时开始注射。在获得了诱发的运动神经反应时，要试图将刺激电流强度降低到0.2-0.5毫安，以维持针在被固定的位置上的运动神经反应。在降低电流到抽出消失之后，使用和联线压力监视器（BSmartTM,Concert医疗器械公司，Norwell,马萨诸塞州）相连的20毫升注射器一大约20毫升/分钟的速度注射局麻药物。使用平面超声影像观察，局麻药的扩散证实了针尖的位置。在没有出现注射压力20 磅/平方英寸或注射疼痛时，每5分钟用逐渐增加的负压吸引方式注射30-40毫升的局麻药。在初始注射压力20 磅/平方英寸或当病人感觉疼痛或感觉异常时，针顺时针旋转45度或略微后退（1毫米），再度注射。选择最适合膝后坐骨神经阻滞临床适应症的局麻药的种类和浓度。为了评估阻滞是否成功，进行了临床运动和感觉测试（跖曲或背曲，一次针刺足底）。但是膝后坐骨神经阻滞只有当单独使用并在术中轻度镇静（15-50微克/公斤体重X分钟普鲁泊福）获得手术麻醉效果时才能叫做成功。在内踝上方注射10毫升0.5%的罗哌卡因局部渗透进行补充的隐神经阻滞。由两个在超声引导下膝后坐骨神经阻滞方面有经验但对神经阻滞的细节不了解的研究人员分别观察超声前后的影像，两人标记的神经内注射是一致的。在注射前后捕获到了坐骨神经在腘窝内的超声视频剪辑（图1a）。测量了坐骨神经的前后径以评估由于神经内注射引起的神经膨胀。注射发生在神经外膜之外为神经外注射，注射发生在神经外膜之内并引起神经肿胀和分隔为神经内注射（图1b）。膝后坐骨神经阻滞后24-48小时随诊病人，通过检查（12个住院病人）或给病人打电话（12个门诊病人）来了解感觉-运动神经组织是否完全恢复。在足的背面和跖面使用酒精棉测试温度感觉，通过住院病人的背曲和跖曲来评估运动神经的恢复。电话询问门诊病人是否有足部感觉缺陷，还指导病人扭动脚趾，观察以前没有的缺陷。坐骨神经分布区任何感觉或运动障碍或感觉异常都考虑为神经损伤。结果人口统计学数据，使用的局麻药和手术的种类显示在表1中。所有24个阻滞都为足手术产生了足够的麻醉手术效果。7个病人（29.1%）使用了25到100微克的芬它你。其余的病人在手术中不需要鸦片类药物。在20个病人（83.3）中，针尖进入神经内同是诱发运动神经的反应。所有这些诱发的运动反应出现在最小刺激电流强度在0.35-1.2毫安之间（平均值0.580.25毫安）（表1）。根据影像观察，超声影像显示了所有这些病人的神经内针尖的位置。神经注射前神经直径的平均值为7.40.84毫米，神经注射后神经膨胀的百分比平均值为45%14%，所有神经都显示出神经分隔。其余的4个病人（16.7），1.5毫安的刺激电流都未能诱导出运动神经反应，即使根据超声影像观察在针头进入神经空间时。因此，判断针已经在神经内，但是在已经达到进针终点时还不能诱发运动神经反应。遇到5个病例（21%），其注射压力20 磅/平方英寸；其中的两个同时报告有感觉异常。所有5个病人都表现了诱发的运动神经反应，反应在0.2到0.5毫安之间明显。针头顺时针或逆时针旋转，或者略微后撤使注射压力15 磅/平方英寸。没有病人出现术后神经损伤。讨论对于成功的外周神经阻滞来说，理想的针尖位置要紧邻所要阻滞的神经并且进入到一个可以存积局麻药使其停留和神经接触的空间。神经刺激后神经注射的发生率或感觉异常的发生率还不可知。最近引入的超声引导下的神经阻滞在促进我们理解在神经刺激或局麻药注射期间神经内枕头的位置和神经注射的关系是非常珍贵的。这项研究的结果显示了在膝后坐骨神经阻滞期间神经内针头位置和神经内注射在低电流神经刺激技术下是不罕见的，并且在第一个48小时内不会肯定导致有临床意义的神经损伤。几项临床研究已经提示，在由引出的感觉异常（假定是来自针-神经接触时的机械-电现象）或超声监控确定了针临近神经时，也可能不引起运动神经反应。确实，在我们的24个病人的系列中当针进入神经内空间时，有16.7%的病人没有获得运动神经反应。这个所见暗示了当只使用神经刺激器来确定坐骨神经在膕窝内的位置，运动神经反应不出现，甚至在紧密的针-神经关系下，不必要进行额外的诱发运动神经反射的尝试。和临床报道相似，实验室内的动物研究也显示了针进入神经内或在直接视觉下也可能不会诱发神经运动反射。在这项研究中，和日常临床实践相对应，我们在进针的终点使用0.2-0.5毫安的电流诱发运动神经反应，并且在83.3%的病人身上诱发了反应，但是只有在针进入神经内才发生。不同的药物注射到外周神经内以后的感觉和运动消失的后遗症已经完好的记录在实验研究中。然而，由于神经注射可以在神经丛外或神经丛内，所以注射的部位对于确定损伤的危险就非常关键。神经内神经丛外注射的特点是注射液在神经外膜内蔓延并且液体即刻渗出神经外膜而进入周围的结缔组织内，而不一定引起神经损伤。反之，神经丛内注射至少导致某种程度的神经损伤。虽然使用实时超声影像引导进针，但是超声不能区分神经丛内和神经丛外之间的针尖位置。重要的事，针尖的位置仅在少量局麻药注射以后确定。由于神经丛是很小的结构，甚至微量的局麻药（0.5毫升）就可将其穿破，这可能局限了超声在预防神经丛内注射方面的用途。在注射局麻药时的高注射压，低电流刺激和注射疼痛都提示针进入神经内或神经丛内并且可能带来神经损伤的危险。如果真是这样，在这项研究中的5例高注射压和低电流刺激发生了2例感觉异常可能是由于神经丛内注射的原因。我们的报告有几个内在的局限。首先，我们招募的病人数目太小。其次，一个单独的操作者进针，观察超声影像并且确定诱发的运动神经反应何时发生以及反应最明显的点。理论上来说，最好由一个观察者（对诱发的运动神经反应不明了）观察所获得的超声影像，同时另一个操作者执行神经操作技术。但是，需要第三个人调节电流，第4个人控制超声转换器以确保每一个人都是完全盲目的。这样，这个方法在技术上是不可行的。最后，门诊病人的感觉和运动障碍根据48小时内的电话随诊；没有做神经学的评估以排除轻微或亚临床的神经损害。由于这些原因，这项研究不能得出关于在膝后坐骨神经阻滞过程中神经注射后发生神经并发症危险的明确结论。但是，目前没有确定和膝后神经阻滞有关的神经并发症随诊时间长度的标准。