心肺脑复苏（20063）ppt课件_1

心肺脑复苏 Cardiopulmonarycerebralresuscitation 第三军医大学新桥医院陶军 教学目的 掌握CPCR的概念掌握CPCR的诊断要点掌握基础生命支持的方法了解进一步生命支持和延续生命支持 国际心肺复苏指南2000 2000年由美国心脏病学会 AHA 与多个国家的急救或复苏组织联合 组成国际复苏联合委员会 internationalliaisoncommitteeonresuscitation ILCOR 于2000年8月颁布了新的心肺复苏与心血管急救指南2000 guideline2000forcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare 第一节概述Introduction 一 CPCR的概念 Cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 指呼吸心跳骤停时 为使心脏功能 呼吸功能和脑细胞功能恢复所采取的一切治疗措施 CPCR的首要任务是抢救生命 最终目的是恢复病人神志 防止各种后遗症 争取病人完全康复 脑重量占体重2 其血流量占心输出量的15 耗氧量占全身耗氧量的20 正因为脑的这种 低贮备 高供应 高消耗 的代谢特征决定了脑组织易招致缺血缺氧性损害 二 脑复苏 复苏中的重点和难点 一般心跳停止4 5分钟后 脑组织的能量即被耗竭 可造成不可逆性的脑细胞损害 所以 在心肺复苏成功的病人中 仅有30 脑复苏成功 而其余70 的病人成为 植物人 故复苏效果的好坏 不仅体现在心搏 呼吸的恢复 而且在很大程度上取决于中枢神经系统 CNS 功能的恢复程度 三 存活链 chainofsurvival 存活链 存活环节 概念是复苏中一系列因素实现所构成的序贯治疗措施包括早期介入诊断 早期心肺复苏 早期电击除颤和早期进一步生命支持的有效进行 四早 存活链的精髓就是突出一个字 早 其中早期电击除颤是关键 chainofsurvival Earlyaccess可为复苏赢得时间EarlyCPR可为心脏维持于心室颤动状态 从而保存生存的希望Earlydefibrillation可提高生存率Earlyadvancedlifesupport可提高复苏成功率 减少后遗症 心脏复苏每延迟1分钟 存活率下降3 除颤每延迟1分钟 存活率下降4 因此 存活链中任何一个环节被削弱或失败都可能导致心肺脑复苏失败 第二节心跳骤停Cardiacarrest 一 心跳骤停的概念 Cardiacarrest指心脏因急性一过性的原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的紧急状态或 临床死亡 状态 心跳骤停是指在未有预见情况下突然发生的心跳停止 凡严重心脏病终末期或其他慢性病晚期发生的心跳停止不属于此范畴 二 心跳骤停的类型 心室停顿 ventricularstsndstill VS 占10 左右心室纤颤 ventricularfibrillation VF 占85 左右 包括无脉搏的室性心动过速VT 心电机械分离 electro mechanicaldissociation EMD 占5 左右 心跳骤停的类型 心室停顿心脏大多处于舒张状态 无任何动作 ECG呈一直线 心室纤颤心室呈不规则蠕动 ECG呈不规则的锯齿状小波 心电机械分离心电图仍有低幅的心室复合波 小的QRS波 但心脏无有效收缩 三 心跳骤停的原因 原发性冠状动脉缺血 药物不良反应 触电 低压交流电 或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起VF或麻醉药物过量 牵拉内脏引起的迷走反射 急性高钾血症常导致心搏停止或EMD 继发性肺泡缺氧 急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所致的心跳骤停发生较快 因迁延的低氧血症 低血容量休克而继发的心跳骤停发生较慢 导致心跳骤停的四环节 心肌收缩力减弱冠状动脉灌注不足心跳骤停血流动力学紊乱心律失常 心跳骤停的原因 前五位 41例 缺氧 19 5 失血性休克 低血压 17 1 高血压心肌缺血 12 2 术中胆 心反射 9 8 低血钾 7 3 四 心跳骤停的诊断 神志意识突然丧失大动脉 颈A 股A 的搏动消失心音消失测不到血压呼吸停止或呈叹息样呼吸瞳孔散大 对光反射消失 手术野出血停止 紫绀 心跳骤停的诊断 早期的复苏标准一直将脉搏检查作为判断心脏是否跳动的金标准 但非专业人员进行此操作时 因不熟练而费时 且常误判 为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率 新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤 而用如下简便方法替代 评价生命体征 呼吸 咳嗽反射或对刺激的反应 五 安全时限 安全时限 saferevivaltime 心跳骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间 5min心跳停搏时间 cardiacdowntime 的计算是从心跳停止起至开始实施心肺复苏止 六 CPCR的处理过程 基础生命支持basiclifesupport BLS进一步生命支持advancedcardiaclifesupport ACLS延续生命支持prolongedlifesupport PLS或复苏后治疗 post resuscitationtreatment PRT 第三节基础生命支持Basiclifesupport 基础生命支持 BLS 评估 assessment 识别 判断呼叫急救医疗服务系统 EMSS 在我国 拨打120心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 除颤 defibrillation 基础生命支持 基础生命支持是呼吸心跳停止的现场急救措施 主要任务是迅速有效地恢复生命器官 特别是心和脑 的氧合血液的灌流 紧急建立人工呼吸和循环特点 缺乏复苏设备和技术条件措施 旧版包括开放气道 A 人工呼吸 B 胸外心脏按压 C 基础生命支持 BLS A 评估 assessment A 开放气道 airway B 人工呼吸 breathing C 人工循环或心脏按压 circulationorcompression D 除颤 defibrillation 一 开放气道openairway 呼吸道梗阻的原因舌根后坠呼吸道内异物或分泌物保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件呼吸道通畅后 立即判断患者呼吸是否存在 若无呼吸则立即人工通气 一般观察不超过5s 开放气道 徒手将病人头后仰 口微张 下颌前伸 上抬 特殊用具口咽通气道食管堵塞导气管喉罩气道气管内插管 二 人工呼吸artificialventilation 徒手人工呼吸借助器械的人工呼吸球囊面罩通气 简易人工呼吸器 机械通气 口对口或口对鼻人工呼吸保持病人仰卧位 头部极度后仰 一手托起下颌并使下唇张开 用另一只手捏住病人的鼻孔 深吸一口气 对准病人口部用力缓慢吹入 每次吹气应持续2s以上 频率10 12次 分 对口腔严重创伤或牙关紧闭者 可捏闭口唇对鼻吹气 人工呼吸 口对口人工呼吸 正常人呼出气前段100ml来自气道死腔 是未经气体交换的空气 PO2为20KPa 在口对口人工呼吸时 这部分气体首先进入病人的肺泡 正常人呼出气的平均氧浓度为16 18 CO2浓度为2 4 以这种气体作人工呼吸 可使病人的PaO2达10 11 3KPa PaCO2仅为4 0 5 3KPa 人工呼吸 口对口人工呼吸的优缺点优点最为简便 及时有效缺点操作者易疲劳可能引起病人胃扩张交叉感染 人工呼吸 口对口人工呼吸的争议 部分实验及院前急救前瞻性研究表明 仅做胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无统计学差异 心脏停搏后 部分患者有濒死呼吸 叹息样呼吸 可能有传播感染的风险 美国指南修改为在急救人员不愿作或不能作口对口呼吸时 可仅作胸外按压 人工呼吸 目前有关基础生命支持阶段是否需要人工呼吸的研究还在进行中总体印象是 当心搏骤停发时 如是心源性的 而不是呼吸性的 且在短时间内就可以进行气管插管时 单纯胸外心脏按压可以与按压加口对口人工呼吸的效果一样 人工呼吸 口对面罩呼吸 采用透明有单向阀门的面罩 可将急救者呼气吹入患者肺内 有的面罩有氧气接口 以便口对面罩呼吸时同时供给氧气 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部 闭合性好 通气效果非常好 此法可避免与患者口唇直接接触 人工呼吸 简易呼吸器控制呼吸 气管插管后控制呼吸 三 人工循环artificialcirculation 胸外心脏按压ECCexternalchestcompression开胸心脏按压OCCopenchestcardiaccompression 胸外心脏按压 一只手掌根部置于胸骨中 下1 3交界处 另一只手压在该手背上 双肘伸直 垂直按压使胸骨下陷4 5cm 儿童为2 5 4cm 婴儿1 2cm 略作停顿后在原位放松 按压与放松时间比为1 1 按压频率100次 分 婴幼儿100 120次 分 无论是单人还是双人CPR 按压 通气比次为15 2 气管插管以后 按压与通气可能不同步 此时可用5 1的比率 人工循环 胸外心脏按压 双人CPR ECC有效的标准 触及颈动脉及大动脉搏动SBP 60mmHg紫绀减退瞳孔由大缩小自主呼吸逐渐恢复 ECC的机理 心泵机制thecardiac heart pumptheory按压时心脏在胸骨和脊柱之间受压 心室内压增高 瓣膜关闭 心室内的血液被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动 放松时胸廓恢复原形 心室内压降低 血液回流入心脏 胸泵机制thethoracic chest pumptheory按压时胸内压明显增高 此压力传递至胸内心脏和大血管 再传至胸外各动脉 推动血液前进 此时心脏只是一个被动的通道 解除按压时 胸内压下降 静脉系统的血液回流入心脏 胸泵机制占80 心泵机制占20 MechanismsofECC ECC优缺点和并发症 优点简便 无创缺点心排血量低难以持久并发症胃内容物返流误吸肋骨和胸骨骨折 气胸 心包积血腹腔脏器的损伤 肝脾 ECC的禁忌证 心包填塞张力性气胸新鲜的肋骨骨折心脏瓣膜置换术后 ECC的改良方法 插入式压腹CPR IAC CPR 与体外反搏原理相同 在胸部按压松弛相按压腹部 可明显提高主动脉舒张压及冠状动脉的灌注压 使流向心和脑的血流量 MBF CBF 显著增加 同时可增加静脉血回流 CPR时加用抗休克裤 MAST MAST可增高外周阻力 增加MBF和CBF 插入式压腹CPR 开胸心脏按压 适应证心跳骤停时间较长ECC效果不佳 10分钟后心跳仍未恢复合并胸内损伤除颤2次以上不成功者胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者在手术中发生的心跳停止 四 电除颤Defibrillation 在发生心跳骤停的患者中 80 左右为室颤 其自行转复者极少 除颤每延迟1min 成功率将下降7 10 心跳骤停后1min内施行电除颤者复苏生存率为90 5min内施行电除颤者复苏生存率为50 早期除颤在心跳停止5min内给予电击最佳 后期除颤 早期除颤 7 26 3 19 17 11 4 4 电除颤的方法 胸外直流电除颤位置右胸第2肋间和左胸乳头下胸壁各放一电极板电击能量成人3J kg小儿2J kg成人 首次电击能量200 第二次200 300 第三次360 胸外直流电除颤 Typicalviewofthedefibrillatoroperator Theleaderisattheheadofthepatient administratingoxygen Notehowtheheadofthepatientinsecuredbetweentheleader sknees Thedefibrilationpatchesareon 电除颤的方法 胸内直流电除颤两电极板分别放置于心脏的前后 并夹紧 电极应用生理盐水湿纱布包裹 尽可能用小量电能除颤 成人可自2 5 3 5J开始 一般不超过10J 小儿自1J开始 一般不大于5J 第四节进一步生命支持Advancedcardiaclifesupport 进一步生命支持advancedcardiaclifesupport 在更有效的呼吸和循环支持的基础上 恢复及稳定呼吸和循环功能 为脑复苏提供良好的前提和基础 进一步生命支持 控制气道维持及稳定呼吸功能维持及稳定循环功能ICU连续监护 一 控制气道 在无法保证气道完全开放的心肺复苏时 尽可能进行气管插管 气管插管的指征复苏人员用非侵入性措施无法保证病人足够通气患者缺少保护性反射 如昏迷等 气管插管的优点 可保证通气和吸入高浓度氧便于吸引分泌物或误吸物可作为一种给药途径可保证胃内容物 血液及口腔粘液不误吸入肺 控制气道 二 维持及稳定呼吸功能 自主呼吸不佳或通气量不足时 应给予机械通气 根据动脉血气分析和血氧饱和度变化 调整通气参数和供氧量 三 维持及稳定循环功能 建立静脉通路中心静脉或外周静脉液体治疗维持中心静脉压 CVP 10 15cmH2O监测ECG 及时发现 处理易致心脏骤停的先兆性心律失常稳定血压 急诊体外循环ECPBEmergencycardiopulmonarybypass 能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应 并可防止CNS细胞产生继发性损伤 可快速将血液稀释 从而改善微循环 还可将有害介质稀释 可调节血液温度 用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡 四 ICU连续监护 CPR后患者在ICU连续密切监护至少48 72 监测诊断引起心搏骤停的主要原因 并作相应的处理 第五节复苏期间的药物治疗DrugtherapyduringCPR 药物治疗的目的 治疗原发病提高心脏按压效果 激发心脏复跳 增强心肌收缩力提高周围血管阻力 增加心肌和脑血流量 改善CPR时的器官灌流降低除颤阈值 促进除颤和防止恶性心律失常的复发纠正酸中毒和水电解质紊乱以及其它代谢失常保护大脑及促进脑复苏 常用药物 肾上腺素 首选血管加压素阿托品胺碘酮利多卡因碳酸氢钠 复苏指南建议减少氯化钙 碳酸氢钠 去甲肾上腺素和异丙肾上腺素的应用 肾上腺素Epinephrine adrenine 作用主要兴奋 受体 还可兴奋 受体激发心脏复跳 增强心肌收缩力 收缩外周血管 提高心脏按压时的灌注压 增加脑血流量和冠状动脉血流量 使心室纤颤的细颤变为粗颤 易于电击除颤 剂量标准剂量0 01 0 02mg kg以后逐渐按3 5min加1 3mg总量不宜大于 超过 0 2mg kg早期应用 肾上腺素 大剂量肾上腺素大剂量 0 1 0 2mg kg虽能改善冠状动脉灌注压及自主循环的恢复 但不能改善长期存活及神经系统预后 且显示较多副作用 引起复苏后中毒性高肾上腺素状态 心律失常 心功能不全 对脑细胞有直接毒性 增加肺内分流及死亡率 指南仍推荐使用标准剂量 肾上腺素 血管加压素vasopressin 血管加压素是一种合成的抗利尿激素 直接刺激血管平滑肌 受体 使血管收缩 其强心的功效比肾上腺素更优 而且副作用也较少 部分临床应用的资料显示 其复苏效果优于肾上腺素 长时间心搏骤停时 肾上腺素能受体因酸中毒存在而对肾上腺素不敏感 此时建议选用血管加压素 剂量 40 只给1剂 或0 1u kg效力可维持20min 阿托品Atropine 抑制心脏迷走神经张力 增加窦房结自律性 促进房室传导用于严重窦性心动过缓合并低血压 低组织灌注或合并频发室性早搏剂量 0 5mgiv 3 5min后可重复 胺碘酮amiodarone 抗心律失常药对快速室性心律失常及室上速均有很好疗效 对顽固性VF病人 胺碘酮可增加除颤成功率 因此有人建议以胺碘酮代替利多卡因作为一线抗心律失常药 缺点 低血压 心动过缓 价格昂贵 使用不便 胺碘酮 适应证有心衰的室速 预激性房颤 房扑 对室颤及无脉室速 胺碘酮与肾上腺素一起静注 能增加自主循环恢复及早期存活 剂量300mg 5 GS20ml IV 新鲜配制 最高剂量为在24 内不超过2 2 利多卡因Lidocaine 抗心律失常药 起效快 半衰期短 8min 毒性低 适应证电除颤和给予肾上腺素后 仍表现为VF或无脉搏型VT 多发性 多形性室性早搏 血流动力学稳定型VT 在上述情况下 利多卡因只作为其他药物无效时的第二选择 胺碘酮 普鲁卡因酰胺和索他洛尔 利多卡因 剂量1 1 5mg kgI V可每3 5min追加0 5 0 75mg kg总量不超过3mg kg或1h内不超过200 300mg为防止VF复发 以1 4mg minV D 碳酸氢钠Sodiumbicarbonate 以往认为 心跳停止后多产生代酸 并主张早期应用NaHCO3纠正但现在研究证实 心跳停止早期引起的酸中毒是以呼酸为主的混合性酸中毒早期可用过度通气纠正 不应大剂量用NaHCO3 适应证心跳停止时间 10分钟 pH 7 20心跳停止前有代酸或高血钾三环类或苯巴比妥类药物过量的情况对于心脏停搏时间较长的病人 只有在除颤 胸外心脏按压 气管插管 机械通气和血管收缩治疗无效时方可考虑应用该药 碳酸氢钠 用法首量1mmol kg 5 NaHCO31 66ml kg V D以后可每10min追加0 5mmol kg根据血气分析决定用量 碳酸氢钠 用药途径 静脉给药首选途径安全 可靠气管内给药第二选择药液可被粘膜分泌物稀释 且由于血流少 吸收慢 心内注射不提倡骨髓内给药小儿 第六节延续生命支持Prolongedlifesupport 延续生命支持 PLS PLS prolongedlifesupport在CPR成功的基础上 以脑复苏为中心 采取针对脑和其他脏器缺血缺氧损害的防治措施 为完全复苏更尽努力 脑复苏cerebralresuscitation 概念脑受缺血缺氧性损害后 以减轻CNS功能障碍为目的所采取的一切措施称为脑复苏 一 脑复苏成败的关键 尽量停止脑循环停止的绝对时间采取确实有效的治疗措施 为脑复苏创造良好的生理环境在降低颅内压 降低脑代谢和改善微循环的基础上 采取特异性脑复苏措施阻止或打断病理生理过程 促进脑功能恢复 心肺转流 CPB 在脑复苏的应用 近年来 紧急经外周动 静脉心肺转流术 CPB 用于较长时间心脏停搏后心肺复苏 可明显减轻组织损害 改善脑功能 将心搏停止后的脑复苏时限由5min提高至15min 长期生存率高达57 64 CPB的复苏方法有明显的优势 明显延长复苏时限 复苏率大幅度提高 特别是脑复苏成功率明显提高 二 治疗概要 降低脑细胞代谢率 保护脑细胞加强氧和能量的供给促进脑循环再流通纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素 低温肌松药和机械通气冬眠和抗惊厥 降低脑代谢率高压氧促进代谢 OFRCa2 EAAs拮抗药加强氧和能量的供给 脑复苏 纠正继发性脑损害的病理因素能量合剂 皮质激素促进脑循环再流通 改善微循环解除血管痉挛稳定细胞膜 皮质激素 控制颅内压 低温脱水过度通气高压氧 三 低温疗法Hypothermia 机理 降低脑细胞代谢率 降低脑耗氧量体温下降1 脑代谢降低6 7 25 仅为正常的23 25 20 时脑细胞耐受缺氧可达60分钟 降低颅内压 减轻脑水肿 稳定细胞膜 保护血管内皮细胞 保护血脑屏障 其它 抑制兴奋性氨基酸递质的释放 增加神经元内泛素的合成 抑制自由基的产生 抑制细胞毒性作用物质的生成和释放 调节损伤后钙调蛋白激酶 和蛋白激酶C的活性 低温疗法 实施要点及早降温尤其在脑缺血缺氧最初10分钟内是关键头部为主降温足够鼻咽部温度达28 左右 直肠温度30 32 持续降温降温直至皮质功能恢复 听觉恢复控制寒战和抽搐 低温疗法 近年来的研究表明 温度低于正常体温2 3 就能显著减轻脑缺血和脑功能损害 同时避免了深低温疗法存在的缺陷 脑缺血后尽早实施低温对脑缺血的保护作用是肯定的 但低温维持多久 以及低温到何种程度 还有待于进一步研究 低温疗法 四 脱水疗法Osmotherapy 作用与目的减轻脑水肿 降低颅内压 改善脑循环 脱水应以减少血管外和细胞内液为主 而血管内液不应减少和浓缩 脱水应以增加排出量来完成 不应使入量低于代谢需要量 脱水疗法 药物首选甘露醇甘露醇有减轻脑水肿 降低颅内压 减低血液粘稠度和自由基清除作用 用法20 甘露醇0 5 1 0g kg V D 4 6次 天 用后30分钟达最佳效果 维持4 6小时 脱水治疗至少应持续5 7天 作用使脑血管收缩 减轻脑水肿 降低颅内压 范围PaCO225 35mmHg 3 3 4 7KPa 五 过度通气Hyperventilation 六 皮质激素Steroids 作用大剂量皮质激素可减轻毛细血管通透性 抑制血管内凝血 维持血脑屏障的完整性 减轻脑水肿 用法早期 短期 大剂量地塞米松1mg kgIV 2 4次 天3 5天即可停药 七 高压氧治疗Hyperbaricoxygen HBO 提高血氧含量 增加氧分压 同时也增加脑和脑脊液内的含氧量 提高氧弥散 有利于氧通过脑水肿屏障而供应脑细胞 脑血管收缩 减少脑血容量和CBF 降低颅内压 有利于控制脑水肿 改善醒觉状态 促进昏迷苏醒 改善全身缺氧状态 有利于维持内环境稳定 高压氧治疗 治疗时机越早应用效果越好 最好在心脏复跳后24小时内进行 治疗的次数治疗5次左右明显好转 10次左右就可结束 若有神经功能及其他重要脏器功能受损 则需延长治疗至30 60次 强调综合治疗 病例1 男 57y 在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术 患者术前心电图诊断为预激征候群 术中分离胆囊时 出现心率减慢 阿托品0 5mg静注 心率40 50bpm 心电图示小的QRS波 继续静注阿托品 此时手术医师发现伤口出血停止 血液颜色发暗 测血压不清楚 随即呼吸停止 立即行气管插管 胸外心脏按压 静注肾上腺素 5min后心跳恢复 30min