经腹会阴联合直肠癌根治术.doc

经腹会阴联合直肠癌根治术一解剖 下起自齿线，上至第3骶椎上缘平面与乙状结肠相接，长约1215 CM.直肠沿骶骨和尾骨下行，与肛管形成一近900角的弧度，其上下两端均较狭窄，中间膨大，称为直肠壶腹部。直肠上23的前面的前面和上13的两侧均有腹膜遮盖。在男性，腹膜向前反折至膀胱，形成膀胱直肠陷凹。直肠的 腹膜外部分与膀胱和前列腺，精囊，输精管壶腹部和输尿管的盆部相邻。在女性，腹膜向前反折至子宫和阴道上端，形成子宫直肠陷凹。直肠的直肠的 腹膜外部分与阴道后壁 相邻。在盆腔腹膜反折的上方，直肠壁的浆膜，肌层，粘膜下层和粘膜构成。肌层分为外纵行层和内环行层。粘膜下层为疏松结缔组织，其间分布有神经，血管和淋巴管。粘膜层较厚，表面光滑，直肠内壁有3个横行的半月状皱襞突向肠腔，称为直肠横皱襞，系由直肠粘膜同，粘膜下层和少许环行有纤维组成。中间的一个，相当于腹膜反折处，可作为解剖上的标志。在腹膜反折的上方，直肠无浆膜层二.手术指征 直肠癌三.麻醉方式 气管插管全麻四.手术体位 头低脚高截石位五.手术切口 下腹部左旁正中切口六.(1)术前准备患者准备：术前一天由巡回护士到病房访视患者，查阅病历资料，了解病情，介绍手术室环境，并根据病人情况做好解释工作，让患者了解作结肠造瘘口的目的及理，消除恐惧和焦虑心理。器械和物品准备 剖腹器械、腹腔自撑、肠钳可可或切割缝合器、长柄电刀、荷包钳、血浆管、温水、体位垫、脚架。根据医生习惯备可吸收线、吸引管、1、4、7号丝线、剖腹套针、碘伏纱布。检查所有仪器：术前检查电刀和吸引器，无影灯性能是否良好，截石位脚架固定是否稳妥。正确安置电刀负极板，调节功率(2)术中配合巡回护士配合（麻醉前做到四次核对）热情接待患者入室后，巡回护士和麻醉师共同准确核对患者信息，关心病人。为其脱去裤子，注意保暖，建立12条静脉通道，连接三通，以便诱导给药和术中接续泵药，配合麻醉师全麻插管。全麻后取截石位，臀部抬高10CM，利于盆腔操作。臀大肌平面稍突出于手术床，以便于会阴部操作。大小腿之间的脚架应放置合适，避免损伤腓总神经，骶尾部软垫，预防压疮。七.手术步骤和手术配合手术步骤手术配合1.消毒皮肤，术野贴手术薄膜2.留置双腔导尿管3.腹部手术部分 （1）下腹部左旁正中切口，探查腹腔（2）剪开乙状结肠外侧腹膜及腹膜反折处,分离乙状结肠系膜(3)分离直肠后壁及直肠旁的疏松结缔组织(4)直肠前壁(5)切断直肠两侧侧韧带,结扎直肠中动、静脉(6)切断肠系膜下血管(7)切断乙状结肠(8)缝合近端肠管,做人工肛门,结扎远端,自会阴部切口中移去(9)人工肛门腹壁造口A左下腹偏外方做一皮肤椭圆切口,同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜B逐层切开腹膜C将近端乙状结肠自切口拉出,固定于腹壁上D钳夹乙状结肠造口端,48小时后开放(10)盆腔冲洗(11)缝闭盆底,缝闭盆腹膜,盆腔内放置引流管自腹部下端引出(12)逐层缝合腹壁切口4.会阴手术部分(另备会阴手术物品一份)(1)再次消毒肛周皮肤,缝闭肛门(2)距肛门23CM做一椭圆形切口,切开皮肤,皮下(3)切断两侧肛提肌(4)分离,切断直肠周围组织,拉出乙状结扎远端(5)冲洗切口(6)于骶前腔内放置引流(7)逐层缝合切口(8)覆盖切口递碘酊和酒精消毒皮肤，0.5%碘伏消毒会阴部23号刀切开,干纱布拭血,中弯止血,4号线结扎或电凝,皮拉显露术野;更换刀片,23号刀切开腹直肌前鞘,组织剪扩大;递刀柄分离腹直肌,中弯钳夹, 4号线结扎或电凝;中弯2把提起腹膜,23号刀切一小口,组织剪扩大.生理盐水纱布湿手探查腹腔,腹腔拉钩牵开.长镊,长分离剪剪开侧腹膜,长弯分离,钳夹,带 4号线结扎中弯夹束带提起乙状结肠,长镊, ,长弯止血,带4号线结扎,准备吸引器配合同(3)长弯钳夹,23号刀切断,7号线结扎或缝扎长直角,长分离剪分离7或4号线双重结扎递肠钳,可可夹住肠管,23号刀切断,碘伏纱球消毒残端长镊,4号线缝合近端,湿纱包住远端,7号线扎紧酒精消毒皮肤,23号刀切开,蚊式止血,1号线结扎更换刀片, 逐层切开小圆针1号线缝合固定人工肛可可1把钳夹乙状结肠造口(此钳带回病房)温水冲洗(此时会阴部切口已将标本移除,止血完毕)长镊,中圆针4号线缝合清点物品数目后,组织钳4把提起腹膜,递中弯或有齿,20可吸引线或膀胱圆针7号线缝合腹 膜及腹直肌前鞘. 膀胱圆针1号线缝合皮下及皮下脂肪.递有齿,三角针1号线缝合皮肤,酒精消毒皮肤,纱布和敷贴覆盖碘伏纱布消毒肛周皮肤,三角针7号线关闭肛门23号刀切开,蚊式止血,1号线结扎,干纱止血,组织钳数把钳夹周围皮肤作牵引更换刀片,中弯钳夹,分离,23号切断,4号线结扎长弯分离,分