外科学课件胆道感染胆石病

胆道感染及胆石病 2009 4 24龙华医院西医外科 章学林E mail shanghaizxl 目的要求 了解胆道系统感染和胆石病的病因 病理 掌握胆道系统感染和胆石病的临床表现 诊断 鉴别诊断 熟悉非手术疗法的适应证及其具体措施 一 胆道感染及胆石病概述 胆道感染性疾病胆石病是密切相关 既有共性 又有不同的两大类疾病 常见的有 急性胆囊炎 急性胆管炎 慢性胆囊炎 胆囊结石 肝外胆管及肝 内 胆管结石 二 胆道的解剖生理 相关概念 胆囊 胆总管 肝总管 左肝管 右肝管 肝内胆管胆囊三角 肝下缘 胆囊管 肝总管 胆管树 二 胆道的解剖生理 二 胆道的解剖生理 二 胆道的解剖生理 二 胆道的解剖生理 胆汁输出排泄的通道单向单通道不可或缺不可替代不能再生无限可分 二 胆道的解剖生理 胆汁的产生 由肝细胞产生 500 1000ml 日 呈碱性 97 水 3 固体成分 胆盐 胆固醇 磷脂 胆色素 无机盐胆盐 胆固醇 磷脂三者比例恒定胆盐起消化作用 乳化脂肪 促进脂溶性维生素A D E K吸收胆囊 浓缩胆汁 调节胆道内压力 三 胆道疾病的诊断检查方法 血常规 血生化 粪尿常规等影像学检查 对于胆道疾病的诊断有重要意义 三 胆道疾病的影像检查 B超 对胆囊结石的诊断阳性率可达95 可测定胆囊大小 壁厚度 胆囊管直径 结石数目 大小位置结石的B超改变 呈强光团或光点 下方呈带状暗区 声影 可随体位移动 三 胆道疾病的影像检查 CT 可显示结石影 扩张的胆管排除肝胆胰肿瘤MRI 胆道成像 有利于制定手术方案ERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影可获得胆道 胰管的清晰影像 能明确梗阻的范围 部位 性质 可用于治疗 取石 引流 切开等 三 胆道疾病的影像检查 PTC PTCD 经皮经肝胆道穿刺造影 引流腹部平片 口服 静脉胆道造影 逐渐淘汰胆道镜 术中使用胆道造影 术中 有置管者使用放射性核素显像 不环保 不实用 价值不大 三 胆道疾病的影像检查 常用的检查B超 CT MRI 无创性 ERCP PTC PTCD 胆道镜 术中胆道造影 有创性 临床需结合使用 二种以上的方法可获取胆管树的完整图像 三 胆道疾病的影像检查 三 胆道疾病的影像检查 四 胆道感染胆石病具体疾病 胆道感染 急性胆囊炎 急性胆管炎胆石病 胆囊结石 肝外胆管及肝 内 胆管结石 急性胆囊炎 概述 胆囊的急性感染性疾病病因 梗阻 包括结石 80 95 寄生虫 肿瘤 粘连 扭转 狭窄感染 血管因素 急性胆囊炎 病理生理 胆囊管梗阻 胆囊内压力升高胆囊壁充血 水肿 渗出 炎性细胞浸润 脓肿形成 胆囊壁缺血 坏疽 穿孔 急性胆囊炎 临床表现 症状 腹痛 恶心 呕吐 恶寒 发热体征 右上腹压痛 肌紧张 Murphy阳性 右上腹可扪及肿大而触痛的胆囊辅助检查 感染征 肝功能轻度损害 轻度黄疸影像检查 可发现增大 变厚 有结石的胆囊 急性胆囊炎 诊断与鉴别诊断 根据症状 体征 尤其是结合影像检查可确诊 无结石的急性胆囊炎应谨慎诊断 急性胆囊炎 鉴别消化道溃疡穿孔 典型腹膜刺激征 板状腹 急性阑尾炎 急性胆管炎急性胰腺炎胆道蛔虫 剑突下 钻顶 样剧痛 有间歇性 痛止如常人 腹部体征轻 影像检查可发现蛔虫征 平形双边形条状影 平行双光带 急性胆囊炎 治疗 非手术治疗与手术治疗非手术措施 抗感染 解痉止痛 全身支持等既可单独应用 也可作为手术前的准备手术 胆囊切除为确定的治疗 开腹与腹腔镜胆囊切除 胆囊造瘘 急性胆囊炎 手术时期 方式的确定要依据病人 医生 医院条件综合决定安全第一条件不成熟时可行胆囊造瘘 待再次手术预后 良好 急性胆管炎 概述 急性梗阻性化脓性胆管炎 重症急性胆管炎 是胆管炎的严重阶段病因 结石 寄生虫 肿瘤 狭窄感染 革兰氏阴性菌与厌氧菌混合感染为主 急性胆管炎 病理生理 梗阻和感染胆管扩张 胆管内压力升高胆管壁充血 水肿 溃疡肝细胞受累 肿胀 坏死 化脓 肝脓肿形成可导致全身严重感染 休克 多脏器功能损害衰竭 死亡 急性胆管炎 临床表现 症状 腹痛 恶寒 寒战 与发热 黄疸夏科三联征 是肝外胆管出现感染的典型症状雷诺五联征 夏科三联征 休克 神经症状腹痛 恶寒 寒战 与发热 黄疸 休克 神经症状是重症胆管炎的典型表现体征 可有腹部压痛 肌紧张 Murphy阳性辅助检查 感染征 肝功能损害较重 黄疸明显影像检查 可发现扩张的胆管血培养 可获阳性结果 急性胆管炎 诊断与鉴别诊断 根据症状 体征 结合影像检查可确诊 不具备典型表现也不能排除夏科三联征 腹痛 恶寒 寒战 与发热 黄疸雷诺五联征 腹痛 恶寒 寒战 与发热 黄疸 休克 神经症状 急性胆管炎 鉴别急性胆囊炎 症状体征均较胆管炎轻 多无寒战 可有发热 但无高热 多无明显黄疸急性胰腺炎 发病相对慢 黄疸不严重 恶寒发热少见 血尿淀粉酶升高显著影像检查有很大帮助 急性胆管炎 治疗 非手术治疗与手术治疗非手术措施 抗休克 抗感染 解痉止痛 全身支持等既可单独应用 也可作为手术前的准备手术 解除梗阻 引流胆道 急性胆管炎 手术方式 ERCP PTCD 胆道探查T管引流安全第一 不苛求确定性治疗预后 恶劣老年重症病人死亡率可高达30 50 胆囊结石 概述 可无任何症状 有不典型症状 急性胆囊炎 慢性胆囊炎等以胆固醇性结石多见病因 胆汁淤滞 胆道感染 胆道异物 代谢因素 与遗传有关 生活习惯 药物等 胆囊结石 胆固醇结石形成机制胆固醇过饱和成核因子 泡 理论胆囊排空 胆道动力 胆囊结石 病理生理 急性胆囊炎 慢性胆囊炎结石既是病理产物 又是致病因素 可引起 胆总管结石 急性胆管炎 急性胰腺炎 胆囊癌等 胆囊结石 临床表现 无症状胆囊结石典型症状胆囊结石 急性胆囊炎 可反复经作不典型症状胆囊结石 慢性胆囊炎 消化不良 上腹胀满 便秘等影像检查可发现结石病灶 B超 胆囊结石 诊断与鉴别诊断 根据症状 体征 结合影像检查可确诊 鉴别 消化性溃疡 慢性胃炎肝外胆管结石及肝 内 胆管结石 胆囊结石 治疗 非手术治疗与手术治疗非手术措施 溶石 排石 取石疗效有限手术治疗 腹腔镜胆囊切除成为胆囊结石治疗的 金标准 开腹胆囊切除 小切口胆囊切除 保胆取石 无症状胆囊结石是否手术尚有争论 胆囊结石 预后 良好但如发生癌变 手术损伤则预后恶劣医患纠纷高发疾病 肝外胆管及肝 内 胆管结石 概述 原发性结石 胆囊管内结石排降 再生结石以胆色素结石 混合性结石多见病因 胆道感染 寄生虫 营养障碍 梗阻 反复慢性感染 医源性胆管狭窄 肝外胆管及肝 内 胆管结石 胆色素结石形成机制胆汁中结合胆红素 水溶性 去结合化是胆色素结石形成的基础结合胆红素非结合胆红素 水溶性 非水溶性 葡萄糖醛酸酶发挥重要作用 肝外胆管及肝 内 胆管结石 病理生理 结石既是病理产物 又是致病因素 可引起 胆管炎症急性胆管炎肝实质损害 肝萎缩 肝硬化胆管狭窄 扩张 梗阻 形成结石 肝外胆管及肝 内 胆管结石 临床表现 症状 体征 理化 影像改变差异巨大无症状重症胆管炎无体征肝肿大 腹膜炎理化正常正常严重肝损害 肝硬化 贫血 白细胞 血小板减少影像肝叶肝段萎缩 代偿性增大 门静脉高压 肝外胆管及肝 内 胆管结石 诊断与鉴别诊断 根据症状 体征 结合影像检查可确诊 鉴别 单纯性胆囊结石传染性肝炎壶腹周围癌 肝外胆管及肝 内 胆管结石 治疗 非手术治疗与手术治疗非手术措施 溶石 排石疗效有限手术分类 取石手术 对肝外胆管结石有重要意义 肝外胆管结石可通过十二指肠镜 母子镜取出合并胆囊结石时可联合内镜治疗 肝外胆管及肝 内 胆管结石 肝外胆