卫生部结直肠癌诊疗规范课件

结直肠癌诊疗规范 卫生部2010版 结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会 AJCC 国际抗癌联盟 UICC 结直肠癌TNM分期系统 2010年第七版 原发肿瘤 T Tis原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结 N N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移 M M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 分期和Dukes关系 TNM 期1 200 DukesA 期3 4b00 DukesB 期1 41 20 DukesC 期任何任何1 DukesD 结直肠癌诊断 临床表现及体检实验室检查内窥镜检查取病理影像检查CTMR钡灌肠 鉴别诊断 结肠癌鉴别溃结阑尾炎肠结核血吸虫性肉芽肿阿米吧肉芽肿直肠癌鉴别痔肛瘘阿米巴肠炎 开腹探查 经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病出现肠梗阻 保守治疗无效可疑肠穿孔保守治疗无效的消化道大出血 结肠癌的外科治疗规范 全面探查 由远至近 记录重要脏器探查结果 切除足够肠管 清扫区域淋巴 整块切除 锐性分离技术处理肿瘤滋养血管从远及近切除后更换手套器械等如无出血 梗阻 穿孔 失去根治机会 不提倡姑息切除原发灶 早期结肠癌 建议局切 根部切缘有浸润则行规范根治术直径超过2 5cm绒毛状腺瘤癌变率高 推荐规范根治术 进展期结肠癌 应区域性清扫场旁 中间 系膜根部淋巴结 对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠切除肿瘤侵犯周围器官 建议联合整块切除结肠新生物高度怀疑恶性者 而无法得到病理 建议剖腹探查 行腹腔镜辅助 满足如下条件 有经验的外科医师原发灶不在横结肠无影响手术的腹腔粘连无急性梗阻或穿孔保证能行全腹腔探查 引起梗阻的可切除结肠癌推荐 期切除吻合 或切除肿块 近端造口 远端闭合 或直接造瘘 期切除 如肿瘤晚期切除困难 不能耐受手术 建议解决肠梗阻 直肠癌的外科治疗手术探查及处理原则同结肠癌 直肠癌经肛门切除条件如下 侵犯肛周径 30 T1肿瘤肿瘤 3cm 活动不固定距肛缘8cm以内内镜下切除息肉 病理学不确定 高中分化 进展期直肠癌 遵循全系膜切除原则锐性分离系膜远切缘 5cm肠壁远切除 2cm在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常功能 引起梗阻可切除直肠癌 行 期切除 或Hartmann术先造瘘后 期切除 肿瘤较晚不能切除 或不能耐受手术 可行姑息性治疗 直肠癌辅助放化疗 术前放疗 化疗推荐氟尿嘧啶类距肛缘 12cm直肠癌 临床诊断为 直肠癌推荐术前放疗化疗姑息性放疗适用于不能切除的肿块不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根治性放疗术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘阳性 提倡术后放疗 切缘阳性定义为 肿瘤距切缘 1mm或电刀切缘可见癌细胞 结直肠癌肝转移治疗原则 定义 同时性肝转移 在原发灶确诊时同时发现肝转移 或原发灶根治术后六月内发生的肝转移 异时性肝转移 术后六个月后发生的肝转移 结直肠癌确诊时肝转移治疗 手术同时切除肝转移是治愈最佳方法 适应症 全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝脏 50 同时切除原发灶及转移灶 条件是肝转移灶小 位于周边或局限于半肝 切除量低于50 禁忌症 原发灶不能彻底切除 全身状况不允许 术后残余肝脏容积不够 先切除原发灶 4 6周后再行肝转移切除急诊手术不推荐同时切除可根治复发性结直肠癌建议分阶段切除 结直肠癌术后肝转移治疗 原发灶无复发肝转移灶能完全切除肝切除低于70 无肝硬化者 可先行新辅助治疗 结直肠癌肺转移外科治疗原则 原发灶必须彻底切除后联合化疗肺切除后必须维持足够功能 结直肠癌辅助化疗 期应当确认有无以下高危因素 组织学分化差 T4血管淋巴结浸润术前肠穿孔检出淋巴结不足12枚如无高危因素建议随访 或单用氟尿嘧啶类 期奥沙利铂 氟尿嘧啶 四氢叶酸伊立替康 氟尿嘧啶 四氢叶酸奥沙利铂 卡培他滨伊立替康 卡培他滨化疗时限不超过6个月 期推荐联合靶向治疗 西妥昔单抗或贝伐珠单抗 结直肠癌术后随访 二年内三月一次复查体检CEACA 199肝B超胸片二年后半年一次五年后一年一次腹盆腔CT或MR一年一次肠镜一年一次 无异常可2 3年一次 病理组