呼吸机相关肺炎培训课件

呼吸机相关肺炎 孙慧杰 概念 呼吸机相关性肺炎 ventilatorassociatedpneumonia VAP 是患者接受机械通气 MV 48h后所并发的肺实质感染 是MV过程中常见的严重并发症 VAP的诊断标准 气管插管并行呼吸机治疗2d后出现全身发热 血中白细胞升高 胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积 经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养 10cfu m 1 病原体 VAP致病菌以革兰氏阴性杆菌 GNB 居多 75 760a 其中铜绿假单胞菌为最常见的病原菌 36 36 其次为肠杆菌科 27 27 病原体 另有研究发现 根据MV使用时间不同 早发性VAP MV 5d 多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引人下呼吸道有关迟发性VAP MV 5d 多与咽部或胃 十二指肠定植菌的吸人有关 且致病菌多为耐药菌 发生 的基础危险因素 慢性阻塞性肺疾病烧伤神经外科疾病急性呼吸窘迫综合征误吸综合征再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗 危害 病人住 的时间平均延长 天 死亡绝对危险增加 范围 因此 预防 可以降低并发症率 死亡率和卫生保健费用 预防措施 物理性措施体位性措施药物性措施 防患于未然 THANKS 在评估临床试验时 采用了下述分级标准 1级 临床试验具备所有下列四项条件 隐蔽式随机分组 盲法转归判定 意向治疗分析 明确定义VAP 2级 不符合上述条件任何之一 3级 未严格随机分组者 气管插管途径 根据 项 级临床试验的直接证据 得出的结论是 经口气管插管的 发生率低于经鼻气管插管 此外 这项试验和另外 项 级试验已经发现 经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关 以及没有发生鼻窦炎的病人 发生率较低 指南意见 在需要气管插管时 建议采用经口途径的气管插管 系统查找上颌窦炎 根据 项随机 对照临床试验得出结论 在经鼻途径进行气管插管的病人中 系统查找上颌窦炎可以降低 的发生率 但在经口途径进行气管插管的病人中 没有支持系统查找上颌窦炎的证据 指南意见 证据不足 不做任何建议 呼吸机通气管道的更换频率 根据 项 级临床试验 得出的结论是 呼吸机通气管道的更换频率不影响 的发生率 较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关 而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关 指南意见 建议每例病人都使用新的通气管道 如果管道被污染 则也要进行更换 但不要定期更换通气管道 气道湿化 湿化器类型 根据 项 级临床试验 得出的结论是 与加热湿化器 heatedhumidifier 相比 温湿交换器 heatandmoistureexchanger 可能与 发生率略有下降相关 最近有几项研究评估了新型温湿交换器 并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧 费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器 指南意见 在没有禁忌证 如咯血或需要大的分钟通气量 的病人中 建议使用温湿交换器 湿化器更换频率 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 较少更换温湿交换器可能与 发生率略有下降相关 降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施 指南意见 建议每周一次更换温湿交换器 气管吸痰器 根据 项 级和 项 级临床试验的证据 得出的结论是 吸痰器类型 开放式或封闭式 对 发生率没有影响 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对 发生率没有影响 费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器 并只在有临床指征时更换 指南意见 建议使用封闭式气管吸痰器 每例新病人和有临床指征时都要更换 声门下分泌物引流 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 声门下分泌物引流与 尤其是早发型 发生率的下降相关 指南意见 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流 胸部理疗 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 胸部理疗可能与 发生率下降相关 但是 这项 级临床试验的方法学存在缺陷 并且缺乏普及使用该措施的可行性 这种情况妨碍了这项措施的广泛应用 指南意见 不做任何建议 采用自动翻身床治疗 根据 项 级和 项 级临床试验的证据 得出的结论是 使用自动翻身床与 发生率下降相关 但是 使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍 指南意见 建议临床医师考虑使用自动翻身床 半卧位 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 与水平面成 的半卧位与 发生率下降相关 半卧位可能对一些病人不安全 但为一种低费用的可行措施 指南意见 建议没有禁忌证的病人采用目标为 的半卧位 应激性溃疡的预防用药 在发生具临床意义出血的危险极低的病人中 例如 没有凝血疾病的自主呼吸者 最低程度降低 危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药 在高危病人中 需要机械通气 小时者或有凝血疾病者 必须对出血危险与 危险进行权衡 根据 项 级临床试验的证据 得出的结论是 与安慰剂相比 使用硫糖铝不影响 的发生率 指南意见 在有应激性溃疡出血高危因素的病人中 建议不要使用硫糖铝来降低 危险 预防使用抗生素 包括选择性肠道脱污染 根据 项荟萃分析的证据 得出的结论是 局部使用抗生素 鼻内或口服 或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与 发生率下降相关 选择性肠道脱污染的费用 效应比的幅度尚不清楚 在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚 这种措施可能有害 另外 只有静脉