肝功能不全病理生理学ppt课件

第十五章肝功能不全 主要内容 概述肝性脑病肝性脑病的概念肝性脑病的临床表现和分类肝性脑病的发病机制肝性脑病的诱因肝性脑病的防治原则肝肾综合征概念和基本机制 肝脏的生理功能肝脏疾病和肝功能衰竭的病因肝脏疾病的发展过程 概述 概述 环境因素 肝损伤 肝脏病变 遗传因素 肝炎病毒酒精化学物质 好转 痊愈 重型 迁延 进展 广泛肝细胞坏死 肝硬变 肝脏病变 重型 迁延进展 广泛肝细胞坏死 肝硬变 肝功能衰竭 肝功能不全 肝功能衰竭 肝性器质性肾衰竭 肝昏迷 肝性功能性肾衰竭 肝性脑病 肝肾综合征 概述 肝性脑病 肝性脑病是继发于肝功能紊乱的一系列严重的 以代谢紊乱为基础的神经精神综合症 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 肝性脑病是各种严重肝病的并发症 而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现 定义 临床表现 明显异常极慢 波 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大 可出现阵发性惊厥 踝阵挛和换气过度 神志完全丧失 不能唤醒 四期 昏迷期 有异常波形 对称性 慢波 各种神经体征持续或加重 以昏睡和精神错乱为主 三期 昏睡期 特征性异常对称性 慢波 有明显神经体征 如腱反射亢进 肌张力增高 踝痉挛及Babinski征阳性等 扑翼样震颤存在 可出现不随意运动及运动失调 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 二期 昏迷前期 多数正常 可有扑翼 击 样震颤 轻度性格改变和行为失常 一期 前驱期 脑电图 神经体征 精神状态 分期 分类 内源性肝性脑病常由重型肝炎所引起 肝细胞多发生广泛的变性 坏死或严重的脂肪变性 患者经短期兴奋 躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷 常在数日内死亡 血氨水平大多正常 59 mol L 故也称为急性暴发性肝性脑病 外源性肝性脑病常见于肝硬化患者或门体性脑病者 门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环 使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏 进人体循环 结果导致中枢经系统的机能障碍 它常因口服镇静剂或利尿剂 胃肠道出血 摄入蛋白质过多 抽取腹水 外科手术及并发感染等诱发 去除这些诱因脑病常能改善 故也称慢性复发性肝性脑病 图 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底 食管下段交通支 直肠下段 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 脐旁V 胃冠状V 胃短V 肠系膜下V 发病机制 肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上 由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用 以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征 氨中毒学说GABA学说 假性神经递质学说氨基酸失衡学说 其他神经毒质 严重肝脏疾病时 血氨升高的原因和机制1 氨清除不足2 产氨增加氨对中枢神经系统的毒性作用1 氨干扰脑细胞的能量代谢2 影响脑内正常神经递质的生成和平衡3 对神经元细胞膜的直接抑制作用 氨中毒学说 当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时 肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒 便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内 形成假性神经递质 falseneurotransmitter 即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺 取代了正常的神经递质 使神经突触部位冲动传递发生障碍 从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病 假性神经递质学说 肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系 血浆氨基酸失衡学说 r 氨基丁酸的增多肝功能衰竭时 肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低 使血液中GABA浓度升高 而且肝功能衰竭时 血脑屏障对GABA的通透性增加 因此血液中GABA可以进入脑内 与突触后膜上的GABA受体结合 从而引起细胞外Cl 内流 使神经元呈超极化阻滞状态 最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病 GABA受体的增多氨对GABA能神经活动的加强作用 GABA学说 其他神经毒质 锰 星形胶质细胞病变硫醇 抑制尿素合成 抑制神经细胞膜Na k ATP酶 干扰线粒体的电子传递短链脂肪酸 抑制脑能量代谢 干扰神经后电位 即影响神经兴奋后的恢复过程酚 抑制多种酶的活性 常见的诱发因素 上消化道出血和不适当的蛋白饮食利尿剂止痛 镇静 麻醉药的使用不当肾功能衰竭感染便秘其它 思考题 1 肝性脑病的基本概念 2 肝性脑病的主要发病机制 3 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别 4 肝性脑病的病因与诱因的区别 5 根据氨中毒学说 可采用哪些方法治疗肝性脑病 6 使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制 7 治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液 肝肾综合征 Hepatorenalsyndrome 肝肾综合征是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时 继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭 又称肝性功能性肾衰竭 肝肾综合征的主要表现为 失代偿性肝硬化患者 有黄疸 肝脾肿大 低白蛋白血症及门脉高压症状 少尿与氮质血症突然或逐渐发生 HRS的发病机制 肝硬化失代偿 肝功能障碍 门脉高压 腹水胃肠道出血 血液淤积在腹腔脏器 有效循环血量 交感 肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统 内毒素血症 激肽释放酶 激肽 PGE2 TXA2 LTs 肾血管收缩 GFR 肝肾综合征 谢谢 尿素 AA NH3 NH3 NH3 鸟AA 瓜AA 精AA 尿素 NH3 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 其它组织产NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 酮戊二酸 氨基丁酸 柠檬酸 草酰乙酸 琥珀酸 NH3 ATP ADP NAD NADH NH3 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NADH NAD 氨对脑组织的毒性作用 NH3 苯丙AA 酪AA 苯乙胺 酪胺 MAO 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 假性神经递质 正常神经递质 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 多巴胺 去甲肾 酪氨酸 多巴 酪氨酸 酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 芳香族AA 芳香族AA 芳香族AA 代谢 胰岛素胰高血糖素 支链AA 芳香族AA 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 5羟色胺 支链AA 其它来源芳香族AA 谷AA 氨基丁酸 代谢 氨基丁酸 氨基丁酸 氨基丁酸 抑制脑功能 肝脏的生理功能肝功能不全的主要表现 一 物质代谢功能1 糖代谢2 蛋白质代谢3 脂肪代谢4 水 电解质代谢5 激素代谢二 凝血功能三 生物转化 解毒 功能四 免疫功能五 分泌和排泄功能 一 物质代谢障碍1 低血糖症2 低白蛋白血症 血氨升高 血转氨酶升高3 脂肪肝 血浆胆固醇酯减少4 水 电解质代谢紊乱5 例如雌激素增多 可引起蜘蛛痣 肝掌及男性乳房发育二 出血倾向三 中毒 严重时出现肝性脑病 四 感染五 黄疸 各种病因严重损伤肝细胞 包括肝实质细胞和枯否细胞 使其代谢 分泌 合成 解毒与免疫等功能严重障碍 机体可出现黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍 肝性脑病等临床综合症 肝功能不全 hepaticinsufficiency 肝功能衰竭 hepaticfailure 一般是指肝功能不全的晚期阶段 肝功能衰竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭 正常胃底弯窿部 图No 4 有部分病人可以清晰见到脾脏压迹 呈外压性隆起 突出于胃腔内 初学者易误诊为肿物 No 4 图No 1 呈蚯蚓