意识障碍08ppt课件

第二章第二节十八 意识障碍 学习内容 一 定义二 发生机制三 病因四 临床表现五 问诊要点六 相关护理诊断 学习要求 了解意识障碍的发生机制熟悉意识障碍的病因掌握意识障碍的临床表现 患者的身心反应以及问诊要点和方法 并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估 作出与之相应的护理诊断 合作性问题 列举相关因素或危险因素 同时能将本节的知识用于指导临床病情监测 学习重点和难点 学习重点意识障碍的临床表现及其个体的反应意识障碍的问诊要点学习难点意识障碍的问诊要点意识障碍的临床表现与护理诊断的联系 一 定义 意识 意识障碍 人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 二 发生机制 三 病因 一 感染性因素 二 非感染性因素 一 感染性因素 颅内感染脑炎 脑膜炎 脑型疟疾等全身严重感染中毒性菌痢 败血症 伤寒 二 非感染性因素 颅脑疾病脑血管疾病 脑肿瘤 外伤 癫痫内分泌与代谢障碍酮症 肝性脑病 肺性脑病 尿毒症 低血糖心血管疾病重度休克 严重心律走失常引起的Adams stokes 4 中毒各种化学毒品和药品5 物理损伤电击 中暑 淹溺等 四 临床表现 一 嗜睡 二 意识模糊 三 昏睡 四 昏迷 五 谵妄 六 对机体的影响 一 嗜睡somnolence 持续睡眠 可被唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 反应迟钝 二 意识模糊confusion 保持简单的精神活动时间 地点 人物等定向力障碍 三 昏睡stupor 沉睡状态 不易唤醒 醒时答话含糊或答非所问 四 昏迷coma 浅度昏迷意识大部丧失 无自主运动 对声 光剌激无反应 对疼痛剌激有反应 角膜 瞳孔对光 吞咽反射及眼球运动可存在 生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应 对剧烈剌激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失 对任何剌激无反应 深 浅反射消失 生命体征常改变 浅昏迷 深昏迷 五 谵妄delirium 意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱见于感染性疾病高热期 也可见于某些药物中毒 肝性脑病和中枢神经系统疾病等 咳嗽 吞咽反射减弱或消失 不能经口进食 不能控制排便 排尿 无自主运动 感知能力 环境识别能力改变 易受伤害 生活自理能力改变 肢体挛缩 畸形 压疮 结膜炎 角膜炎 角膜溃疡 口腔炎 营养不良 肺部炎症 压疮 尿路感染 照顾者压力 六 对机体的影响 五 问诊要点 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因意识障碍程度 动态观察 给予言语和各种剌激 观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表 Glasgowcomascale GCS 生命体征及瞳孔变化有无头痛 呕吐等提示危重急症的伴随症状 Glasgow昏迷评分表 评分项目睁眼 最佳语言反应 最佳运动反应分测3个项目 求总和 即为意识障碍程度的客观评分 表 评价标准总分范围为3 15分 14 15分正常8 13分示意识障碍 低于等于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 睁眼反应 反应得分 有目的和自发性睁眼4闻声睁眼3疼痛剌激睁眼2任何剌激无睁眼反应1 最佳语言反应 反应得分 能准确回答时间 地点 人物等定向问题5能说话 但不能回答上述问题4用字不当 但字意可辨3言语模糊还清 字意难辨2任何剌激无语言反应1 最佳运动反应 反应得分 可按指令动作6对疼痛剌激能定位5对疼痛剌激有肢体退缩反应4疼痛剌激时肢体过屈 去皮质强直 3疼痛剌激时肢体过伸 去大脑强直 2对疼痛剌激无反应1 去皮质强直 去大脑强直 GlasgouComaScaledocumenttation 5 意识障碍对人体功能性健康型态的影响有无口腔炎 角膜炎 结膜炎 角膜溃疡 压疮等营养与代谢型态的改变有无肌肉萎缩 关节僵硬 肢体畸形所致的活动与运动型态的改变有无排便 排尿失禁等排泄型态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变 六 相关护理诊断 急性意识障碍清理呼吸道无效有误吸的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁排便失禁有外伤的危险营养失调 低于机体需要量 9