测量成本_可验证性与医疗费用支付方式.doc

本文由 华夏学术传媒网 提供 摘要:测量成本的高低及第三方是否可以验证决定了支付方式的选择。由于医学自身的局限性以及治疗结果的不确定性，医疗产出难以标准化;并且，治疗结果难以测量和验证。因此，按治疗结果付费的支付方式没有可操作性，这就解释了为何长久以来按服务项目付费的支付方式一直占据主流地位。医疗保险的发展催生了按人头付费、按病种付费等多种支付方式，然而，只要医学的局限性以及治疗结果的不确定性继续存在，按服务项目付费就有生存的土壤。按服务项目付费固然有严重的弊端，然而这种支付方式却是无法否定的，应该在肯定的基础上完善相应的配套机制以克服其弊端。关键词:医疗费用测量成本可验证性按服务项目付费作者简介:吕国营，中南财经政法大学医疗保险研究所所长、副教授，430073。中图分类号 :F540.654文献标识码:A文章编号:2002一5102(2005)10一0065一06一、引言医疗费用攀升是一种全球性现象，如何遏制医疗费用攀升则是世界性的难题(赵曼，2003)。破解该难题的一个方向就是改进医疗费用支付方式。美国健康维护组织(HM0s)最重要的创新之一就是从传统的后付制转向预付制(Fuchs，1998)。我国自1994年“两江”试点以来，各地在实践中探索出多种支付方式，早在2000年，有关专家对此就有比较全面的总结(高荣海，王唤青，2000)。人们通常把医疗费用支付方式划分为，按服务项目付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等。这种划分是针对医疗保险机构与医疗供方关系而言的。从历史的角度看，先有患者与医生的关系，然后才有医疗保险机构与医疗供方的关系，因此，深人分析患者对医生的支付方式按服务项目付费，是正确理解其他各种支付方式的基础。在本文中，按照支付的方法，我们把市场交易中的支付方式分为两大类:按产出结果付费和按投人要素付费(下文简称“按结果付费”和“按要素付费”)。按产出结果付费最为普遍，市场上的商品基本上都是按结果付费的。然而，医疗领域却非常特殊，长久以来一直实行按服务项目付费。在医疗保险出现以前，这种方式甚至是惟一的医疗费用支付方式;即使在医疗保险相当发达的今天，虽然按病种付费、按人头付费以及总额预付制逐渐兴起，但按服务项目付费依然是一种重要的支付方式。按服务项目付费是一种典型的按要素付费支付方式。患者支付医疗费用的回报是得到医疗供方所提供的服务项目，包括诊断、化验、检查、治疗、护理等。医疗供方提供的服务项目越多，患者支付的医疗费用就越高。这种支付方式的弊端集中表现为供方诱导需求，如医生滥开大处方、滥开检查单，这是造成医疗费用攀升的主要原因。既然如此，按服务项目付费何以能够经久不衰呢?二、选择支付方式的依据测量成本与可验证性是选择交易标的的两个决定性因素，对于各个领域交易标的的选择都有举足轻重的作用。(一)按结果付费的优势相对于按要素付费，按结果付费具有显著的优势。在这种支付方式下，买方无需关心产品生产中的要素投人，只需关注产品的质量和价格。特别是标准化产品，买方甚至无需关注产品质量，只需依照市场价格便可以成功交易。比如购买品牌电脑、手机、彩电等都是按结果付费。1.节约买方的交易成本首先，按结果付费有利于减少交易次数，这是因为一种产品的生产需要投人多种生产要素。其次，交易次数的减少节约了买方的搜寻成本，在市场上搜寻一种产品要比搜寻生产这种产品的各种生产要素容易得多。同时，交易次数的减少也节约了买方讨价还价的成本和质量测量成本。可以想象，日常用品如果按要素付费来交易，那么人们的生活将不胜其烦。人们将不得不就产品生产过程中劳动投人、原材料投人、机器设备的损耗、厂房的折旧、土地的租金等项目进行谈判、鉴定及支付。交易费用之高可能导致交易无法进行。正是按结果付费简化了市场交易，节约了买方的交易费用。另外，相对于消费者而言，厂商在要素市场上具有明显的规模优势，批量采购可以压低要素价格，节约信息成本和运输成本。2.激励供方降低成本基于按结果付费的交易方式，厂商提高管理水平和技术水平、节约投人要素，就可以增加利润。如果按要素付费，那么厂商就不再有动力节约投人要素，降低生产成本。厂商甚至有动力增加要素投人，虽然这样做有损于买方的利益。如果在按结果付费的交易方式下买卖双方仅仅是买卖关系，那么在按要素付费的交易方式下买卖双方还有另一种关系，也就是委托代理关系。其中，消费者是委托人，厂商是代理人，道德风险由此产生。最常见的现象就是供方诱导需求。理发师不厌其烦地诱导消费者染发、烫发、煽油、护发，就是因为理发是按服务项目付费的;装演设计师总是希望房屋装修复杂化，也是因为按服务项目付费。特别是，医生诱导患者多次就诊、滥开大处方、滥开检查单，更是按服务项目付费的直接结果。(二)厂商的两种道德风险虽然按要素付费会增加消费者的交易次数，但是消费者可以通过代理人来减少交易次数，具体地说，就是委托厂商来购买各种生产要素。这也能够发挥厂商在要素市场上的谈判优势。既然如此，为什么日常用品的交易大多是按结果付费，而不是按要素付费呢?1.供方的道德风险之一如前文所述，在按要素付费的交易方式下，厂商不仅是产品的供给者，而且是消费者的代理人。作为消费者的代理人，理论上要求厂商完全按照消费者的利益行事;作为产品的供方，厂商总是希望提高收入，这是与买方利益不一致的，故有“买卖不是一条心”之说。因此，委托代理关系总是不完美的，代理人可能偏离委托人的利益以满足自己的利益。一般来说，在按要素付费的交易方式下，增加对要素的使用总是符合厂商利益的，这在房屋建筑及装修、公共工程、教育培训、医疗卫生等领域都有显著的表现。这种道德风险行为，导致成本增加，预算突破，费用攀升。2.供方的道德风险之二当然，按结果付费也不能排除厂商另外一种形式的道德风险:过度“节约”要素投人。厂商通过偷工减料降低生产成本，其利润的增加是以牺牲产品质量为代价的。这种现象曾经在房屋建筑及装修、公共工程领域很突出，造成了一定数量的“豆腐渣”工程。交易方式的选择依据之一就是比较厂商的两种道德风险，两害相权取其轻，选择道德风险严重程度较小的交易方式。(三)测量成本与可验证性评价两种支付方式，还需要考虑买卖双方的测量成本，尤其是买方的测量成本。对于按结果付费的交易方式，需要分析买方能否鉴定产品质量，测量成本的大小;买方与卖方就产品质量的评价能否达成一致;如果双方不能达成一致，第三方是否能够验证。对于按要素付费的交易方式，同样需要考虑这些问题，只不过考虑的不是产品质量的鉴定，而是投人要素数量和质量的鉴定。这些问题极其重要，在交易合同中，信息结构的微小变化可能导致均衡结果的重大变化(张维迎，1996)。1.标准化产品的标准化为按结果付费的交易方式提供了方便的条件。与手工生产相比较，现代化的机器生产既实现了生产的标准化，又实现了产品的标准化。生产的标准化对于防止偷工减料非常有效，产品的标准化则为交易双方就产品质量和性能达成一致提供了方便。在建筑行业，过去人工搅拌混凝土，很容易产生偷工减料，监督的效果也不明显;现在普遍采用机器搅拌，买方就不再担心偷工减料问题了。对于标准化的产品，生产厂商能够准确描述产品的性能、质量、使用寿命和正确使用方法，这就减少了买卖双方在交易过程中和交易之后的争议;厂商及其所在行业具有明确的质量标准和检验方法，买卖双方一旦发生纠纷，第三方机构，如行业协会、消费者协会、法院等有能力鉴定和处理。一般来说，物质产品的生产易于标准化，服务的提供不易标准化;在物质产品中，机器生产的产品易于标准化，手工生产的产品不易标准化;与科学密切联系的产品易于标准化，与艺术密切联系的产品不易标准化。2.测量成本费用支付方式是交易方式的重要组成部分。在按结果付费的交易方式中，测量成本反映了测量产品数量、质量和性能的难度;在按要素付费的交易方式中，测量成本反映了对投入要素数量、质量的测量难度。产品的标准化生产是降低产品测量成本的有效途径，而分工、专业化和现代机器大生产又为产品的标准化生产提供了市场条件和技术条件，这是按结果付费方式得以广泛使用的又一个重要原因。如果产品不能标准化生产，产品的测量成本就可能较高，甚至达到难以测量的地步。在这种情况下无法采用按结果付费的交易方式，按要素付费就成为一种无奈的选择。在按要素付费的交易方式下，投人要素的标准化是降低测量成本的有效途径。对于测量成本，应该区分买方的测量成本、卖方的测量成本以及第三方的测量成本。对于同一种对象的测量，这三种测量成本一般是不相等的。这意味着，由谁承担测量责任是一个重要的问题，这决定了测量成本的大小。3.可验证性与买方的道德风险即便交易双方对产品的数量和质量的测量成本都为零，按结果付费也未必可行。第一种情况，买卖双方完全清楚一种产品的质量，各方也都明白对方知道产品的质量，各方还明白对方了解自己知道产品的质量，也就是说，这是一种共同知识 (coonknowledge)。在这种情况下交易成本并未消失，讨价还价的成本就是一种。买方总是尽量贬低产品的质量以压低价格，而卖方总是尽可能夸大产品的质量以抬高价格。如果第三方不能验证产品质量，交易双方的互相扯皮就难以解决。消耗的结果对交易双方都不利。第二种情况，与第一种情况相同的是，产品质量是买卖双方的共同知识;不同的是，买方已经购买了产品，且卖方提供质量保证承诺，诸如对低质量产品提供赔偿。在这种情况下尽管买方购买了高质量的产品，尽管产品的质量是双方的共同知识，只要第三方不能验证产品质量，买方就可能讹诈卖方，声称产品是低质量的，这就是买方的道德风险。这种讹诈可能由于会影响卖方的市场声誉而得逞。第三种情况，首先买卖双方签订按结果付费的交易合同，然后由卖方组织产品的生产，最后根据产品质量进行交易。如果这种产品具有专用性，卖方就可能被套牢 (lockin)，在第三方不可验证的情况下，买方就会借口产品质量低下而压低价格。这也是买方的道德风险。如果第三方可以验证产品质量，这种道德风险就可以规避，因为第三方可以采取强制措施来保障合同的履行。第四种情况，服务业。服务的生产与消费是同时进行的，并且第三方很难鉴定服务的结果。如果按结果付费，消费者就可以借口服务结果无效而拒绝付费。这又是买方的道德风险。这就是为什么服务业一般采用按服务项目付费而不是按结果付费的交易方式的原因。第三方能否验证产品质量对于支付方式的选择至关重要，甚至比买卖双方的测量成本更重要。这是因为，较高的测量成本仅仅意味着一种支付方式的低效率，而第三方不可验证则意味着一种支付方式从根本上无法实施。主要参考文献:1.美舍曼?富兰德、艾伦?C?古德曼、迈伦?斯坦诺:卫生经济学，王健、孟庆跃译，中国人民大学出版社2004年版。2.张维迎:博弈论与信息经济学，上海人民出版社、上海三联书店1996年版。3.赵曼:社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避，财贸经济2003年第2期。4.D.1万 anoveandWilliamD.Wllite，戈 encyandthe(万g耐 zationofH司thC滋re块liv