急性中毒患者的急救课件 (2)

第十二章急性中毒患者的急救 2 大纲 急性一氧化碳中毒 有机磷杀虫药中毒 3 第一节概述 急性中毒 acutepoisoning 是指大量毒物短时间内经皮肤 黏膜 呼吸道 消化道等途径进入人体 使机体受损并发生功能障碍 4 某种物质进入人体后达到一定量 损害组织和器官的生理功能 破坏组织结构而引起一系列临床症状和体征 称中毒 引起中毒的物质 称为毒物 长时间接触小量毒物可引起慢性中毒 chronicpoisoning 介于急慢性中毒之间的称亚急性中毒 根据来源和用途不同 5 急性中毒的救治原则是 立即终止接触毒物清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出应用特殊解毒药物对症治疗 6 一 病史患者有确切的接触史 呼出气或呕吐物有特殊的蒜臭味 发病时间与农药的品种剂量和吸收途径而异 一般经皮肤吸收多在2 6小时发病 呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病 一旦中毒症状出现后 病情迅速发展 9 二 中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性 胆碱能 形成 10 有机磷农药中毒的途径 皮肤消化道呼吸道 11 三 临床表现 根据乙酰胆碱作用受体的不同 分为 1 毒蕈碱样症状 M样症状 出现较早 主要因副交感神经末梢兴奋引起类似毒蕈碱作用 表现为 1 外分泌腺分泌增强 多汗 流涎 口吐白沫 流泪 流涕 2 内脏平滑肌痉挛 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁 严重者发生肺水肿甚至呼吸衰竭 可用阿托品对抗 12 2 烟碱样症状 N样症状 乙酰胆碱蓄积于神经 肌肉接头处 引起骨骼肌神经终极产生先兴奋后抑制的效应 这种效应与烟碱所引起的症状相似 称烟碱样作用 表现为面部 眼睑 舌 胸部及四肢横纹肌纤维束颤动 重者全身肌肉纤维颤动或强直性痉挛 继而出现肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹 引起周围性呼吸衰竭 这类症状不能用阿托品对抗 13 3 中枢神经系统症状乙酰胆碱作用于中枢神经胆碱能受体 引起头痛 头晕 共济失调 烦躁不安 谵妄 惊厥 抽搐 昏迷 呼吸中枢抑制致呼吸停止 14 4 其他特殊表现 1 中间综合征 intermediatesyndrome 简称IMS 一般发生在急性症状缓解后1 4天 个别于7天后出现呼吸肌麻痹 而有不同程度的呼吸困难甚者突然死亡 症状可持续4 18天后恢复 IMS可能是胆碱酯酶受到长期抑制 神经 肌肉突触后膜的功能受损所致 15 2 迟发性多发神经病急性中毒症状消失后4 45天 可发生迟发性神经损害 表现为四肢远端 以下肢为重 四肢无力和肌肉萎缩 严重者呈足下垂及腕下垂 它的出现可能由于有机磷杀虫剂导致神经靶酯酶 NTE 失活进而老化所致 16 3 迟发性猝死急性中毒恢复期 突然死亡 常发生于中毒后3 15日 其机制主要是有机磷对心脏的迟发性毒性作用 心电图表现Q T延长 并发生尖端扭转型心动过速 导致猝死 多见于口服中毒者 猝死 17 4 反跳 现象部分重度中毒者 经治疗症状明显缓解后 病情又急剧恶化 重新出现急性中毒症状 死亡率达50 以上 目前认为可能与解毒药减量过快或停药过早 毒物继续吸收 大量输液及体内脏器功能严重损害有关 18 19 四 实验室和辅助检查 可反映毒物吸收程度 有助于诊断 美曲磷脂中毒时尿中出现三氯乙醇 对硫磷中毒出现对硝基酚 19 20 五 病情分度 21 二 救治与护理 二 院内救治 1 迅速清除毒物及早 彻底清除毒物是抢救成功的关键 1 皮肤吸收中毒者用大量清水或肥皂水 敌百虫禁用 彻底冲洗污染部位 眼部污染可用清水 生理盐水或2 碳酸氢钠溶液冲洗 至少10分钟 然后滴入1 阿托品 22 二 院内救治 2 口服中毒者用清水 2 碳酸氢钠溶液 美曲磷脂忌用 或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷忌用 反复洗胃 直至洗清为止 然后口服或注入50 硫酸镁或硫酸钠导泻 近来多主张用25 甘露醇500ml口服 导泻效果较好 23 2 特殊解毒药物的应用早期 足量 联合反复给予抗胆碱药和胆碱酯酶复活药 1 阿托品 atropine 抗胆碱药 阿托品化 表现为 瞳孔较前扩大 颜面潮红 口干 皮肤干燥 意识清楚或模糊 心率增快至100 min 120 min 肺部湿啰音消失 24 阿托品中毒 瞳孔极度散大 皮肤紫红或干燥 神志模糊 烦躁 抽搐 昏迷 心动过速甚至室颤等 应遵医嘱停用阿托品 必要时给予补液促进排泄或毛果芸香碱解毒 对有心动过速及高热患者 应慎用阿托品 在阿托品应用过程中应密切观察患者的症状和瞳孔大小 并随时调整剂量 25 2 胆碱酯酶复活药 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 能对抗烟碱样症状 常用药物有氯解磷定 PAM CI 和碘解磷定 PAM 解磷定 此外还有双复磷 DMO4 和双解磷 TMB4 甲磺磷定 P4S 等 但对已经形成的老化酶无效 故需早期 足量使用 对M样症状作用较差 所以有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活药与抗胆碱药合用 可取得协同效果 26 3 对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死亡原因是呼吸衰竭 休克 心脏骤停 急性脑水肿 中毒性心肌炎 治疗 维持正常心肺功能 保持呼吸道通畅 正确氧疗及应用人工呼吸机 肺水肿用阿托品 脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素 27 心律失常及时应用抗心律失常药物 休克用升压药 预防感染 适当选用抗生素 为了防止病情复发 中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量 直至症状消失后停药 并观察3 7天 危重患者可采用输血疗法 28 29 三 护理要点 1 用药护理 1 阿托品用药的护理阿托品用药的注意事项包括 早期 足量 快速阿托品化 阿托品兴奋心脏 中毒时可导致室颤 应充分吸氧 使血氧饱和度保持在正常水平 30 及时纠正酸中毒 因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱 大量使用低浓度阿托品输液时 可发生血液低渗 致红细胞破坏 发生溶血性黄疸 导致 阿托品化 和阿托品中毒的的剂量接近 因此使用过程中应严密观察病情变化 注意区别 阿托品化 和阿托品中毒 31 2 胆碱酯酶复活药的用药护理 强调早期用药 一般中毒36 48h后用药疗效较差 首剂足量 尽快达到有效血浓度 足量的指标是烟碱样症状消失 血胆碱酯酶活力恢复到50 60 轻度中毒可用复活剂 中度以上中毒必须复活剂与阿托品并用 32 未经稀释 注射太快 用量过大均可导致中毒 抑制呼吸 使用时应稀释后缓慢注射 胆碱酯酶复活药禁与碱性药物配伍时用 以免生成剧毒的氰化物 碘解磷定药液刺激性强 不宜肌注 静脉注射时不慎漏入皮下可引起剧痛 造成损害 故必须确保针头在血管内方可给药 33 2 洗胃护理 1 适应证 除腐蚀性毒物中毒外所有服毒病人 一般在服毒后6小时内洗胃效果最好 2 禁忌证 腐蚀性毒物中毒者 正在抽搐 大量呕血者 原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者 34 3 注意事项 不同种类农药选用合适的洗胃液 敌敌畏和乐果可选用1 2 碳酸氢钠液洗胃 敌百虫则选1 5000的高锰酸钾液洗胃 在毒物不明确时选用清水洗胃 安全又方便 洗胃要彻底 首次洗胃量以20000ml为宜 每次灌注量约500ml 反复灌洗 直到洗出液澄清 无味为止 35 洗胃液的温度 应控制在 35 左右 严密观察病情 首次抽吸物应留取标本做毒物鉴定 电动洗胃机洗胃工作时应水平放置 掌握适当的抽吸和注人压力 以 40kPa为宜 防止空洗 空吸 饱餐后服毒者可先催吐 对老人或儿童应特别注意观察 因其胃壁薄弱 且呕吐反射不敏感 由于有机磷在体内存在肝肠循环 被吸收的毒物可经胆道和胃黏膜再次被分泌到胃肠道 因此洗胃后应留置胃管2 3天 反复洗胃 36 第三节急性一氧化碳中毒 学习重点 急性一氧化碳中毒的机制 临床表现与救护原则学习难点 急性一氧化碳中毒的机制 37 一 病情评估 急性一氧化碳中毒 acutecarbonmonoxidepoisoning 是指人体短时间内吸入过量一氧化碳 CO 所造成的脑及全身组织缺氧性疾病 严重者可引起死亡 CO即煤气 是无色 无味的气体 CO中毒是含碳化合物燃烧不全所产生 38 39 Diagram 急性一氧化碳中毒的病因 家用煤气 工业炼钢 炼焦 烧窑 二 急性一氧化碳中毒 二 中毒机制 CO Hb COHb 高浓度的CO还能与细胞色素氧化酶中的二价铁离子相结合 直接抑制细胞内呼吸造成内窒息 O Hb240倍解离度慢是O的1 3600CO使O解离曲线左移 40 一 病史 三 临床表现急性CO中毒症状与COHb浓度 接触时间长短 患者的健康情况有关 常分三度 41 42 迟发性脑病 delayedencephalopathy 约50 的重度中毒患者 在意识恢复后2个月内 临床出现下列表现之一者 1 精神意识障碍 痴呆 木僵 谵妄 去大脑皮质状态 2 锥体外系神经障碍 由于基底神经节和苍白球损害 出现震颤麻痹综合征 3 锥体系神经损害 偏瘫 病理反射阳性 大小便失禁等 4 大脑皮质局灶性功能障碍 失语 失明 继发性癫痫 5 脑神经及周围神经损害 视神经萎缩 听神经损害及周围神经病变等 四 并发症 43 44 五 实验室检查 8小时内取血样测定COHb浓度 是诊断一氧化碳中毒的特异性指标 并有助于分级和估计预后 可见弥漫性低波幅慢波 与缺氧性脑病进展相平行 脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区 急性一氧化碳中毒的救治原则 迅速撤离现场尽快纠正缺氧预防迟发性脑病 45 二 救治与监护 如何对一氧化碳中毒的病人进行紧急救护 一 急救原则 46 二 救护要点 1 病情观察意识 瞳孔变化 血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度 脑水肿 呼衰 心衰2 氧疗随时清除口鼻腔及气道分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 高浓度给氧 重症可采用高压氧治疗3 加强基础护理输液的速度和量 做好留置导尿的护理定时翻身 不能进食可鼻饲 47 4 心理护理鼓励患者表达他们的感受 并提供有关疾病的客观资料 引导患者正确认识自己的病情 增强战胜疾病的信心5 健康教育要告诫患者及家属 家庭使用煤气及煤炉时的注意事项 提高防范意识 48 第四节镇静催眠药中毒 学习重点 镇静催眠药中毒的临床表现与救护原则学习难点镇静催眠药的中毒机制 49 50 一 病情评估 1 2 3 4 1903年巴比妥类问世 1950年前常用镇静催眠药是巴比妥类 1960年以后开始使用抗焦虑药苯二氮卓类药 目前此类药物几乎取代大部分其他镇静催眠药 巴比妥类 巴比妥 苯巴比妥 异戊巴比妥 硫喷妥钠 苯二氮卓类 地西泮 阿普唑仑 吩噻嗪类 氯丙嗪 奋乃静 其他 水和氯醛 镇静催眠药分为四类 51 一 病史有应用镇静催眠药史 了解用药前情绪变化 药名 剂量和用药时间 用药前后有无饮酒 52 二 中毒机制 苯二氮卓类药中毒机制 安定 佳静安定 阿普唑仑 利眠宁 三唑仑作用于脑干网状结构和大脑边缘系统 阻断刺激脑干网状结构引起的觉醒电波 但主要选择性作用于边缘系统 影响情绪和记忆 53 巴比妥类药中毒机制 鲁米那 速可眠主要作用于网状结构上行激活系统 使大脑皮层兴奋性降低 进而转入抑制 而引起意识障碍 54 吩噻嗪类药物中毒机制 氯丙嗪 异丙嗪 奋乃静主要作用于网状结 以减轻紧张 幻觉妄想和病理思维等精神症状 作用于网状结构 具有阻滞多巴胺 D1和D2 肾上腺能 1和 2 毒蕈硷和组织胺 H1和H2 神经传递受体的作用 55 三 临床表现 1 巴比妥类中毒 1 轻度中毒 嗜睡但易唤醒 言语不清 感觉迟钝 有判断力和定向力障碍 各种反射存在 生命体征均正常 2 中度中毒 浅昏迷 呼吸浅慢 血压正常 角膜反射 吞咽及腱反射存在 3 重度中毒 深昏迷 早期四肢强直 腱反射亢进 病理反射阳性 全身弛缓 各种反射消失 呼吸浅慢 不规则或呈潮式呼吸 可发生肺水肿 脉搏细弱 血压下降 严重者可休克 尿少 可因呼吸衰竭 休克或长期昏迷并发肺部感染而死 56 2 苯二氮卓类中毒中枢神经系统抑制较轻 很少出现严重症状如出现长时间深昏迷和呼吸衰竭 应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒者 57 四 实验室和辅助检查 1 血液 尿液 胃液中药物浓度测定有助于明确病因2 血液生化检查肝功能 肾功能等 3 动脉血气分析了解呼吸抑制所导致的缺氧和酸中毒情况 58 镇静催眠药中毒救治原则包括维持和监测基本生命功能 清除毒物 使用特效解毒药物 防止并发症 一 现场救治口服催吐法适用于清醒者 催吐前先饮水200 400ml 然后再行催吐 二 救治与监护 59 60 二 院内救护 分别叙述院内救护 1 清除毒物 1 洗胃 尽早用温开水或1 5000高锰酸钾溶液反复洗胃 服药量大者超过6h仍需洗胃 2 导泻 胃管内注入活性炭 50 100g 2倍的水 混悬液和硫酸钠250mg kg导泻 每4小时1次 一般不用硫酸镁导泻 3 利尿 碱化尿液 积极补液同时用5 碳酸氢钠溶液200ml静滴 使巴比妥盐酸离子化而不被吸收 并加用速尿20 40mg利尿剂 加速毒物排出 4 血液净化治疗 严重患者可进行血液净化治疗 对苯巴比妥有效 对苯二氮卓类无效 61 2 特效解毒疗法巴比妥类中毒无特效解毒药 氟马西尼 flumazenil 安易醒 是苯二氮卓类拮抗剂 通常0 2mg静脉缓注 可重复注射 总量可达3 5mg