2010中国缺血性脑卒中tia二级预防指南课件

2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 1 2008年 脑血管病是中国第一死亡原因 2 中国需要自己的指南 中国缺血性卒中指南修订历程 历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿 应该何时启动二级预防 二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中TIA指南 跟着指南走 二级预防应该从急性期就开始实施 急性期治疗 一周二周三周四周 二级预防 Subtitle 急诊室是二级预防的第一战线 卒中后应尽早启动二级预防 降低致残率二级预防越早 病人的依从性越好二级预防越早 病人的二级预防效果越好 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients TIA 小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology2005 64 817 20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断 尽早启动抗血小板治疗 TIA后24小时内 20人里就有1人会继发卒中 Neurology2009 72 1941 1947 EXPRESS 2002 07 RothwellPM GilesMF ChandrathevaA etal Lancet Oct202007 370 9596 1432 1442 P 0 0001 尽早治疗 90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中 TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时 急诊治疗组中49 的患者使用氯吡格雷 阿司匹林双联抗血小板治疗等 延迟治疗组比例仅为10 延迟治疗相比 急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险 Phase1 延迟治疗 TIA 小卒中发病后平均3天给予评估 平均20天给予治疗处方Phase2 急诊治疗 TIA 小卒中发病后紧急给予评估 平均 1天 和干预 平均1天 32 310 6 281 EXPRESS 尽早治疗 显著减少住院天数 住院花费和6个月的致残率 LancetNeurol2009 8 235 43 缺血性卒中 短暂脑缺血发作二级预防指南 指南指导思想 缺血性卒中 TIA风险评估 卒中易损病人 卒中易损病人 每年的动脉粥样硬化血栓形成事件 发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高 CaroJ EurHeartJ2001 22 abstrsuppl 522 年事件发生率 危险因素的个数 21 8 5 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8个或更多个 0 5 10 15 20 25 卒中易损病人 一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生动脉粥样硬化血栓形成的风险更高1 1 LichtmanJHetal Circulation2002 105 1082 7 一次心肌梗塞后 病人的脑卒中风险升高了 0 93 1 43 2 08 2 72 3 58 4 17 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 0 1 2 3 4 5个或更多个 6个月的脑卒中入院率 风险因素的个数 1 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 63 2 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 9 3 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 63 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 6 猝死定义为1小时内死亡且为冠心病 CHD 所致 只包括致命性MI和其它CHD死亡 不包括非致命性MI 再发血管事件的风险 有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高 所有P 0 001 有 3个危险因素当无症状者计为0 包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者 因TIA 不稳定型心绞痛 包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院 0 6 0 7 0 8 1 5 1 4 1 2 1 5 3 4 2 4 1 5 2 9 5 7 3 8 1 9 3 7 7 1 0 2 4 6 8 心血管死亡 心梗 卒中 心血管死亡 心梗 卒中 年发生率 0 1 2 3 病变部位数 卒中易损病人 颈动脉狭窄 23 卒中易损病人 OEF 平均灌注压 mmHg 1209060300 CBV CBF 脑血流储备期 脑代谢储备期 梗死期 侧枝循环期 脑对缺血的代偿 脑血管储备能力 代偿能力 卒中易损病人 经典易损斑块的特点 薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核无明显狭窄 卒中易损病人 29 缺血性卒中的病因和发病机制 病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提 动脉源性卒中的二级预防 31 缺血性卒中 TIA风险评估 2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 1推荐使用Essen危险评分 卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 ESSEN评分 预测卒中复发或严重血管事件的风险 REACH登记研究68 236名患者 结果显示 ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件 CV死亡 心梗 卒中 的风险 CV 心血管 ESRS Essen卒中风险评分 Stroke 2009 40 350 354 研究人群 REACH登记研究68 236名患者 18 992TIA 缺血性卒中 16 448名合格患者 排除2 544位房颤患者 15 605名患者入组研究 排除843位未进行1年随访的患者 TIA 短暂性脑缺血发作 Stroke 2009 40 350 354 ChristianWeimar etal TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents Stroke 2009 40 350 354 REACH ESSEN评分越高 卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选15 605例病情稳定的缺血性卒中 TIA门诊患者 排除房颤患者 随访1年无论住院或门诊患者 ESSEN评分有助于识别高危患者 评估卒中患者再发风险 事件率 年 SCALA 近60 的患者处于高复发风险 WeimarC RotherJ etal JNeurol 2007 254 11 1562 1568 Essen卒中风险评分 SCALA研究 前瞻性观察队列 85家卒中单元 德国 852例 急性缺血性卒中 TIA 不予干预 平均随访17 5个月 DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESSEN 3分的高危患者 预防卒中再发 波立维优于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者 ESSEN评分 6的卒中极高危患者比例较低 仅96位患者 占1 4 未纳入卒中高危 动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 动脉栓塞 卒中事件率 年 ESSEN评分的应用 极高危 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 氯吡格雷75mg d 阿司匹林50 325mg d 缺血性卒中二级预防的基石 41 高血压 42 脂代谢异常 43 抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 TIA二级预防中的应用 44 心源性栓塞的抗栓治疗 45 2010美国AHA卒中会议热点卒中疾病管理 遵从指南的获益 跟着指南走显著降低院内死亡风险 Takehomemessage 病因诊断是二级预防实施的前提