结直肠癌肝转移综合治疗课件

结直肠癌肝转移综合治疗 2010 11 17GREAT Case 患者 男 45岁主诉 大便习惯改变1年 腹痛 腹胀2月肠镜 进镜35cm达乙状结肠 见菜花状新生物 占据大部分肠腔 质脆易出血 肠腔狭窄 肠镜不能通过病理 腺癌腹部CT检查发现 肝内多发低密度占位 转移可能大 CT Questions 手术时机 手术方式 是否需新辅助化疗 化疗方式 Datasays 结直肠癌患者确诊时15 25 肝转移结直肠根治术后15 25 患者发生肝转移30 期患者肝脏为唯一转移部位 期结直肠癌患者中位生存期不治疗 5 10Month不手术 接受辅助治疗 12 18Month手术 辅助治疗 28 40Month Datasays 肝转移灶5年生存率不可切除70 2 单发可切除10 50 多发可切除20 50 只要能切除 转移灶的个数与长期生存率无关 手术占有重要地位甚至更高 手术原则 观念的更新 Old 哪些可切除 转移灶多少 大小 肝外转移New 哪些可保留 R0切除 足量残肝 积极争取切除 方式改变 非规则切除 切缘 1cm适应征 保留30 肝脏复发再切除可获得相同结果建议术中超声 可协助发现术前辅助检查及术中探查不能发现病灶 射频消融 生存率仅略高于非手术患者目前仅作为化疗无效后的选择 或肝转移灶切除后复发的选择应用于d 3cm num 3个的转移灶 Case becontinued 术中所见 转移灶 肝右叶第 段直径3 5cm转移癌结节一枚 肝左叶第 段可见直径2cm转移癌结节一枚原发灶 乙状结肠直肠交界处5 4cm肿块 侵及浆膜 绕肠一周手术 经腹腔镜乙状结肠癌根治 开腹肝转移结节切除 Case becontinued 手术时间 2009 8 21术后化疗 FOLFOX7q2w 6次 艾恒200mg CF500mg 5 Fu3 5g 随访至今 无局部病灶复发 转移征象 创造条件进行手术 新辅助化疗 FOLFOX 以FOLFOX4方案行围手术期化疗 可提高生存期不推荐CPT1110 15 患者可切除肝转移灶Lancent200837 1 1007 1016 新辅助化疗 FOLFOXIRI 25 30 患者可切除肝转移灶CPT11165mg m2d1Oxali85mg m2d1LV200mg m2d15 Fu3200mg m248hrFalcone2007ASCO 强力化疗 FOLFOXIRI 三药合用近期有效率高毒性相对大适应可能获得完全切除的患者不适合体质差 老年患者 新辅助化疗 分子靶向 可联合分子靶向治疗 但效果仍有争议若用Avastin会带来术中更多出血 建议停药后6 8周手术TanBR 2009ASCO Questions 新辅助化疗做多久 若影像学检查新辅助化疗有效 那么影像学CR是否是追求的目标 手术时机 一旦影像学检查认为病灶可切除 应尽快切除 NordlingerASCO2006 化疗后影像学检查66例肝转移灶消失手术探查肉眼见转移灶20例未见转移灶46例15例切除转移部位31例未切除转移部位12例肿瘤细胞 23例原位置复发55 66 83 肝转移灶未治愈 新辅助化疗的困扰 对化疗不敏感的患者 延误病情 肝损等副作用 对手术的影响影像学检查消失的转移灶仍应切除 但如何定位 晚期患者姑息化疗药物选择 一线 Oxali cpt11 5 Fu LF Xeloda二线 Oxali cpt11互换三线 FOLFOXIRI适当应用单抗Avastin可延长生存期以上失效可用Erbitux KRAS BRAF基因野生型 可加用动脉灌注化疗 加强治愈患者随访监测预防肝转移 术后随访 时间 2年内q3M 后q6M共5y内容 病史询问 体检 CEA等肿瘤标记物 肝脏B超胸 腹 盆腔增强CT 期q1y 5y 期根治术后q6M 以后q6 12M共5 7年肠镜 术前未完成者术后3 6M检查 余1年内复查 有异常q1y 余3y后复查 以后q5y不推荐常规PET Summary 结直肠癌肝转移仍可能治愈手术是前提 综合治疗是关键新辅助化疗能增加手术R0切除率影像学检查认为病灶可切除应尽快切除辅助化疗药物需个体化正规的随访建议很重要