胫腓骨骨折的护理查房.doc

胫腓骨干骨折的护理查房 常州市第四人民医院骨科2013-2-28主持人：随着社会的发展，创伤性骨折患者日益增多，患者的需求及自我保护意识不断增强。如何提高骨科临床护理水平，确保服务质量，是我们做好护理工作的关键。胫腓骨干骨折在长管状骨骨折中最常见，占全身骨折的13-17%，以青壮年和儿童居多。多由直接暴力引起。所以今天我们对本病区胫腓骨干骨折51床患者罗奇进行一次护理查房。下面请责任护士庄美华介绍一下该患者的情况。病史如下：患者51床，罗奇，男性，23岁，已婚，职业工人，文化大专，患者因骑电动车摔倒致右下肢疼痛活动受限一天，X线片示：右侧胫腓骨粉碎性骨折，于2013年2月21日收住入院，平车推入病房，查体：T37.1 P 80 次/分R18 次/分BP132/80mmHg精神萎，痛苦貌，右下肢肿胀明显，局部皮肤表面有淤血，皮肤完整，胫腓骨中下段压痛阳性，叩击痛阳性，可及骨擦音及骨擦感，右膝及右踝活动好，末梢血运好。入院后予二级护理，软食，右下肢支具外固定，抬高位。既往体健，无过敏史，否认家族性遗传性疾病，入院当晚18:15诉患肢疼痛，予地佐辛5mg肌肉注射后缓解。于2月26日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨折切开复位内固定术，术后患肢抬高位，消肿、止痛，促进骨愈合等对症治疗，功能锻炼。现患者伤口敷料干燥，肿胀消退，末梢血运好，功能恢复中。主持人：了解患者病史，如何为患者提供优质的护理，而掌握相关的理论知识是优质护理的基础，请沈如盈为大家谈谈胫腓骨干骨折解剖有何特点吗？沈如盈：胫腓骨干骨折，指自胫骨平台以下至踝以上的部分发生的骨折，胫骨解剖特点，胫骨同股骨一样，是承重的重要骨骼。由于整个胫骨位于皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。腓骨的上、下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜相连，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。还有横截面上1/3胫骨解剖特点为“三角形”，下1/3为“四方形”；胫骨薄弱点交界处中下1/3，形态转变易骨折；下1/3处皮包骨（表浅）易开放性骨折。陈文红：上述的腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。实质上腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能，腓骨的作用是供小腿外侧的肌肉附着之用，来加强胫骨的力量，所以临床上切除腓骨一般不影响负重。主持人：如何认识胫骨的血供情况，请陈郭谈一谈？陈郭：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上13骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中13骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下13骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 主持人：非常好，如何认识“膝踝关节轴”的意义？戴丹：生物力学上，胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴, 当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎.，另外，如病人骨折恢复对位对线不良，关节面失去平行，改变了关节的受力方向，也易发生创伤性关节炎。主持人：而小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。（前室、侧室、浅后室、深后室）。由于骨折后骨髓腔出血或肌肉损伤或因血管损伤等导致出血，均可引起骨筋膜室高压、导致肌肉缺血坏死，后期形成纤维化，将严重影响下肢功能，如何认识小腿肌肉筋膜分区的意义？吴英：小腿肌肉筋膜分区的意义是：互不相通，深筋膜包裹，当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征。所以骨筋膜室综合征形成机制：骨筋膜室内压力增高 使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。临床表现：可记成5个“P”字：.由疼痛（pain）转为无痛苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）。主持人：骨筋膜室综合征若不及时诊断和处理，肌肉可迅速发展至坏死或坏疽，造成肢体残疾，甚至危及生命，一旦发生应如何处理？万洁：立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。 史琪：再强调患肢的处理，松解所有外固定物，尽量减少患肢活动，放平患肢，严禁抬高，避免加重组织缺血缺氧。主持人：胫腓骨干骨折是如何分型？唐涛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折主持人：胫腓骨干骨折诊断要点有哪些？沈可文：诊断要点:1.小腿肿胀，疼痛，功能丧失；畸形：旋转、成角、缩短；.检查：骨擦音、异常活动。2.X线检查：摄小腿（含膝、踝关节）正、侧位片、明确骨折类型。3.并发症：腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀；腓总神经损伤（腓骨颈骨折）踝不能背伸，不能伸趾；足背感觉消失；肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛，足背A搏动消失；创伤性休克。陈文红：提醒大家一点腓总神经位于腓骨颈外侧，所以腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。主持人：了解胫腓骨干骨折的解剖特点，那如何治疗？戴丹：胫腓骨干骨折治疗原则：恢复小腿长度、对线和持重功能。优先满足胫骨的复位。闭合性胫骨骨折：1.石膏、支具制动 2.外固定架固定 3.切开复位内固定 4.闭合复位髓内针内固定开放性骨折：选用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原则：清创彻底、合理应用抗生素、中期闭合伤口、中期植骨治疗。手术适应症：合并血管神经损伤，胫骨多段骨折，手法复位不成功（软组织嵌入），合并有膝关节与踝关节损伤，开放性骨折。手术优点：可达满意功能和外形。缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死。再向大家介绍非手术治疗时常用的几种手法复位：1）手法要点：对抗牵引纠正缩短移位对抗拔伸，2）手法要点：在对抗牵引下，用按捋手法，纠正侧方移位纠正向外移位。3）手法要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位纠正前后移位。主持人：详细的了解有关胫腓骨干骨折的基础理论，针对此患者有哪些护理问题呢？刘芸：患者护理问题有：疼痛：与骨折有关 焦虑：与担心疾病预后 躯体移动障碍：与骨折有关支具外固定效能降低的可能知识缺乏：功能锻炼知识潜在并发症：小腿骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、腓总神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合。主持人：手术是治疗骨科疾病的主要手段之一。术前护理质量均是保证手术成功的关键。因此，此患者术前的护理措施有哪些？陈郭：患者术前的护理措施：心理护理：给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，悉心的照顾，稳定病人的情绪。饮食; 宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。品种多样，色、香、味俱全，易于消化的饮食。体位; 患肢抬高，维持有效外固定，松紧适宜，为防止足跟压伤。病情观察与处理：密切观察患肢远端血液循环。警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。疼痛的护理：确定疼痛原因，对症处理，必要时应用止痛药物。协助患者做好各种必要的术前准备。.功能锻炼：伤后早期，练习股四头肌等长收缩、髌骨的被动活动及足部各关节的活动。加强基础护理：满足病人的生活需求，帮助病人进食及排便；病室保持空气新鲜，环境清洁，保持床单元平整干燥，使病人舒适。主持人：患者支具外固定功能锻炼时需注意，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿，因这时大腿的旋转可下传，影响骨折端的稳定，导致骨不连接。术后的护理措施有哪些？沈如盈：术后的护理措施1. 连硬麻醉后护理2. 饮食护理同术前3. 抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀，4. 病情观察：密切观察患肢远端血液循环，伤口渗血等情况5. 患肢功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。主持人：骨科住院病人，由于骨折后需要进行较长时间的治疗，护理人员指导和督促病人正确地进行康复训练，减少并发症，促进康复。请万洁谈谈如何做好病人的功能锻炼呢？万洁：功能锻炼的原则：早锻炼、晚负重。方法：骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。膑骨的被动活动，踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后24小时即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，酌情减缓，3天后恢复锻炼。 2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动。 伤后68周进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，逐步练习行走，必要时进行理疗，按摩。注意：练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。循序渐进逐渐增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜。唐涛：恢复期间（4周内）如出现向内成角，通过盘腿姿势纠正；出现向前成角，用两枕法纠正。主持人：功能锻炼时必须有医务人员或家属