腰椎手术入路.doc

第 20章 腰椎手术入路：前路和后路AnthonyP. Dwyer本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（15）。外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。最后，记住所有外科入路的基本原则（4）：1 每一解剖层次必须暴露到切口的边缘；2 每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露；这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。各种病变和它的位置一样要考虑全面。这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。第一节 腰椎前方入路 本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（1012），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。这种入路不包括经腹腔入路，其一般仅用于暴露骶髂关节，它将作为一个独立的入路来讨论。经腹膜后入路的优点在于切口容易上下延伸，暴露腰椎前中柱，也可显露纤维环及椎间盘、横突和椎弓根的前方、椎间孔、硬膜外间隙的前方。腰椎前方入路主要用于椎体及椎间隙的感染、原发或继发肿瘤、前路椎管减压、畸形矫正、前柱重建、腰椎节段性不稳的固定和融合等。一 正前方入路1 表面和放射学解剖腰椎前路的体表标志有髂嵴，髂前上棘，耻骨联合，弓状线和脐（6）。对于体形较瘦的病人在腹中线上可触及骶髂关节及腹主动脉。体表标志需和腰椎正侧位X光片相对比结合来确定其正确位置，以便准确地设计皮肤切口和手术入路。通常两侧髂嵴最高点连线经过L4-5椎间盘，但对不同个体及腰骶部结构异常者是可变化的。如第5腰椎骶化及骶椎腰化。通过术前的体表标志定位及术中X线定位可避免手术中定位错误。2 病人的体位病人取仰卧位，骶骨突起处垫软垫，使腰椎位于可放射透视性手术台的中央，并可根据脊柱延伸的程度来调节手术台的大小。正前方入路适合于中等体形的病人，对于体形较大的病人需用前侧方入路，这种入路可方便推开腹腔内容物使其远离脊柱。头颈位于中立位，上肢轻度外展，下肢穿弹力袜并留置导尿。3 切口皮肤切口有4种l 旁正中水平切口l 旁正中垂直切口（图201）l Pfannenstie或耻骨联合上方水平切口l 斜切口旁正中水平或垂直切口最常用，Pfannenstie切口一般用于整形手术，斜切口较少用于前路手术，因其解剖与前外侧相同。切口的位置取决于病变的节段，如上所述，根据体表标志和放射学解剖确定髂嵴最高点连线通过L4-5椎间盘，据此，L3-4椎间盘一般位于脐水平，L5-S1椎间盘位于脐与耻骨联合连线中点水平。两个节段以上的病变一般需用旁正中垂直切口，切口长度取决于病变的节段数目。切开腹直肌直达弓状线上方的腹直肌鞘后层，或向两侧牵开腹直肌。腹直肌鞘前层的切口可同皮肤切口一致或作Henderson（8）和Fraser（13，14）所描述的垂直于其内外侧缘切口以便扩大暴露。详见后述。图2014 外科解剖正前方入路的关键肌是腹直肌及位于弓状线以上腹直肌鞘前后层的部分。切开腹直肌鞘前层暴露腹直肌（图202）。确定其下方的腹横筋膜小心切开，进入腹腔。腹膜后脂肪可从腹横筋膜上用手指分离。把腹膜及其内容物轻轻向中线牵开。（图203）。显露后方和内侧的腰大肌位于其表面的生殖股神经及中间的交感干。触摸输尿管蠕动性可和血管区别，输尿管位于后腹膜上并随其折向前方运动。主动脉和髂总动脉位于前方，右侧是伴行的静脉。左髂腰静脉有多种不同形状，应将其双重结扎后切断并移开。（图204）（2）。围绕腹主动脉腹丛的存在是一个危险因素，它从L5-S1椎间盘旁经过（图205）。男性患者在这一区域手术时不应使用电刀，以避免损伤腹丛导致退性行射精困难。5 禁忌症和缺点下腰椎正前方入路的禁忌症包括：后柱病变，那些不能安全进入前中柱的解剖特点，包括低位腹主动脉分叉点及前次手术造成广泛的腹膜后瘢痕。缺点有识别和操作大血管技术上的困难，这些血管主要有髂腰 静脉、下腔静脉、髂总静脉及和它们相伴行的动脉。如上文所提到的，动脉相对静脉对于外科操作有更大的耐受性，下腰椎手术入路最好在左侧，这也可以最大限度地减少位于腰骶椎间盘表面腹丛的损伤，减少输尿管及生殖股神经和其它位于腰大肌内或表面的神经的损伤。外科医师应该意识到椎体前方及侧方的骨赘能导致静脉和椎体的粘连而使其分离困难，操作危险性加大，有潜在损伤静脉的危险性。在有经验的血管外科医师的帮助下可减少这些意外情况的发生或发生时能有效得处理这些情况。二 前侧方入路前侧方入路的适应症和正前方入路一样，尤其适用于肥胖病人，侧卧位可使内脏和腹膜壁层下垂远离脊柱。1 病人体位病人仰卧位于放射线可透过的手术台上，左侧垫可充气式气垫，使病人正好位于手术台的连接处以便手术台伸展时可使身体侧伸。这种侧伸可增加肋弓、髂嵴与耻骨联合的距离使切口更容易暴露。一个辅助圈放于腋下，上肢处于中立位放在枕头或起纹板上。膝关节和髋关节屈曲并加软垫以保护外周神经，尤其是外侧腘神经。伸髋关节使腰大肌松弛，这样就可在椎体外侧和横突之间进行操作。病人体位摆好后，使气垫充气膨胀，但不能超过脐的前方，棘突应向后避免限制手术野的暴露。病人的肩关节和股骨大转子上缠绕绷带固定，在手术台旋转时保持身体的稳定。在椎体前方进行减压时保持椎体后侧皮质处于绝对垂直位置，这样可避免减压时穿过椎体后缘进入硬膜外隙使神经压迫加重及损伤神经。2 切口如同正前方入路，下腰椎侧前方入路的切口取决于需暴露的节段数目（图206）。切口的外缘位于腋中线上，向内和向下弯曲直到前正中线上。表面解剖和放射解剖必须相一致以确定髂嵴最高点连线通过L4-5椎间盘，必要时可适当调整切口。如显露l3-4节段切口内侧缘位于脐或脐下前正中线上；显露L4-5椎间盘，切口内侧缘应位于脐与耻骨联合连线的中下1/3处；显露L5-S1椎间盘，切口内侧缘应位于脐与耻骨联合连线的中点。3 外科解剖侧腹壁肌是侧前方入路的关键肌。腹外斜肌腱膜和纤维常平行于切口，腹内斜肌纤维几乎和腹外斜肌纤维垂直。腹横肌位于腹横筋膜水平。钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌显露腹横筋膜，向其外侧折回进入腹膜后间隙。仔细从腹膜上清除腹横筋膜，可见腹膜后脂肪。后钝性分离腰大肌。向侧方固定、分离腰大肌是进入下腰椎外侧的关键。必须避免损伤位于腰大肌内缘的交感干，腰丛位于腰大肌内，生殖股神经在腰大肌表面。输尿管随腹膜及其内容物一起反折向前方，触摸输尿管的蠕动性可和血管相鉴别。主要血管位置关系及腹丛解剖同正前方入路。第二节 腰椎后方入路本节主要讨论腰椎后路的各种切口及相关解剖：后正中线，骶棘肌外侧、远外侧或斜切口。后路主要用于后柱病变，包括椎弓根、横突、小关节面和棘突；椎管；中柱，包括椎间盘、后纵韧带、椎体后方。后路经常用于以下外科操作：椎管减压，神经根管及椎间孔减压，骨缺损和脊柱不稳植骨融合及内固定，脊柱原发或继发肿瘤的切除，感染灶的清除。一 放射学解剖体表标志包括：腰椎棘突连线，髂嵴连线，髂后上嵴连线。通常骶骨小凹位于l5-S1间盘水平。放射学解剖须经腰椎正侧位X线确定有无腰骶关节的异常，如骶骨腰化，或L5骶化，脊柱裂及先天性椎板缺如等。通过腰椎正侧位X线确定两侧髂嵴最高点连线和L4-5间盘的位置关系。必须确保其位置关系的正确性，必要时可通过水平投照X线确定。椎弓根是确定椎管内方向的关键：其内侧是神经根，上方是椎间盘。二 病人体位病人俯卧位于手术架上，垫软垫，这种手术架可根据需要提供手术所需的位置及姿势，腰椎屈曲以行椎板减压及椎间盘突出手术，或腰椎伸展及前凸以行椎管狭窄减压术。在行腰椎内固定及植骨术时要强制性前凸位使腰椎保持生理性前凸，最大限度地减少“医源性平背”发生的危险。病人俯卧位手术架上，腹部悬空避免腹内容物受压，因当腹部受压时可使静脉血从腔静脉经巴氏丛分流入马尾静脉，致马尾血流量过多。麻醉师可通过控制肺过度扩张及膈肌过度伸展，降低腹压以阻止腔静脉血液回流到马尾静脉，从而使马尾血流量减少。病人也可位于膝胸位，这样也可避免腹内容物受压，但要防止膝关节及其它骨突起部受压。三 切口1 后正中切口后正中切口以病变节段为中心，是腰椎后路最常用的切口。可提供单侧或双侧病变的手术途径。通过水平投照X线确定所需的节段使得切口长度降到最小。切口直接经浅深筋膜到达棘突及腰背筋膜。在腰背筋膜上分离皮下组织，可避免术后皮下死腔形成。2 旁正中切口Wiltse倡导旁正中切口，用于脊柱旁入路，离正中线2或3横指，从矢状面上分离骶棘肌（15，16）。Wiltse推荐使用双侧皮肤切口，而其他人则提倡使用皮肤后正中切口，而腰背筋膜使用双切口，纵行劈开骶棘肌（图207）。这种入路可到达关节突关节和横突，适用于外侧病变，如极外侧椎间盘突出症。后正中切口相对于旁正中切口只有一个皮肤切口，但需要的长度较大，而旁正中切口可为椎弓根螺钉的植入提供足够的手术野。3 极外侧切口这种切口位于竖棘肌的外缘，经常在棘肌内侧和最长肌之间的接合部。经此入路可到达横突，但在实际中较少应用。四 外科解剖从棘突顶点分离腰背筋膜，再经棘突，椎板、关节突关节后方行骨膜下剥离椎旁肌。如必要，可将椎旁肌一直剥离至横突。 1 腰背肌腰背肌可分为以下几种：l 短节段间肌，包括棘突间肌和横突间内侧肌。l 短多节段肌，包括多裂肌，最长肌的腰椎部分，髂肋肌。l 长多节段肌，包括最长肌的胸椎部分和髂肋肌。短节段间肌棘突间肌：腰椎的棘突间肌有4对，每对都位于棘间韧带两侧，并和相邻棘突相连。横突间内侧肌：起自乳突和副突及二者间的乳副韧带，由脊神经后支支配。短多节段肌多裂肌，多裂肌是腰背肌群中最大和位于最内侧的肌，在后正中入路中都会遇到。多裂肌有连续的肌束，其以短细的肌束起自每一腰椎背侧的尾端，附着于下位两个椎体的副突，或以长粗的肌束起自棘突，呈放射状相互重叠成5组形成多裂肌的大部分。这些肌束起自于棘突的基底部或棘突末端的普通腱，附着于尾端三个节段的副突髂后上棘，髂嵴后部，或骶骨。竖棘肌，竖棘肌由两组肌组成，胸最长肌和腰髂肋肌，由肌间腱膜分开，腰部肌束起自腰椎，胸部肌束起自胸椎。胸最长肌的腰椎部分有5束肌束，每束起自于各自椎体的横突和副突，附着于髂后上棘的内侧。腰髂肋肌有4束相互重叠的肌束，和相邻胸腰筋膜的中间层一样分别起自L1、L2、L3横突的间端和L4椎体，附着于髂嵴两侧和髂后上棘之间的部分。以上这些肌的胸椎部分构成长多节段肌，起自肋骨和横突，附着于骶骨和髂嵴，同时腱性部分形成竖棘肌腱膜，附着于髂骨、骶骨、及骶骨和腰椎棘突。胸腰筋膜由三层构成前层、中间层和后层，它们把腰背肌和躯干肌分成若干独立的腔隙，有着重要的生物学功能。后层是最有外科意义的一层，由深浅两层构成，形成腰肌上方的支持带。向内附着于后正中线，向外附着于外侧缝，垂直起自髂嵴。其他解剖学工作者将腰肌分为以下几层：l 浅层：胸最长肌的胸椎部分和腰髂肋肌。l 中间层：多裂肌和胸最长肌的腰椎部分和腰髂肋肌。l 深层：棘突间肌和横突间内侧肌。2 黄韧带了解黄韧带及其在每一椎体节段的附着点对于安全的将其切除很有帮助。黄韧带垂直附着于远端椎体的头侧，行走于邻近椎板的腹侧。（图208）。黄韧带向外附着于关节突关节的下表面，其纤维和关节囊前方混合在一起。关节突关节面由脊神经后支支配，沿着脊神经后支可进入腰椎上下关节突间部外缘的间隙，脊神经后支和横突间动脉伴行，横突间动脉提供腰肌深层的血供。这些血管在后路暴露时容易破裂，常规手术中可引起大量出血，尤其是分离横突外侧端时。3 椎弓根腰椎椎弓根的体表标志、入口点、长度、宽度及方向非常重要。椎弓根是安全发现神经根外侧及迅速找到位于其上方椎间盘的重要标志。行椎弓根内固定时须彻底明确其进钉点，位于关节突外缘和横突中点连线的结合处。通常L5椎体的峡部和L5椎弓根的外侧缘在一条直线上，相邻上位椎体峡部的外侧缘逐渐向中线靠近，因此上腰椎的峡部和其椎弓根的内侧缘在一条直线上。4 竖棘肌Witse所指的旁入路可进入多裂肌和外侧肌（最长肌和髂肋肌）之间的肌间隔（图209）。触摸到关节突关节的后侧和外侧，使外侧肌收缩将其从横突上剥离。触摸位于椎弓根内侧的横突，以确定神经根的存在。这种入路很适用极外侧型型椎间盘突出。五 适应症和优点正后方入路可安全的到达后方病变位置，经椎弓根或轻微牵拉马尾神经还可到达前柱病变，但位置受限。六 禁忌症潜在的禁忌症包括前柱病变、放疗或烧伤造成的广泛皮肤、皮下组织疤痕及纤维化。七 缺点后路缺点之一是椎旁肌的剥离损伤其神经和血供而形成疤痕组织，这将导致椎板切除后综合症的发生。尽管延长术后康复期，但较大范围的肌肉剥离可使恢复期继续延长，术后疼痛及功能障碍持续存在。由于肌肉长入椎板切除的部位及已暴露的硬膜及神经根，使椎板切除后疤痕形成。可给二次手术切口暴露造成困那，在二次减压时疤痕组织还能引起硬膜撕裂及神经根损伤。有报道由于内固定器械位置的失误造成大动脉，下腔静脉及腹腔内脏的损伤。因此必须了解内固定的长度及深度，使其位于椎间内适当的位置。在使用椎板咬骨钳时使其前端闭合通过纤维环后再张开以避免撕拉神经根。术中发生眼科并发症并不多见，但是灾难性的。包括术后失明及视野缺失。病理有基础血管素质，糖尿病，高眼压。病人长时间的俯卧位将导致心肺分流，这在老年病人接受多节段减压及融合术容易发生而且很难处理。【参考文献】1 Bogduk NE, Twomey LT. 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