聚乙烯醇栓塞介入治疗.doc

实用放射学杂志2008年1月第24卷第1期J Pract Radiol，Jan2008，Vo124，No1聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌的临床应用于 霞 ，徐海龙 ，张士德 ，孟菲(1武警黑龙江省总队医院放射科，黑龙江哈尔滨150076；2哈尔滨医科大学附属第二医院放射科) 97 摘要：目的研究聚乙烯醇(PVA)栓塞化疗与单纯支气管动脉灌注化疗(BAI)在中央型肺癌介入术中的临床应用价值。方法45例中央型肺癌患者，均经病理证实。随机分成2组，即对照组和试验组，分别为24例和2l例。行支气管动脉及其他供血动脉造影确认肿瘤供血动脉后，对照组支气管动脉内灌注化疗药，而试验组用同轴导管技术将微导管超选择插至肿瘤供血动脉，依血供情况分别经每一条供血动脉灌注化疗药物，继以聚乙烯醇(PVA 300600 m)经微导管栓塞上述每一条供血动脉。结果对照组缓解率(CR+PR)50 ，实验组缓解率(CR+PR)904。对照组获得手术根治机会者2例，术后全部化疗，余22例行综合治疗。实验组获得手术根治机会者达7例，术后全部化疗，余l4例行综合治疗。随访224个月，对照组3例死亡，实验组无1例患者死亡。结论聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌，其近期临床疗效优于单纯支气管动脉灌注化疗药物灌注。长期疗效有待于大量增加的临床病例及长期随访，以确定其临床应用价值。关键词：肺；肺癌；介入放射学；聚乙烯醇；栓塞中图分类号：R7342；R815 文献标识码：A 文章编号：10021671I 2008)O1009704Clinical Application of Transcatheter Polyvinyl Alcohol Embolization for InterventionalTherapy of Central Bronchogenic CancerYU Xia，XU Hailong，ZHANG Shide。M ENG Fei(Department of Radiology。Heilongfiang Provincial Armed Police Corps Hospital，Harbin 1 50076。China)Abstract：0bjective To study the clinical values of polyvinyl alcohol chemoembolization and bronchial arterial infusion I BAI)in interventional therapy of central bronchogenic carcinomaM ethods 45 pathologically proved cases of central bronchogenic carcinoma in mid orlate period were randomly divided into two groups I control group in 24 cases and experimental group in 2 1 cases)After detecting the nourishing arteries of bronchogenic carcinoma with angiography。the treating processes were performedContlol group ：anticancer drugs were pouredinto bronchial arteryExperimental group ：the feeding arteries of tumors were COaxially superselective catheterized with microcatheters。the antineoplasm agents were poured into everyone of feeding arteries according to the blood supply。then the feeding arteries were embolized by polyvinyl alcoho1Results Control group：the obvious effective rate l CR+PR)was 50 Experimental group：the obvious effectiverate was 904 Two cases in control group obtained the chances of radical operation and chemotherapy were performed after operation-theother 22 cases were undergone synthetic treatmentSeven cases in experimental group obtained the chances of radical operation and chemotherapy were performed after operation。14 cases were undergone synthetic treatmentThree cases in control group died and none of in experimental group died in thellow up of 2 24 monthsConclusion The short term effect of polyvinyl alcohol embolization is better thanthose of BAI for interventional therapy of central bronchogenic cancer。but the longterm effect needs a large number of cases to access thereal clinical valueKey words：lung ；pulmonary carcinoma ；interventional radiology ；polyvinyl alcohol；embolization近半个世纪以来，肺癌发病率逐年增加，已成为最常见的恶性肿瘤之一。经皮支气管动脉栓塞术已成为中晚期中央型肺癌的重要治疗手段之一。临床上常用的栓塞剂为超液化碘化油和明胶海绵。本研究应用新型栓塞剂聚乙烯醇，探讨其在中央型肺癌栓塞化疗术中的临床应用价值。收稿日期：20060727作者简介：于霞(1975一)，女，黑龙江省哈尔滨市人，硕士研究生主治医师，主要从事医学影像诊断工作。通讯作者：张士德。1 材料与方法11 一般资料 中央型肺癌45例，男33例，女12例。年龄4275岁，平均582岁。所有患者均经病理证实，其中38例经纤维支气管镜活检证实，其余7例经痰检或穿刺活检证实。其病理分型为鳞癌31例，小细胞癌6例，腺癌5例，类癌3例。所有患者均有治疗前后CT片及胸片。按肺癌TNM 分期：期17例，III a期18例，III b期10例。12 实验方法(1)取中央型肺癌45例，全部病例经病理证实，随机分成2组，即实验组和对照组，分别为21例和24例。(2)采用Seldinger技术，应用Siemens维普资讯 98 实用放射学杂志2008年1月第24卷第1期J Pract Radiol，Jan2008，Vo124，No1Angiostar Plus数字减影机，行DSA支气管动脉造影，观察有无动脉脊髓分支显影，有无支气管动脉开口和肋间动脉共干。如观察支气管动脉造影后发现无脊髓分支显影及肋间动脉共干，对照组在支气管动脉主干处即可通过5F Cobra导管灌注化疗药(如顺铂40 mg，丝裂霉素20 mg，阿霉素40 mg，5一Fu 5001000 mg)；试验组使用5F Cobra导管插至支气管动脉主干处即可灌注化疗药，继以PVA颗粒(300600 m)超选栓塞肿瘤供血动脉。当发现支气管动脉与肋间动脉共干及支气管动脉脊髓分支显影时，对照组在支气管动脉主干处灌注化疗药即可，试验组此时在支气管动脉主干处灌注化疗药后使用2630 SP导管经微导管超选择进入肿瘤供血动脉，注入聚乙烯醇颗粒(300600 m)。注入过程要在DSA电视监视下，注入速度要缓慢，确定聚乙烯醇完全进入肿瘤区并且无返流，以防栓塞剂误入可能存在的脊髓支 。10 min后减影显示，肿瘤血管及染色较之前减少乃至消失。由于支气管动脉较细，平均直径12 mm，即使提供肿瘤血供时增粗，也很少超过56 mm，加之起始部走行迂曲，如开口垂直向上或角度过大，很容易发生插管困难。此时可把Cobra导管换成猪尾导管，在主动脉弓降部做减影，有助于发现支气管动脉开口。如仍不能发现支气管动脉开口，此时应想到异位支气管动脉开口，如肋间动脉，内乳动脉，锁骨下动脉分支，膈动脉，胸廓内动脉等。13 临床疗效评价 采用CT，检测治疗前后瘤体大小变化，按完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(NC)，恶化(PD)判定疗效。肿瘤大小变化判定标准(WHO)：CR，肿瘤完全消失，持续4周以上，PR，肿瘤缩小50 以上，持续4周以上，无新病灶出现；NC，肿瘤缩小50 以下或增大在25 以内，持续4周以上，无新病灶出现；PD，肿瘤增大20 以上，有新病灶出现。注：肿瘤以2个最大互相垂直的直径乘积表示。2 结果21 肿瘤供血动脉造影情况本组45例中发现8例内乳动脉参与肿瘤供血，与文献报道基本相符 ，4例左右支气管动脉共干。在做右支气管动脉造影时，发现右支气管动脉与肋间动脉共干发生率颇高，共发现13例。此外发现38例为富血管型，肿瘤供血动脉均发现程度不同的增粗，扭曲，分支增多。瘤内可见细小新生血管，粗细不一，呈网状或点状。肿瘤供血动脉被推移压迫呈“抱球征”。7例为少血管型，表现为肿瘤周围供血动脉管径无明显增大，只有少量分支伸入瘤体，肿瘤染色不明显。22 介入治疗后疗效观察 所有病例均在介入治疗后1个月左右复查胸片、CT，并与术前片对比(图16)，按国际标准评定。2组患者介入治疗效果(表13)：化疗组缓解率50 ，聚乙烯醇栓塞组缓解率904 ，栓塞组疗效明显优于化疗组。具体统计过程如下。表l 化疗及化疗栓塞组治疗效果b 较分析(例)表2 原发性中央型肺癌病理类型治疗效果分析(例)注：CR，完全缓解；PR，部分缓解；NC，无效；PD，进展表3 原发性中央型肺癌临床分期治疗效果分析(例)我们观察治疗方法，病理分型及临床分期对肿瘤治疗效果的影响。采用logistic统计分析模型，经SAS81统计分析得到方程如下：Y=352+342X 一1204X2445X3254X4134X5(1)模型中各参数的含义：Y 治疗效果缓解=1(包括CR，PR)未缓解=0(包括NC，PD)x。治疗方法化疗=0栓塞=1x，一x 病理分型亚变量与分型的关系为鳞癌000，腺癌001小细胞癌010，类癌100x 临床分期 期=1 11I a期=2 11I b期=3(2)各参数分析：从logistic统计结果可以看出，治疗方法和病理分型能够显著地影响治疗效果(P005)，临床分期对治疗效果有一定的影响，但无统计维普资讯 维普资讯 100 实用放射学杂志2008年1月第24卷第1期J Praet Radiol，Jan2008，Vo124，NoI点就是有周围栓塞作用，可以栓塞肿瘤毛细血管床，栓塞后使侧枝循环难以建立，肿瘤坏死得非常彻底。但是聚乙烯醇遇到血液迅速凝固，一旦误栓靶外血管后果严重。因此栓塞时要做到以下几点：(1)明确支气管动脉有无脊髓分支；(2)导管头端一定要在供血动脉内；(3)手推注射器时，力量不宜过大，应使用脉冲式注射以便控制栓塞剂的流速，防止返流；(4)栓塞一定要在DSA电视严密监视下进行；(5)聚乙烯醇用量不宜过多，应适可而止。33 肿瘤的异位血供肺癌主要由支气管动脉供血，但越来越多的文献资料表明支气管动脉并非肺癌血供的惟一来源。Jardin等临床证实内乳动脉参与部分肺癌的血供，甚至是某些病例的主要血供。而且它与胸部许多动脉存在吻合支。刘日洪等发现肺癌供血内乳动脉占417 ，肋间动脉占10 。此外我们还应注意锁骨下动脉分支，胸廓内动脉，膈下动脉参与血供的可能。尤其是肺尖的肿瘤，锁骨下动脉分支参与血供的可能性大大增加。本组45例患者造影发现内乳动脉参与供血占178 (845)，肋间动脉参与供血占289(1345)。由此证实我们在行支气管动脉聚乙烯醇化疗栓塞术时，不但要栓塞支气管动脉，还应注意异位供血血管的栓塞，以提高支气管动脉聚乙烯醇化疗栓塞术的临床疗效。34 聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌的临床应用价值与肺癌的综合治疗 本组实验数据显示：化疗组术后4周缓解率50 ，聚乙烯醇栓塞组术后缓解率904 。统计数据肯定了经微导管聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌的近期临床效果，研究中我们还发现，一般支气管动脉单纯化疗组每月1次，连续3次治疗，而实验组3个月内因肿瘤坏死比较彻底，往往不需要再次治疗，这样就提高了病人的生存质量，而且减轻了病人的经济负担。我们将在以后的研究中统计3个月后及长期随访后实验组的临床疗效。但现在越来越多的文献资料表明肺癌的治疗是一种系统化、综合化的治疗。任何一种治疗方法都有其局限性，因此为提高疗效，还必须进行综合治疗。(1)聚乙烯醇栓塞化疗与放疗相结合：血供不丰富或对化疗药物不敏感的中央型肺癌应及时加做放疗，以期取得较好的治疗效果。(2)聚乙烯醇栓塞化疗与手术治疗相结合：聚乙烯醇栓塞使肿瘤体积缩小，TNM分期下降，使手术切除率增加，减少了日后复发的几率。(3)聚乙烯醇栓塞化疗与全身化疗相结合：中晚期中央型肺癌大多已有潜在或已存在的转移灶，局部聚乙烯醇栓塞化疗时全身没有足够浓度的化疗药物来控制其生长，因此对部分病例，辅助全身化疗是必要的。并发症防治：聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌的常见并发症有胸壁、气管、食管、脊髓不同程度的损伤 ，其中最严重的并发症为脊髓损伤，其临床表现为治疗后四肢麻木，双下肢活动不灵等。一旦发现应尽早使用血管扩张剂：凯时、烟酰胺、复方丹参改善血液循环，并使用地塞米松或甘露醇脱水以减轻脊髓水肿。Gragg等指出当支气管动脉和肋间动脉共干时，尽管支气管动脉造影未见脊髓动脉显影，也不能除外支气管动脉与脊髓动脉沟通。直径03 mm的小血管在DSA造影中可以不显影，由此在行聚乙烯醇栓塞治疗中应尽量使用微导管越过肋间动脉开口，超选择插至肿瘤供血动脉。本组45例患者，因插管到位，无1例术后发生脊髓损伤。总之，经微导管聚乙烯醇栓塞介入治疗中央型肺癌与传统的单纯支气管动脉灌注化疗药物比较，可显著提高中央型肺癌的近期临床治疗效果，作用肯定。远期疗效还有待于大量增加临床病例及长期随访，以进一步评价其临床治疗价值。参考文献：1 Motecki T，Ohya N，Katsuya TBronchial arterial angioCT：Evaluation of intradural and oesophageal enhancement bere bronchial arterial infusionJBr J 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