牙列缺损的固定义齿修复.doc

重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑第3单元 牙列缺损的固定义齿修复第一节概述牙列缺损是指上颌、下颌或上下颌内不同部位、不同数目的牙缺失，尚有一部分天然牙存在。牙列缺损是口腔常见的、多发的缺损畸形。一、牙列缺损的影响1咀嚼功能减退 牙数量减少，前牙缺失的切割功能及后牙缺失的磨碎功能的影响，且久未修复的个别牙缺失，因邻牙向缺隙侧倾斜，移位及对颌牙伸长而致咬合紊乱，咀嚼效率降低。2牙周组织改变 缺牙后久未修复，邻牙倾斜移位，对颌牙伸长，出现邻牙牙间间隙，继发龋、牙周袋及牙周创伤等症状。3发音功能障碍 前牙缺失影响发音的准确性及清晰度。4美观的影响 上前牙缺失，上唇失去支持而内陷；多数后牙缺失，面下13垂直距离变短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容苍老，影响美观。5颞下颌关节病变。二、牙列缺损修复的生理基础牙列缺损多采用义齿修复，是由于余留牙的牙周组织、牙槽骨和黏膜的生理特点所决定的，其生理基础是牙周潜力（牙周储备力），它与牙周膜的面积和牙周支持组织的健康密切相关。三、牙列缺损的固定义齿修复牙列缺损的常规修复设计是固定局部义齿和可摘局部义齿，固定义齿又称固定桥，是利用缺牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙，在其上制作固位体并粘固于基牙上，患者不能自行摘戴的修复体。1固定桥与可摘局部义齿相比，优点如下：（1）义齿承受的力主要由基牙传导至牙周支持组织和颌骨，其力传导近似天然牙，真实感强，患者易接受。（2）义齿体积与原天然牙近似，异物感小，舒适。（3）固位体有足够固位力，固定桥行使功能时，固位、支持、稳定良好，恢复咀嚼效率高。（4）固定桥对舌的功能活动障碍小，不妨碍发音。（5）全瓷或金属烤瓷固定桥恢复美观效果好。（6）固定桥无需患者摘戴，使用方便。2缺点需磨除的牙体组织多，基牙选择严格，适应证范围小；操作难度大；粘固后的固定桥修理困难；不能摘下清洗，故应有良好的自洁作用和便于口内清洁。重要知识点：牙列缺损及固定义齿的定义；固定桥的优缺点并能与活动义齿相比较。第二节 固定桥的组成和类型一、固定桥的组成固定桥是由固位体、桥体和连接体三个部分组成。固位体固定在基牙上，起支持、固位、传导力的作用；桥体是义齿恢复缺失牙功能形态的部分；连接体将固位体和桥体连成一体。1固位体是指在基牙上制作并粘固的全冠、桩冠、部分冠或嵌体等，通过连接体与桥体相连，使固定桥与基牙形成一个功能整体，并使固定桥获得固位。2桥体即人工牙，是固定桥恢复缺失牙的形态和功能部分，桥体应有良好的机械强度。3连接体固定桥桥体与固位体之间的部分，按连接方式的不同分为固定连接体和活动连接体。固定连接体是用整铸法或焊接法将桥体与固位体连接，桥体承受的力直接传导到基牙上，活动连接体是指固位体和桥位之间通过栓体栓道相嵌合而成，有一定的应力缓冲作用，可减小基牙所承受的应力峰值。二、固定桥的类型临床上最常用的分类方法是按照传统固定桥的结构分为双端固定桥、半固定桥、单固定桥和复合固定桥。1双端固定桥 又称完全固定桥，其两端都有固位体，固位体与桥体之间的连接形式为固定连接，此种固定桥所承受的力能均匀分散到两端基牙，因此支持的力最大，是固定桥中理想的一种结构方式，临床最常采用。2半固定桥 又称应力中断式固定桥，两端都有固位体，桥体一端与固位体间为固定连接，另一端为活动连接，多为栓道式结构，栓道位于固位体的近缺隙侧，半固定桥一般适用于一侧基牙的倾斜度大，或两侧基牙倾斜方向差异较大，设计双端固定桥很难取得共同就位道时所采用。3单端固定桥 又称悬臂固定桥，仅一端有固位体，桥体与固位体间为固定连接体，另一端是完全游离的悬臂，无基牙支持，这种固定桥承受力时会以桥体为臂，以基牙为旋转中心产生杠杆作用，使基牙扭转倾斜，固位体松动脱落。单端固定桥的适应证：基牙条件好，牙根粗大，牙周健康，有足够支撑力，牙冠形态正常；缺牙间隙小，患者的咬合力不大；桥体的游离端有健康的天然牙存在。4复合固定桥 是包含上述三种基本类型中的两种或同时具备三种的复合组成形式。比较常见的设计是在双端固定桥的一端再连接1个单端固定桥或1个半固定桥。随着科学技术的发展，出现了一些特殊结构的固定桥。5种植固定桥 又称种植基牙固定桥，是利用人工材料制成的各种形状的骨内种植体，植入颌骨或牙槽内作为固定桥的支持和固位端，然后制作固定桥修复牙列缺损。6固定可摘联合桥 又称可摘式固定桥，它是由固定部分（即支持部分）的固位体与可摘部分（即功能部分）的桥体组成，通过附着体的机械嵌合相互连接，借助摩擦力和约束力使桥体得以固位和支持，桥体部分可以由患者自行摘戴，便于清洁。常用的设计形式为磁性固位义齿，附着体固体位义齿和套筒冠义齿。7粘结固定桥 是利用酸蚀、复合树脂粘结技术将固定桥的固位体直接粘结在缺隙两侧的基牙上，其固位主要依靠粘结材料的粘结力，而预备体上的固位形只起辅助的固位作用。8CADCAM固定桥 是集光电技术，微机图像处理技术、数控机械加工技术于一体的口腔修复体制作新工艺。其特点是除牙体预备外，固定桥制作的自动化程度高，精度高，有着良好的应用前景。重要知识点：固定桥的组成及作用；固定义齿各类型的比较及应用。考点重点掌握固定桥组成及作用，固定义齿各类型的比较及应用。第三节 固定桥修复的适应证与禁忌证一、适应证1缺牙的数目固定桥最适合于牙弓内的少数牙缺失，即1、2个牙缺失，由2个基牙支持；或者少数牙的间隔缺失，可增加中间基牙作支持；若前牙咬合力不大， 21 12缺失，只要尖牙条件好，也可以设计前牙固定桥。2缺牙的部位 一般不受限制，但是后牙游离缺失，一般不宜做单端固定桥，如果后牙游离缺失对颌牙为黏膜支持式义齿，可用第二前磨牙和第一磨牙为基牙进行单端固定桥修复第二磨牙。3基牙的条件 冠和根均较长；牙髓无病变，活髓或经完善牙髓治疗的死髓牙；牙龈，牙周膜无病变，牙槽骨结构正常，牙槽骨吸收小于根长13，并且是停滞性水平吸收；基牙位置正常，无过度扭转或倾斜移位。4咬合关系 缺牙区的咬合关系要求基本正常，缺牙间隙有适当的龈高度，对颌牙无伸长，有良好的间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜、移位。5缺牙区的牙槽嵴 在拔牙或手术后3个月，牙槽嵴的吸收趋于稳定后，可以进行固定桥修复。6年龄2055岁之间，年龄过小，髓角过高，选择活髓牙进行基牙预备时易穿髓；年龄太大，牙周组织萎缩较多，支持能力下降。7口腔卫生情况 固定桥修复前必须进行完善的牙体、牙周治疗，且患者应形成良好的口腔卫生习惯。8余留牙情况 余留牙冠无伸长、下沉及过度倾斜，无重度松动，无不良修复体，牙冠无龋损或龋损已治疗，无根尖周病或牙周病。9全身情况 身体衰弱，不能耐受长时间牙体预备的患者，不宜选择固定桥修复。10职业 应充分考虑患者的要求，某些特殊职业，如教师，外语工作者，演员等最好选用固定桥修复。二、禁忌证1对于年龄小，临床牙冠短、髓腔大、髓角高、根尖部未完全形成者。2缺牙较多，余留牙无法承受固定桥力者。3，缺牙区毗邻牙的牙髓已有病变未经治疗者。4缺牙区毗邻牙有牙周炎未经治疗者。5缺牙区的牙槽嵴顶黏膜至对牙面距离过小者，不适合选择固定桥修复。重要知识点：固定桥的适应证与禁忌证，并能与活动义齿相比较，选择合适的修复方式。第四节 固定义齿的固位一、固位原理固定桥的固位原理与牙体缺损的嵌体和冠修复体的固位原理一样，其固位力主要依靠摩擦力、粘结力和约束力。二、影响固定桥固位的因素1基牙的受力运动方式 颊舌向运动、近远中运动、垂直向运动。2下颌牙的排列关系。第五节 基牙选择、预备和固定桥的设计一、固定桥修复前的口腔预备（1）拆除不良修复体。（2）治疗龋齿。（3）治疗牙周疾患，余留牙的调。（4）拔除严重影响修复效果的牙以及修复前齿槽外科处理。二、基牙（一）基牙的选择基牙是固定桥修复的基础，基牙牙周组织负担着基牙自身和桥体的部分力，因此要求基牙有足够的支持负重能力（即足够的牙周储备力），同时，要求基牙预备体满足固位体固位的要求，且各种固位体之间要有共同就位道，因此选择基牙时应注意以下问题：1基牙的支持作用基牙的支持能力的大小与基牙的牙周潜力有关。考查固定桥基牙的支持能力，必须遵循的原则是：基牙负重的大小应以牙周支持组织能够承担的限度为依据，即维持在牙周储备力能承担的限度范围，这样才能维持牙周组织健康，这是固定桥设计中的一条重要生理原则。（1）以牙周膜的面积决定基牙的数目：Ante曾提出基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和，否则易引起基牙创伤，用牙周膜面积决定基牙数目的标准，在临床上有一定参考价值，但并不适用于所有情况。（2）以力的比值决定基牙的数目：Nelson根据各牙的力，牙冠及牙根形态，以及牙周组织等，以上下第一磨牙力比值100为基准，制定出各牙力的相关比值，Nelson提出，桥基牙力比值总和的2倍，应等于或大于固定桥各基牙及缺失牙力比值的总和。临床较常用的增加基牙数目的原则：增加基牙的原则是基牙应增加在支持和固位力弱的一侧，尽量使两端基牙承受的力较为接近。2基牙的固位作用 具体要求如下：（1）牙冠长大：理想的基牙要求牙冠无龋，无畸形，无重度磨耗，无钙化不良及釉质发育不全。大而完整的冠有利于制备各种固位形，与修复体的接触面积大可提高固位力。（2）牙根长大：多根牙及长而粗的单根牙有利于固位，冠根比例1：2或2：3较理想，冠根比1：1是基牙的最低限度。（3）牙髓：首选活髓，如果是死髓牙最好经过根管治疗或塑化治疗，干尸术治疗的牙齿一般不选作基牙。（4）牙周膜：牙周膜是固定义齿得以支持的基础，所以临床上常用牙周膜面积衡量一个牙齿的健康状况，牙周膜的面积与牙根数目，大小、长短有关，正常情况下牙周膜面积的顺序是上牙6734512及下牙6734521，可作为基牙选择的参考。（5）基牙的咬合：长期无功能或咬合过紧的牙齿，不容易预备出足够固位形的牙齿不宜选作基牙。3共同就位道 固定桥的固位体和桥体连接成为一个整体，要求各部分必须有一个共同的戴入角度和方向，即共同就位道。（1）正常位置的牙齿只要按长轴方向即可戴入。（2）有轻微倾斜移位的牙齿，适当消除倒凹或稍改变就位道方向即可。（3）倾斜度30。的牙齿，如果牙体牙周条件好，均可作基牙。（4）倾斜严重的牙齿可改变固位体设计，如改用套筒冠，或者年轻患者经矫治后也可作为基牙。（二）基牙的牙体预备固定桥基牙牙体预备原则和要求基本上和全冠、嵌体的牙体预备基本相同，需注意的是：作为固定桥的固位体，各基牙预备体之间必须有共同就位道。不同的固位体设计需要不同的基牙牙体磨除量，以及不同的牙体龈边缘预备形式。固位体和桥体由连接体连接，因而在固位体预备时必须留有连接体的空间。（三）基牙的保护临床上通常采用暂时固定桥对基牙进行保护，其目的是：1保护活髓基牙，避免冷热刺激产生过敏，进而发展成牙髓炎；保护切割面免受污染，并维持其固有形态。2建立基本咬合功能，利于美观及发音，使患者能更好地适应义齿的“异物”感。3如果是经过矫正的基牙，可以起到临时固定保持器的作用，有利于义齿顺利就位。重要知识点1修复前口腔准备，如何选择基牙及增加基牙。2联系牙周病松动牙如何分度及处理。牙体牙髓学关于残根残冠的处理。考点重点掌握基牙选择。重点掌握固位体的没计。重点掌握桥体设计及连接体的设讦。三、固位体的设计（一）固位体设计的一般原则1固位体应有良好的固位形和抗力形，功能运行时能够抵抗外力，不会发生松动、脱落和破损。2各固位体能够取得固定桥所需的共同就位道。3固位体能恢复基牙的形态和功能，并有良好的自洁作用。4固位体固位力大小与力的大小，桥体的跨度和桥体的弧度相适应。5双端固定桥两端基牙固位体的固位力应基本相等。6基牙如有较小缺损或畸形应一并修复，并且要注意防止基牙折裂。7牙冠严重缺损的基牙在完善根管治疗的基础上先完成桩核，再在其上制作固位体。8倾斜基牙可先行矫正或做套筒冠固位体。（二）固位体的类型与选择固位体一般分为三种类型，即冠外固位体、冠内固位体和根内固位体。使用最多的是冠外固位体，其中全冠是应用最为广泛的固位体。1冠外固位体包括全冠和部分冠。全冠固位体包括铸造金属全冠、金属烤瓷全冠、金属树脂全冠、全瓷冠。部分冠固位体如铸造34冠，34冠磨除牙体组织比全冠少。2冠内固位体包括二面嵌体、三面嵌体、高嵌体，冠内固位体的近缺隙侧的栓道与桥体的栓体相连接，常用于基牙高大，本身已有龋坏，缺牙间隙小，力不大，必须用嵌体作固位体（如半固定桥）的情况。3根内固位体即各类根桩固位体，其固位作用良好，能够恢复基牙牙冠的外形，符合美观要求。根内固位体适用于基牙牙冠大部缺损，经过完善的根管治疗后，根尖无病变的患牙。注意：金属全冠不美观，一般用于后牙；全塑冠，铸造34冠一般用于前牙，但是由于34冠的边缘线长，易发生继发龋，固位力较差，切端易露金属边，所以现在已较少用；金塑冠、金瓷冠、全瓷冠可用于任何牙位。年轻人髓角高，长桥，基牙牙冠短小，龋患率高者，因为嵌体外形线较长，易发生继发龋，这些情况选用嵌体做固位体需慎重。四、桥体的设计桥体即人工牙，是固定义齿修复缺失牙的形态和功能部分，桥体并不是机械地复制缺失牙的形态，它应该能恢复牙体形态和功能，自洁作用好，符合口腔卫生要求，有足够的机械强度，美观、舒适。重要知识点：固位体的类型及如何选择固定体。（一）桥体的类型按材料不同分为金属桥体、非金属桥体、金属与非金属联合桥体；按桥体龈端和牙槽嵴黏膜的接触关系分为接触式桥体和悬空式桥体；按桥体龈端的形态分为盖嵴式桥体、改良盖嵴式桥体、船底式桥体、悬空式桥体。（二）桥体面的设计桥体的面即桥体的咬合功能面，包括上前牙的切缘及舌面，下前牙的切缘，后牙的面，面形态及与对颌的咬合关系，直接影响功能的恢复，因此要正确恢复面形态。力的大小应根据基牙的健康情况及基牙承担力的情况而定。在基牙条件好的情况下，如果缺失牙数目为1个，2个或3个应该分别恢复该牙原面面积的90、75或50，如果基牙条件欠佳可酌情再减小力。减小力的措施有以下几方面：1减小颊舌径，以减小面面积。2减小舌侧近远中径，扩大舌侧外展隙，颊侧外形仍应与天然牙近似，以免影响美观。3减小牙尖斜度，以减小侧向力。4加深颊舌沟及副沟，使食物容易溢出。（三）桥体龈端的设计桥体的龈端是桥体与缺牙区牙槽嵴黏膜接触的部分。根据龈端与牙槽嵴的关系不同，分为接触式桥体及悬空式桥体。1接触式桥体临床上最常见的有盖嵴式和改良盖嵴式桥体。接触式桥体的优点是有按摩牙槽嵴黏膜的作用，有利于龈组织的健康。减缓牙槽嵴吸收，作前牙固定桥时有利美观，不影响发音。（1）盖嵴式桥体又称偏侧型桥体，其特点是接触面积小，食物虽会在舌侧间隙停滞，但自洁作用好。主要用于上牙牙槽嵴吸收较多者。（2）改良盖嵴式桥体又称牙槽嵴顶型桥体或改良偏侧型桥体，将唇颊侧的接触区扩大至龈嵴顶，即舌隆突延长与牙槽嵴顶接触，其特点是可以防止食物进入龈端，自洁作用好，患者感到舒适。2悬空式桥体，即卫生桥。桥体龈端与牙槽嵴黏膜不接触，至少留有3mm以上的间隙，有利于食物通过而不积聚，桥体龈面呈现流线形，有较好的自洁作用。悬空式桥体缺牙区牙槽嵴黏膜缺少生理性刺激，口感较差，仅适用于后牙缺失，缺失区牙槽嵴吸收明显的病例，不宜做前牙桥，因其影响美观和发音。3要求（1）通常在拔牙后3个月左右制作固定桥。（2）桥体的龈端几乎都使用接触式桥体的设计，要求材料的生物兼容性好，有利于清洁卫生，不影响美观，唇颊侧颈曲线与邻牙协调。（3）接触式桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触良好，又不能紧压黏膜，非功能状态时无静压力，咀嚼时轻微压力，起轻度按摩作用，促进组织健康。（4）桥体龈端要求高度光洁，防止菌斑附着，避免刺激黏膜组织。（四）桥体轴面的设计桥体的轴面是指桥体的唇（颊）面或舌（腭）面，单端固定桥的桥体有近中面或远中面。1参照天然牙的解剖形态特点和缺牙区具体情况，正确恢复唇颊面和舌腭面的外形和突度，尤其正确恢复唇颊面突度，在咀嚼运动中，食物的排溢流动对龈组织产生生理性按摩作用避免轴面过突或突度不足。在不影响美观的情况下，尽量扩大舌外展隙，以利于自洁，单端固定桥桥体有毗邻牙接触关系时，应与邻牙保持良好的接触。2桥体唇颊面的排列位置通常和缺失牙间隙一致，排列出的桥体形态与同名牙相似，与邻牙协调，达到美观的要求。（1）前牙缺牙区间隙大，轻者可扩大唇面近远中邻间隙，加大桥体唇面突度，利用视觉差达到改善美观的目的，如间隙过大，可酌情添加1个小牙。（2）前缺牙区间隙小，可选磨缺牙区两端基牙的近缺隙面，调整基牙和桥体的宽度，减小桥体唇面突度，也可将桥体适当地扭转或与邻牙重叠，使桥体大小形态接近同名牙。（3）若缺失的双尖牙间隙大于同名牙，可将桥体颊面的颊嵴向近中移位，若缺失的前磨牙间隙小于同名牙，则颊嵴向远中移位。这种从正面视觉上与同名牙大小接近。3桥体唇颊面颈缘线的位置与邻牙相协调。若缺牙区牙槽嵴吸收较多，桥体牙排在原天然牙的位置会显得过长，尤其是前牙又不适宜做卫生桥，临床上可将牙排在原天然牙位置，将桥体颈13适当内收，加大唇面龈13至中13的突度，达到唇面颈缘线与邻牙协调，视觉上牙长度也减小了。4桥体的强度 指桥体的抗弯强度。桥体应选择强度高的材料，采用抗弯金属桥架，金属桥架的弯曲变形量与桥体的厚度立方成反比与桥体长度的立方成正比，与桥体宽度成正比。采取减轻力措施，必要时增加基牙。5桥体的强度 指桥体的抗弯强度（挠曲强度）。选择强度高，抗弯曲的结构；长桥适当增加厚度；减小力，必要时增加基牙。五、连接体的设计连接体是连接固位体和桥体的部分，按连接方式的不同分为固定连接体（将固位体与桥体连接形成一个整体）和可动连接体（将固位体和桥体通过活动关节相连接）。固定连接按制作工艺分为整体铸造连接体和焊接连接体，前者适用于收缩变形小的短固定桥，后者适用于多单位的长固定桥，活动连接体适用于半固定桥的活动连接端，一般用于基牙倾斜，难以取得共同就位道的后牙固定桥，或者一端基牙支持力较弱时，可在弱的一端选用活动连接。（1）连接体要有足够的机械强度，其截面积410mm2至少不小于4mm2（2）连接体的四周外形应圆钝和高度抛光，形成足够的外展隙和邻间隙，以利自洁作用。（3）前牙烤瓷桥的连接体在不影响咬合的情况下略向舌侧增厚，以留出唇侧瓷体的足够厚度，增进唇侧的立体感，满足美观要求。重要知识点：连接体的类型和要求。六、不同牙列缺损固定修复的设计示例（一）单个牙缺失11缺失 设计2 1为基牙的双端固定桥，最佳固位体选择烤瓷冠，其次为塑料冠或34冠。若2过小且1间隙较大，可增加3做基牙。22缺失 设计31为基牙的双端固定桥，如果2缺牙间隙小，3形态好，冠根长大，也可用3做基牙设计单端固定桥，但应注意调。33缺失 一般不主张设计42为基牙的双端固定桥，但2支持条件好，3缺牙间隙小且覆小时例外， 421做基牙的固定桥，桥长、弧度大、磨除牙体组织过多，不宜采用；54做基牙的单端桥固位好但扭力大，也不宜做；较理想的方法是3行种植术，视间隙大小做种植甲冠或43联冠。44缺失 设计53为基牙的双端固定桥，缺牙间隙小时，也可设计5做基牙或3做基牙的单端桥。55缺失 设计64为基牙的双端固定桥，若5间隙小，也可设计6做基牙的单端桥。66缺失 一般设计75为基牙的双端固定桥。77缺失 若有8且位置较正，可设计86为基牙的双端固定桥，固位体设计为全冠或桩冠，若8近中倾斜，可设计8套筒冠或34冠的双端固定桥；若无8或8牙冠体积小，不能做基牙，但7对颌为可摘局部义齿，可设计65为基牙的单端桥，有条件的最好在7位置植入一种植体，形成76联冠修复。下颌单个牙缺失的设计基本上与上颌相同。（二）两个牙的连续缺失11 1缺失 如果2 2冠根长大，对颌为可摘局部义齿或力较小，可设计2 2为基牙的双端固定桥；如果11间隙较大力也大，22支持力不足，条件许可，最好1 1做种植联合固定修复，设计32 23做基牙，磨除牙体太多，使用时应慎重。211缺失 可设计2 2为基牙的双端固定桥。321缺失 通常可设计3 1为基牙的双端固定桥。421缺失 一般可设计3 12为基牙的双端固定桥。532缺失 可设计54111为基牙的双端固定桥，但桥体的跨度及曲度过大；也可在32处植入种植体，形成32种植体联冠修复。632缺失 设计41 1为基牙的双端固定桥或32植入种植体，行32种植联冠修复。754缺失 如果3的牙冠条件好，可设计63为基牙的双端固定桥。854缺失 可设计63为基牙的双端固定桥。943 缺失 可设计43处植入种植体，行43种植体联冠修复；6521为基牙的固定桥因磨牙太多，一般慎用。1043缺失 设计521做基牙的双端固定桥。1165缺失 设计74做基牙的双端固定桥，一般适用于65间隙小或对颌牙为可摘局部义齿的情况，制作时尽量减小力。1265缺失 设计74做基牙的双端固定桥，但如果4冠过小，可增加3做基牙，设计743为基牙的固定桥。1376和76缺失 如果不能做种植，则不宜做固定义齿修复。（三）两个牙的间隔缺失12 1或2 1缺失 设计31 2或31 2做基牙，固定连接桥。242缺失 设计53做基牙的双端单端联合桥；或设计531做基牙，在3的远中设计活动连接体。342缺失 设计53做基牙，形成双端单端联合桥。464缺失 设计753做基牙的固定桥，可在5的远中设计活动连接体。564缺失 设计753做基牙，可在5的远中设计活动连接体，或者设计75做基牙形成双端单端联合桥。（四）三个牙或多个牙缺失1牙弓后段的三个牙连续缺失 一般不考虑设计固定桥修复。2211或21 1缺失 可设计以323或323为基牙的双端固定桥。321 2或21 2缺失 设计3 13或313为基牙的复合固定桥。42112或21 12缺失 若缺隙不大，咬合关系正常，3 3或3 3固位支持条件好，可以设计33或3 3为基牙的双端固定桥。5421 12或421 12缺失 设计53 3或533为基牙的复合固定桥。6542缺失 设计631 做基牙，形成双端联合固定桥。7542缺失 设计63做基牙，形成双端单端联合固定桥。第六节 固定桥的制作一、金属烤瓷固定桥金属烤瓷固定桥是瓷熔附金属固定桥的简称，是目前较理想的牙列缺损修复体之一，其方法是用金属或合金制作固定桥的基底桥架，再用低熔瓷熔附于桥架上以恢复缺失牙的形态和生理功能，但其制作工艺较复杂，技术条件要求高。（一）基牙的预备在设计各基牙的共同就位道后，按金属烤瓷冠的牙体预备要求进行。（二）取印模，记录关系、比色、粘固暂时固定桥基牙预备体经排龈处理后，制取印模，灌人造石模型，记录关系和比色结果（如果是长桥征得患者同意，可以进行单个牙分别比色，以达到与同名牙更协调一致看起来更自然）。在模型上或口内直接制作塑料暂时固定桥，经试戴、调、抛光后用丁香油氧化锌黏固剂暂时粘固。（三）制作可卸代型，上架工作模型制作可卸代型，据咬合记录上架，最好采用半可调式架。（四）制作金属桥架金属桥架包括固位体的金属基底、焊接、桥体支架和连接体，制作金属桥架蜡型一般有二种方法：整体铸造法和分段铸造法，临床上多采用整铸法。1整体铸造法 制成的金属桥架强度高，操作工序简单，但是应该注意防止蜡型变形和铸金收缩补偿不足对铸件适合性的影响。整体铸造法适用于牙单位少的短固定桥。（1）桥体蜡型的设计形成：全瓷覆盖桥体：除舌侧颈环和领面接触区为金属恢复外，其余部分都用瓷层覆盖。部分瓷覆盖桥体：除邻接区和前牙桥体舌面龈端的大部分和后牙桥体面、舌面用金属恢复外，其余部分用瓷层覆盖，多用于前牙桥唇舌径小或后牙桥龈间隙较小者。（2）金属桥架蜡型的制作1）固位体蜡型的制作：同烤瓷单冠。2）连接体蜡型的制作：连接体的位置在固位体唇舌向居中略偏舌侧，龈端应离开固位体边缘至少1520mm，以便留出足够的邻间隙，易于清洁和自洁，连接体切龈向厚度至少为25mm，唇舌向厚度不宜太厚。连接体四周呈平缓的曲面，不能形成锐角或狭缝，以免应力集中。3）桥体的蜡型相当于一个基牙预备体，但其金属底层的龈端应留出至少10mm的间隙，由瓷层恢复龈端形态。4）采用部分瓷覆盖桥体设计时，金瓷衔接区应避开咬合功能区，避开邻面接触区。5）常规包埋，铸造，铸件经试戴合适后准备塑瓷烧结。2分段焊接法（1）前焊接法：即先将分段的金属桥架焊成一体后再行筑瓷，如果桥架使用的金属为同一金属的条件下，为了能获得最大的焊接面积，最好能把焊接部分设定在桥体的中央。（2）后焊接法：即将分段金属桥架分别上瓷烧结完成后，置于烤瓷炉内将分段焊接成一个整体固定桥，用于金属为钯合金或金合金等不同种金属连接时或者用于瓷烧结后的冠与冠和桥与桥之间的连接。（五）金属桥架表面处理、塑瓷烧结金属桥架的表面处理包括表面粗化、清洁、除气和预氧化，塑瓷烧结也与金属烤瓷单冠基本相同，塑瓷时使每个牙单位的外形尽量与天然牙相同，留出足够的外展隙和邻间隙，尽量减少桥体龈端与牙槽嵴黏膜的接触面积，恢复正确的面形态和咬合关系并适当做减轻力处理，每次烧结完成后进行外形及咬合的调整，直至咬合、外形、色泽都接近天然牙。（六）试戴及完成固定桥试戴时应注意烤瓷桥的外形恢复，色泽、咬合关系，邻接关系及颈缘是否密合，必要时可加瓷，磨改或染色，调改合适上釉，常规加压粘固。二、金属树脂联合固定桥金属树脂联合固定桥是以金属铸件作为固位体及桥体支架以恢复桥体，以树脂恢复桥体及固位体唇颊面形态的固定桥。现在通常是以复合树脂完成的桥体。1基牙预备 以金属树脂全冠作为固位体者，基牙预备同烤瓷固定桥；以铸造全冠作为固位体者基牙预备同铸造金属全冠。2取印模，灌模型，咬蜡记录，上架方法及要求同金属烤瓷固定桥。3金属桥架的制作。（1）用开窗回切法在固位体蜡型的唇颊面预留出树脂的空间。（2）桥体的蜡型：唇颊面去除至少23mm厚的蜡，在面及龈端至少保留05mm厚的蜡，切端保留0305mm厚的蜡。（3）金属树脂界面可采用微型蜡球，失晶粗化，增加固位形等措施增强界面的结合强度。4树脂部分的完成 金属桥架的金属树脂粘结面经喷砂，清洗吹干后涂布遮色剂、粘接剂，分层堆塑体层树脂、釉质层树脂，光固化或热压固化成型，最后修型、抛光。5试戴及粘固同金属烤瓷固定桥。三、金属翼板粘结固定桥又称马里兰桥，是由铸造金属舌面翼板和树脂或烤瓷组成的固定桥。四、全瓷固定桥全瓷固定桥是以特制瓷工艺（如铸瓷、切削、渗瓷等）全部用瓷材料制作的固定桥。1特点 全瓷固定桥美观，生物兼容性好，但因材料脆性所限，仅用于个别前牙缺失或小间隙个别后牙缺失的修复。2基牙预备方法同全瓷冠，取印模，灌制工作模型要求同金属烤瓷固定桥。3全瓷桥架包括固位体的全瓷基底、全瓷桥体支架和连接体的整体制作，然后在桥架上筑饰面瓷，完成全瓷固定桥。全瓷桥架有多种制作方法，现介绍其中三种：（1）粉浆涂塑渗透烧结法：制作可卸代型，涂间隙涂料，将氧化铝与专用液调拌成均浆，涂塑，带模烧烤，使固位体基底冠厚度至少为05mm，同玻璃料渗透烧烤，完成渗透陶瓷桥架。（2）热压铸陶瓷铸造成型法：制作可卸代型，涂间隙涂料，制作桥架蜡型，使固位体基底冠厚至少07mm，按规定包埋铸造，喷砂打磨完成。（3）机加工切削成型法：Cercon系统制作桥架蜡型，扫描，数据机床切削多孔氧化铝陶瓷，复制桥架，经热处理后完成桥架，Clayznceram系统是用光固化树脂制作桥架，利用复制系统切削多孔氧化铝陶瓷块，获得桥架，再用玻璃料渗透烧结，完成桥架。重要知识点：联系牙体缺损各种冠修复的要求，比较各种固定桥固位体的制备要求；连接体的制作要求。第七节 固定桥修复后可能出现的问题及处理一、粘固后基牙出现的问题（一）基牙疼痛可以是过敏性疼痛、咬合痛或自发性疼痛。1固定桥粘固后短时间内出现疼痛，多由于固位体与邻牙接触过紧或基牙共同就位道稍差，就位后引起牙周膜损伤产生暂时性疼痛，一般数日后消失。2由早接触点引起咬合创伤。创伤性牙周膜炎产生的疼痛，调后疼痛消失。3粘固剂未去除干净，压迫牙龈产生的牙龈炎性疼痛，去除粘固剂后即可消失。4固位体边缘过长，食物嵌塞，桥体龈面不密合或压迫黏膜太紧，引起龈炎，也可引起疼痛，一般无法在口腔内修改，必须拆除重做。5若出现长期疼痛或固定桥使用一段时间后出现基牙疼痛或基牙有自发性痛、叩痛等可能是操作不慎致牙髓炎，应及早拆除固定桥，消除病因后再重新制作。（二）龈缘炎、牙槽嵴黏膜炎较多见，若局部用药和调改效果不佳时，应拆除重做。1粘固时龈缘下溢出的多余粘固剂未去除干净。2固位体边缘不密合，过长或有悬突，食物残渣或菌斑集聚。3固位体和桥体轴面外形不良，不利于自洁和对牙龈的按摩作用。4桥体龈端与牙槽嵴黏膜间存在间隙或压迫过紧以及龈端抛光不良。5口腔卫生习惯较差。（三）继发龋由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，固定义齿松动，食物嵌塞等原因，都有可能使基牙产生继发龋。出现此情况应立即拆除固定桥，治疗后重新设计制作。（四）基牙松动可能有局部和全身的原因。1基牙本身条件差或桥体跨度过大，设计的基牙数量不足。2桥体面恢复过宽或牙尖过陡，恢复的力过大。3咬合不良未及时处理，使基牙长期受创伤。4局部或全身健康下降，机体的代偿功能失调，基牙牙周组织的耐受力降低。对松动基牙可先保守治疗，调，若效果不佳，一般应拆除固定桥，治疗患牙，重新修复。二、固定桥出现的问题（一）固定桥松动或脱落固定桥戴用一段时间后出现咬合时冠边缘有液体流出冒气泡或冠与基牙有相对运动等现象，说明固位体松动。1一般是由于固位体固位力不足所致，如基牙为过小牙、锥形牙、畸形牙、过度磨损或牙体预备时磨除牙体过多，轴向聚拢度过大等。2固位体未完全就位，引起桥的翘动，侧向力过大，粘固剂失效或调拌不当也可引起桥松动脱落。（二）固定桥的破损固定桥戴用一段时间后，可能出现破损，如固位体面磨损穿孔，桥体树脂部分磨损，变色或脱落，瓷折裂或剥脱，桥体弯曲下沉，与对颌牙无咬合关系，连接体处脱焊或折断，这些情况都必须拆除固定桥，重新设计制作。重要知识点：固定桥修复后出现的问题及相应的解决方法。固定桥一旦松动，必须及早拆除，重新制作，否则会引起基牙大面积龋坏。考点重点掌握固定义齿修复后可能出现的何题和处理。例题A1、 A2型题（单项选择题）1双端固定桥牙体预备应注意的问题，主要的是A面磨除要足 B两个基牙要有共同就位道C邻面片切应到龈下05mm D两个基牙的四个片切面都必须绝对水平E基牙不能有倒凹21 1缺失，基牙健康，选择何种修复体最好A22固定桥B32 2固定桥C32 23固定桥D局部义齿 E2 23固定桥32缺失，1牙冠缺损达12以上，拟以13为基牙修复2，1的固位体可选为最佳A金一塑联合全冠B1简单桩冠C1铸造金属基底备板桩冠D金一烤瓷联合冠E甲冠4在正常情况下，42缺失，考虑作固定义齿修复时，最理想的设计是A以531为基牙的复合固定桥B以 53为基牙的复合固定桥C以3为基牙的单端固定桥 D以31 1为基牙的复合固定桥E以31为基牙的复合固定桥5固定桥受力时，固位体的受力反应，最确切的说法是A负重反应B屈矩反应C内压力D屈张力E外张力6下面哪个固位体不是冠外固位体A全冠B甲冠C开面冠D高嵌体E34冠7固定义齿修复最适宜的年龄为A3045 B2040 C2055 D1860 E成年人都可以8固定义齿修复最适宜的缺牙数目为A12个B34个C14个D5个以内E以上都对9牙列缺损患者在什么情况最适宜作固定义齿修复A前牙缺失，缺隙两端的天然牙比较正常B后牙连续缺失34个C个别前牙缺损，加上患者职业关系如歌唱家、演员等D牙弓前段为尖形，切牙缺失E个别后牙缺失，邻面向缺隙倾斜10为使固定义齿能充分发挥咀嚼功能前提条件是A良好的固位 B恢复失牙的解剖形态与天然牙一样C不刺激龈组织D失牙区的牙槽嵴丰满E多增加基牙116缺失，7向近中倾斜30时，一般不宜做固定桥的原因是A不易寻求共同就位道 B受力时基牙承受非轴向力C不易选择合适的固位体D备牙时切割牙体组织过多E容易引起基牙龋坏12固定桥的固位作用主要是靠A粘固剂的粘着力B固位体固位形的正确设计C材料的质量D咬合的平衡 E基牙的稳固13以下哪种不能做固定桥的固位体A铸造全冠B锤造全冠C甲冠D桩冠E面嵌体14固定义齿选择基牙时，以下哪种说法不确切A牙冠长大B牙根长大C活髓牙D牙周健康E基牙位置正常15制作固定义齿需要等待伤口愈合的适合时间是在拔牙后A1个月B2个月C3个月D36个月E1年以上16单端固定桥的设计中，哪种基牙的选择比较合理A2缺失，以3为基牙 B3缺失，以4为基牙C6缺失，以7为基牙D4缺失，以5为基牙多E1缺失，以2为基牙17固定桥受力后因基牙有负重反应，故要求基牙A牙冠长大，形态正常B牙体组织健康C牙周组织健康D咬合平衡 E基牙活髓18固定桥修复后失败，最常见的原因为A固位体松动或脱落B基牙松动C桥体力过大D连接体为活动连接E固位体选择桩冠19正常情况下，双端固定桥的一端基牙承受垂直向牙时A力均匀分散到两端基牙上B基牙产生整体性生理运动C他端基牙产生应力中断现象 D各基牙产生单独的生理运动E他端基牙产生颊舌向移动20关于复合固定桥的说法中，错误的是A包括四个以上的牙单位 B整个固定桥中含有两个以上的牙单位C承受外力时，各基牙受力反应多数不一致D获得共同就位道比较困难E复合固定桥常包括前牙和后牙21属于固定桥冠内固位体的是A金属全冠B烤瓷全冠C34冠D针型固位高嵌体E桩冠22属于特殊结构的固定桥是A应力缓冲式固定桥B双端固定桥C种植固定桥D单端固定桥 E复合固定桥23需采用复合固定桥的情况是A一侧中切、侧切牙缺失 B两中切牙缺失C一侧单个后牙缺失D第一前磨牙和第一磨牙缺失E两侧磨牙游离缺失24需要考虑增加固定桥基牙数目的情况是A基牙为单根牙 B基牙轻度倾斜C基牙牙冠形态异常D基牙牙槽骨吸收13以上E无对功能的基牙25当双端固定桥两端固位力不相等时会引起A基牙松动 B基牙下沉C固位体磨耗D固位体松动、脱落E固位体变形26与减少桥体力不相关的是A减少颊舌径 B增大舌侧外展隙C降低牙尖高度D增加食物溢出道E轴面形态27在同等条件下，若固定桥桥体金属层的长度减半，其挠曲变形量则减少至原来的A2倍B4倍C6倍D8倍E10倍28完全固定桥是指A单端固定桥B复合固定桥C双端固定桥D粘结固定桥E半固定桥29粘结固定桥的固位主要依靠A摩擦力 B约束力C粘结力D吸附力E粘结和卡环30半固定桥的主要优点A增加固位桥的连接强度B均匀分布力C使基牙为整体运动D分散和缓冲力 E另一端基牙不承受力31倾斜牙做固定桥基牙的最大倾斜限度是A10 B20 C30 D40 E5032男，43岁。两年前行固定义齿修复，目前牙齿酸痛。查：6缺失。75固定桥，7全冠，5为全冠，咬合时冠边缘有液体溢出，其原因是A桥体过长 B咬合力过大C基牙松动D固位力不等E固位体松动33男，35岁。右下固定义齿粘固1周，现咬合时基牙痛。查：75缺失，64为桥基牙，稳固，4叩（），咬合接触好，余未见异常。引起基牙疼痛最可能的原因是A粘固剂的刺激B继发龋C牙髓炎D创伤 E与邻牙接触过紧34女，30岁。固定义齿粘固后半个月，近两天刷牙时有少量出血。无其他症状。查：6缺失，75为桥基牙，冠边缘在龈缘下与牙体组织贴合良好。45之间牙线可顺利通过，乳突处有少量食物滞留，龈红肿。引起牙龈出血的原因是A冠边缘刺激牙龈B接触点松C冠外形不好D患者未认真刷牙E对有楔入式牙尖35一患者5缺失，间隙约4mm，6银汞充填体，已做牙髓治疗，7位置正常，与下颌对牙的覆覆盖关系正常，以下修复设计中最合理的是A64双端固定桥 B半固定桥C6双端固定桥D直接作可摘局部义齿E6全冠修复后制作可摘局部义齿修复36女，27岁，6缺失，固定义齿修复两个月后，出现自发性疼痛的原因为A咬合早接触B牙体切割稍多C，出现继发龋D基牙受力大E食物嵌塞37男性48岁，5缺失，64轻度向缺隙侧，余留牙均健康。如果设计固定义齿修复，应考虑A采用复合固定桥B采用半固定桥C采用双端固定桥D增加基牙数目 E加强固位力38男，32岁，3个月前外伤致212缺失，要求固定义齿修复。查：缺失区牙槽骨及余留牙正常。该患者的固定义齿属于A双端固定桥B半固定桥C单端固定桥D复合固定桥E特殊固定桥39男性，43岁，两年前行固定义齿修复，主诉牙齿自发痛。查：5缺失，64固定桥基牙，64全冠，无松动，边缘不密合，探（），其原因是A桥体过长 B咬合力过大C基牙松动D两端固位力不均衡E继发龋40固定义齿中起固位作用的结构是A基牙B固位体C连接体D牙槽嵴和黏膜E桥体41固定桥承受力时，力传导到基牙上是通过A固位体B固定连接体C活动连接体D桥体 E桥体龈端的黏膜42固定义齿连接体的截面积不小于A1mm B2mm C3mm D4mm E5mm43患者女性52岁，5缺失，行固定义齿修复，46为基牙。1年后基牙有跳痛。其主要原因为A咬合早接触B牙周膜损伤C咬合力大D末端侧下沉E设计不合理44为取得固定义齿良好的稳固性应选择A34冠B全冠C二面嵌体D高嵌体E桩冠45当一侧基牙明显倾斜时应当选择A双端固定桥B半固定桥C单端固定桥D复合固定桥E特殊固定桥46为减小基牙负担，桥体设计时应考虑A减小颊舌径的宽度B降低桥体面宽度C采用金属与树脂材料D设计成卫生桥 E尽量扩大邻间隙47为使患者自己保持固定修复后的口腔卫生，应注意的是A牙槽嵴吸收程度 B牙槽嵴宽窄度C桥体龈面横截面积D桥体龈面接触形态E龈面采用的材料48之所以可以采用固定桥修复牙列缺损是由于A患者比较舒适 B满足患者的美观要求C牙周有储备力D可以恢复缺