裴斐心内科病例讨论课件

解放军总医院药品保障中心裴斐 心内科病例讨论 主要内容 地高辛临床病例2例 1 4 地高辛背景资料 1 主要内容 地高辛临床病例2例 1 4 地高辛背景资料 1 地高辛 正性肌力抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 使细胞内Ca2 使心肌收缩力 电生理作用治疗剂量下 降低窦房结自律性 减慢房室传导 迷走神经兴奋作用可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响 但不足以取代 R 地高辛的临床应用 心力衰竭DIG试验研究结果表明 地高辛不减少总死亡率 但可明显减少总住院率和因心衰恶化而导致的住院率 P 0 001 提示长期小剂量服用地高辛对HF患者的死亡影响为中性 房颤对于伴有AF的收缩功能不全性CHF患者 控制心室率最佳药物联合为地高辛 受体阻滞剂 尽管 受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效 但是地高辛更适宜用于心衰伴快速心室率的房颤患者 地高辛 药代动力学参数地高辛吸收不完全亦不规则 生物利用度60 80 口服起效时间0 5 2h 血浆浓度达峰时间2 6小时 获最大效应时间为4 6h 主要经肾排泄 消除半衰期平均为36h 32 48h 有效浓度范围0 5 2 0ng ml 地高辛禁忌症 禁忌症 肥厚性梗阻型心肌病 室性心动过速 室颤 预激综合症合并房颤或房扑 地高辛中毒临床表现 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 各类心律失常 最常见为室性期前收缩 多表现为二联率 房性期前收缩 房颤及房室传导阻滞 眩晕 头痛 失眠 瞻望 精神错乱等等 黄视 绿视 视力模糊 畏光等等 消化道 视觉障碍 神经系统 心脏反应 Digoxin 0 5 2 0ng ml 地高辛中毒处理 发生地高辛中毒后应立即停药单发性室性期前收缩 一度房室传导阻滞阻滞等停药后自行消失对于快速性心律失常患者 如血钾浓度低则静脉补钾 血钾不低可用利多卡因 苯妥英钠 电复律禁用有传导阻滞及缓慢性心律失常患者用阿托品0 5 1 0mg皮下或静脉注射 一般不用安装临时起搏器 影响地高辛血药浓度的因素 低氧血症与酸中毒 电解质紊乱 影响地高辛分布药物 影响地高辛代谢药物 影响地高辛排泄药物 其他 影响地高辛吸收药物 用药剂量 甲功 心功能受损 肾功能不全 低氧与酸中毒 低氧血症是对洋地黄敏感的重要因素 即使在较低浓度水平 仍可出现中毒表现 组织细胞缺氧 酸中毒 细胞失K 缩短心肌有效不应期 交感神经兴奋 儿茶酚胺 自律性增高 中毒表现 ReinbachR VillaL GiraudoP eta1 Digoxinplasmalevelsinfourdifferentprescriptionschedulesofcommonuseinclinicalpractice J RevMedChil 2003 131 373 380 肾功能不全 注 血液交换 腹膜透析 血液透析或体外循环不能清除体内的地高辛 影响地高辛吸收的药物 TanakaH MatsumotoK UenoK eta1 Effectofclarithromycinonsteady statedigoxinconcentrations J AnnPharmacother 2003 37 2 178 181 影响地高辛分布的药物 使地高辛浓度增高的药物 使地高辛浓度降低的药物 胺碘酮 与心肌细胞亲和力较强 可置换与心肌细胞结合的地高辛 而升高地高辛需要浓度 沙丁胺醇 2受体激动剂 骨骼肌中经 2受体介导的Na K ATP酶活性增加 人体内约50 的地高辛与骨骼肌结合 从而使地高辛浓度降低 影响地高辛代谢药物 地高辛在肝脏中代谢20 肝药酶诱导剂如 苯巴比妥 苯妥英钠 保泰松 乙胺丁醇 异烟肼 利福平等可增肝药酶活性 加速地高辛代谢 使其血药浓度降低 地高辛的药物相互作用 大环内酯类 地高辛口服后部分被肠内厌氧菌 双歧杆菌等细菌代谢为无强心作用的双氧地高辛和双氢地高辛苷元 大环内酯类可抑制了肠道细菌 阻断了这一代谢过程 导致地高辛血药浓度明显升高 大环内酯类抗生素为磷糖蛋白抑制剂 而地高辛为磷糖蛋白底物 抑制地高辛跨细胞膜转运 增加其在小肠的吸收 减少其在肾脏的排泄 导致血药浓度升高50 胺碘酮胺碘酮可将地高辛从组织中置换出来 并且使地高辛在肾脏及肾外排泄减少 使地高辛血药浓度增加 另外 老年患者应用胺碘酮时可引起甲状腺功能降低 使地高辛清除率降低 心肌敏感性升高 易发生洋地黄中毒 因此联用胺碘酮时应减少地高辛用量 普罗帕酮与维拉帕米 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 不同ACEI对地高辛血药浓度的影响不同 服用地高辛0 25mg d 联用卡托普利可使地高辛血药浓度升高29 6 而地高辛血药浓度达稳态后 加用雷米普利对地高辛血药浓度无显著影响 利尿药保钾利尿药螺内酯抑制肾小管对地高辛的分泌 减少地高辛的清除 可使地高辛血药浓度增加2 3倍 排钾利尿剂如噻嗪类 呋塞米 依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾 在低钾状态下 心脏摄取地高辛的量增加 心肌对地高辛敏感性增强 即使应用常规剂量也易发生中毒 导致心律失常 影响地高辛清除的药物 吲哚美辛 减少地高辛的清除 使其半衰期延长 硝普钠 硝酸甘油可使其肾清除率增加 血药浓度下降 其他 与地高辛有协同作用的药物 卡托普利 依那普利 非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 氨力农 米利农 等 可增加地高辛疗效注 联用卡托 29 6 雷米无显著影响地高辛与三环类抗抑郁药 阿米替林 丙咪嗪 等合用可增加内源性儿茶酚胺的释放 加重地高辛对心脏的毒性 增加地高辛致死率 地高辛中毒其他因素 生理条件的多变性 病理状态 依从性 地高辛用量的个体差异很大 在心肌情况不佳 肾功能不全 低血钾 低血镁 甲状腺功能减退等情况下 患者对地高辛较敏感而易中毒 据统计 只有约50 的患者用药依从性好 部分患者可能求好心切 私自过量服用 或随意换药 可能起中毒 老年人肌酐清除率随年龄增长而下降 地高辛分布容量降低 可降到青年人的一半 年龄 病理状态 依从性 地高辛给药剂量 Wagner法Knr h 1 0 008a 0 00009K 0 017Kr Knr a Clcr 0 009899剂量 正常剂量 Kr K 0 125mg用药间隔 常规间隔 K Kr 每日一次 病例1 患者 男性 83岁主诉 反复胸痛2年加重伴气促 腹胀 少尿2月余既往史 高血压病38年 血压控制尚可 慢性肾功能不全10年 2002年发现双肾动脉狭窄 并于2008年12月行右肾动脉支架植入术 前列腺增生病史10余年 1990年 1992年2次患脑梗塞 否然传染病史 外伤史 否认食物药物过敏史 现病史 2011年6月无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛 持续不缓解 伴有大汗 濒死感 当时就诊于我院急诊诊断为急性心肌梗死 并行急诊PCI术 于前降支植入支架一枚 术后病情较平稳 2011年9月无明显诱因出现心悸 晕厥来院就诊确诊为 三度房室传导阻滞 并行心脏永久起搏器植入术 术后未诉头晕 心悸等症状 2013年5月因双下肢浮肿明显 且出现腹部胀满就诊于我院 诊断 冠心病心功能不全 给予抗血小板 利尿等药物治疗后症状稍缓解 出院后仍有双下肢伴腹胀明显 食欲不佳 活动耐量明显降低 轻微活动后即有喘憋症状 无夜间阵发性呼吸困难 2013年6月初患者诉上述症状逐步加重 腹胀 下肢水肿明显 夜间不能平卧 尿量减少 偶有胸痛 平均2次 日 自行口服利尿剂 及硝酸盐类药物治疗效果不佳 病情逐渐加重遂于今日再次就诊我院 入院查体 体温 36 4 脉搏 63次 分 呼吸 18次 分 血压 106 60mmHg 身高 158cm 体重 60kg BMI 24 颈软 无抵抗 颈动脉搏动正常 颈静脉充盈 气管居中 肝颈静脉回流征阳性 甲状腺正常 无压痛 振颤 血管杂音 呼吸运动正常 肋间隙正常 语颤正常 叩诊清音 呼吸规整 左肺呼吸音减弱 双肺底可闻及细小湿啰音 未闻及干性啰音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动正常 心浊音界正常 心率73次 分 律不齐 三尖瓣听诊区可闻及 级收缩期杂音 其余各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 无心包摩擦音 腹膨隆 无腹壁静脉曲张 腹部柔软 无压痛 反跳痛 腹部无包块 肝脏肋下5cm可触及 质地软 脾脏肋下3cm可触及 Murphy氏征阴性 肾脏无叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 4次 分 双下肢轻度可凹性浮肿 实验室检查 心脏超声 左房扩大 左室增厚 左室整体功能减低心电图 起搏心率生化 入院诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛冠状动脉支架植入术后心功能 级 NYHA分级 2 高血压病 3级极高危 3 心律失常持续性心房纤颤永久起搏器植入术后4 双肾动脉狭窄右肾动脉支架植入术后5 慢性肾功能不全 CKD4期 肾性贫血6 陈旧性脑梗塞7 前列腺增生 初始药物治疗 药学监护 不良反应 2013 8 1 患者PCI术后规律服药 2013 5月再次发作胸痛 双下肢水肿 以 急性冠脉综合症心功能不全 入院 将阿托伐他汀调至40mgqd 肝酶肌酶升高 予以停用他汀 加保肝药物 2013 8 5 2013 8 9 患者诉食欲不振 恶心呕吐 考虑 1 胃肠道淤血引起 加用多潘立酮 甲氧氯普安2 考虑地高辛中毒 测地高辛浓度 患者仍诉恶心呕吐 地高辛血药浓度3 96ng ml 予以停用地高辛 2013 8 14 患者恶心呕吐症状消失 不良反应分析 1 阿托伐他汀在体内主要经CYP450代谢 老年患者各脏器功能减退 特别是肝肾功能下降 从而增加血液循环中他汀类药物浓度 导致药物蓄积2 他汀类药物不良反应呈剂量依赖性 增大药物剂量 在降低心血管疾病发生率的同时 会增加肝功能异常和横纹肌溶解症等不良反应发生率3 对于60岁以上老年患者 由于多器官发生退行性改变 骨骼肌细胞减少 体内含水量减少 致使地高辛表观分布体积降低 增加了地高辛中毒的危险4 地高辛生物利用度差异大 口服吸收后80 经肾小球滤过和肾小管排泄 肾功正常患者 地高辛半衰期36 48h 肾功不全患者半衰期3 5 5d 并且血液交换 腹膜透析 血液透析或体外循环不能清除体内的地高辛 总结 患者 男性 83岁 此次主因 反复胸痛2年加重伴气促 少尿2月余 入院 入院后予以改善心衰 治疗不稳定型心绞痛 改善肾性贫血等治疗 药物基本遵循相关指南原则 应用合理入院后发现肝酶 肌酶升高 根据心肌酶无动态演变 基本排除再发心梗可能 考虑患者调整他汀剂量所致 予以停药 加用保肝药物 处置合理入院第5日 患者诉恶心呕吐 予以药物治疗无改善 监测地高辛浓度 超出正常范围 考虑地高辛中毒 予以停药 患者症状逐渐改善 处置合理 病例2 过敏史 否认 既往史 既往体健 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 高血脂 糖尿病 脑血管疾病 否认手术 外伤 输血史 现病史 患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷 憋气 由平卧位坐起后10分钟到半小时上述症状可缓解 在当地医院考虑冠心病 给予消心痛等药物治疗 症状缓解不满意 仍有时发作 于2007年2月14日到河北省人民医院就诊 做冠脉造影正常 做超声心动图后考虑诊断为 扩张型心肌病 2008年5月14日来我院行三腔起搏器植入术 植入起搏器 出院后坚持服用 地高辛0 125mg 日及利尿剂 2009年底因干活较多反复出现胸闷气短加重 严重时夜间不能平卧 曾5次住院治疗 经利尿 强心 扩冠等治疗好转 2010年7月中旬始将地高辛加量至0 25mg 日 2010年8月21日无明显诱因恶心呕吐一次 先呕出胃内容物 其后呕出暗红色血液约100ml 其后未再呕血 无黑便 但时感恶心 呕吐 2010年9月23日胸闷气短再次加重 不能平卧 且恶心呕吐较前加重 伴咳嗽咳痰 无黄绿视 无心悸及心前区疼痛 今为求进一步诊治入我院 以扩张型心肌病收入我科 治疗医嘱 治疗经过 10月1日 5日患者病情相对稳定 血压波动在80 105 53 72mgHg 心率60 67次 分 食欲较前好转 1 入院后查地高辛浓度 5ng ml 血钾3 38mmol L 予氯化钾注射液静点 氯化钾缓释片及枸橼酸钾溶液 10ml 口服补钾 3 5日20时患者突感憋气 不能平卧 血压116 70mmHg 心率80次 分 律齐 考虑因停用地高辛 且白天排尿仅450ml 为心衰急性加重 立即予呋塞米注射液40mg静推 并心电监护 10 8患者无胸闷憋气 平卧位休息 一般情况可 血压 90 60mgHg 心率78次 分 肾功能 尿素氮 12 20mmol L血肌酐 89 3umol L监护点 复查地高辛血药浓度1 43ng ml 已恢复正常 今日再次加用 剂量为0 125mg 日 此外 卡托普利与其合用 可使其血药浓度增高 监测其血药浓度 防止再次中毒发生 10 1212日检测并将起搏器电压调高后 患者出现恶心 无呕吐 周身不适 测血压100 65mmHg 心率80次 分 考虑与调整起搏器有关 将起搏器调整为原参数 17时30分患者仍感恶心欲吐 无食欲 感气短 周身不适 白天入量750ml 出量350ml 予硝酸异山梨酯注射液静滴扩血管 呋塞米注射液20mg静推利尿 甲氧氯普胺注射液 10mg 肌注对症治疗 复查地高辛血药浓度 1 68ng ml 10 15患者病情尚平稳 休息状态下无胸闷气短 活动后稍感气短 休息后可缓解 查体 血压95 70mmHg 双肺呼吸音清晰 双侧肺未闻及干 湿性啰音 心率75次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 患者要求出院 出院教育 出院后坚持服药 监测体重 随时调整利尿剂 不可随便调整服用药物剂量 若有病情变化去医院就诊定期复查电解质及地高辛血浓度 患者治疗期间相关指标监测结果 治疗总结 患者入院时明确地高辛中毒诊断并给予立即