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文档简介
脑血管疾病 朱世津常德市第一人民医院神经内科 重点掌握 1 脑血管病的病因 临床分类2 诊断与鉴别诊断3 治疗原则4 预防 一概述 概念 由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称 常见病 多发病四高疾病 一 脑的血液供应 1 由两条颈内动脉和两条椎动脉供给2 Willis环 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉 两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来 构成脑底动脉环 二 脑血液循环的生理和病理生理 1 脑血管具有自动调节功能 2 脑血流量与脑动脉的灌注压成正比 与脑血管的阻力成反比 平均动脉压 静脉压 血管壁 血液流变学 颅内压 三 病因 1 脑血管病变 2 血液成分改变 3 血流动力学改变 4 其他 MOYAMOYA 血管淀粉样变等 动脉粥样硬化 最多见 动脉炎动脉瘤血管畸形 血小板异常血粘度增高 血压波动 高血压 低血压 心脏病 四 危险因素 1 无法干预 年龄 性别 种族 遗传等2 可以干预 高血压 心血管病 糖尿病 高血脂 高凝状态 避孕药 吸烟 酗酒 颈动脉狭窄 肥胖 饮食因素 高同型半胱氨酸血症等 五 预防 1 一级预防 发病前预防2 二级预防 对TIARIND早期诊断 治疗防治脑卒中复发 缺血性 1 短暂性脑缺血发作 2 脑血栓形成 3 脑栓塞出血性 1 脑出血 2 蛛网膜下腔出血 脑血循环障碍 脑梗死 六 临床分类 二短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 TIA 指颈动脉或椎 基底动脉系统短暂性供血不足 导致脑缺血 突然出现一过性局灶性神经功能障碍 1 短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍2 持续时间短 持续5 30分钟后完全恢复 最长不超过24小时 3 可反复发作4 CT MRI无责任病灶 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 1年内约12 13 较一般人群高13 16倍5年内则达24 29 高达7倍之多 一 病因与发病机制 主要病因 动脉硬化1 微小血栓栓塞2 脑血管狭窄 3 血压波动4 血粘稠度高 二 临床表现 一 突然 短暂 局灶性神经功能缺失1 颈动脉系统TIA偏瘫 偏身感觉减退 失语 视力障碍等2 椎 基底动脉系统TIA眩晕 复视 饮水呛咳 构音障碍 交叉性运动 感觉障碍等 二 反复发作 恢复完全 三 TIA的诊断 年龄 性别 好发于老年人 男性多于女性TIA的临床特征发病突然 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 持续时间短暂 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 多有反复发作的病史 四 鉴别诊断 局限性癫痫复杂性偏头痛其他 常见的外周性眩晕 晕厥 低血糖及低血压等阿 斯综合征 五 处理原则 一 病因治疗 二 药物治疗 三 外科治疗 二 药物治疗 1 抗血小板聚集剂 潘生丁 阿司匹林2 抗凝治疗 肝素 华法令3 降纤治疗 巴曲酶 降纤酶4 扩血管治疗 钙通道阻滞剂 尼莫地平西比灵 5 活血化淤中药 丹参 红花等 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50 150mg d有条件时 也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂 2次 d 或氯吡格雷75mg d频繁发作TIA时 可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 三脑梗死 三 脑梗死 缺血性脑卒中 最常见 脑血栓形成 脑栓塞主要原因 供应脑部血液的颅内血管闭塞而未及时建立有效的侧支循环 使局部脑组织缺血 缺氧 坏死 软化 引起神经功能障碍 脑血栓形成 脑血栓形成 供颅血管狭窄 在狭窄的基础上形成血栓 造成脑局部急性血流中断 缺血 缺氧 软化坏死 出现相应的临床表现 偏瘫 失语等 一 病因 1 脑动脉粥样硬化 最常见 2 高血压 常与脑动脉硬化并存 3 高血脂常是脑动脉硬化的加重因素4 糖尿病5 脑动脉炎6 其他 先天性血管畸形等 二 发病机制 颅内血管壁病变 基础 血流缓慢 诱发因素 胆固醇沉积 血管壁纤维增生 变硬 血小板及纤维素黏附 聚集 沉积 血栓 颈内A 大脑中A最多见 三 临床表现 临床类型 一 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 二 完全型 三 进展型 特点 多于安静休息时起病 清晨 表现 偏瘫 半身不遂 偏麻 失语 眩晕 耳鸣 吞咽困难 分期 通常按病程分为急性期 1 2周 恢复期 2周 6个月 后遗症期 6个月以后 分型 病因分型 TOAST分型临床分型 OCSP分型结构影像分型 主要是CT或MRI根据分型分期及条件选择相应的最佳方法 缺血性卒中 TOAST分型 大动脉粥样硬化性 心源性栓塞 小动脉闭塞 其他原因 病因不明 OCSP分型 四 影像学及其他检查 1 CT 低密度区 2 MRI DWI早发现3 脑血管影像 4 TCD 颈超 CT头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象 MCA高密度征 豆状核模糊征 灰白质界限不清 脑沟变浅 侧裂变窄等 MRI 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感 DWI可早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测 对预后判断有参考意义颈动脉彩超斑块狭窄 血管影像全脑血管造影 DSA 在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 五 治疗要点 一 急性期治疗 二 恢复期治疗 一 急性期治疗1 早期溶栓 尿激酶 rt PA2 调控血压 3 防止脑水肿 甘露醇 速尿4 抗血小板凝聚治疗5 抗凝治疗 进展型 6 降纤治疗7 扩容 分水岭梗死8 脑保护剂9 中医中药10 血管内介入治疗 一 急性期治疗 早期溶栓 1 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt PA静脉溶栓 不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 而且还大大改善了生存者的生活质量 美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 九五 攻关 对脑CT无明显低密度改变 意识清楚的脑梗死者 在发病6h之内 采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全 有效临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点 但临床应用受限 溶栓常用药物 2 UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期 14 6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切 价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多 rt PA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期 8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6 4 UK3 3 OCSP分型及治疗原则 1 TACI 抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 OCSP分型及治疗原则 2 PACI 时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理 分型及治疗原则 3 POCI 积极争取溶栓 部分病例溶栓时间窗可适当延长 适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和 或后颅凹去骨瓣减压术 OCSP分型及治疗原则 4 LACI 缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重 缓和有指征时扩容升压 二 恢复期治疗 1 康复训练2 预防复发 脑栓塞 概念 脑血管被血流中所带的栓子 血流中异常的固体液体 气体 阻塞 而引起的急性脑血管病 一 病因 一 心源性 风湿性心脏病二尖瓣狭窄细菌性心内膜炎心肌梗死房颤 二 非心源性 脂肪栓子和空气栓子 三 来源不明 二 临床表现 1 发病年龄不一2 病情急骤 主要特征 无明显诱因 在安静或活动时均可发病 3 主要表现 偏瘫 失语 偏盲 偏身感觉障碍等或伴有短暂的意识障碍 4 栓子来源的原发病的表现 如心脏病 三 治疗要点 一 脑部病变 参见 脑血栓形成 二 原发病 感染 抗炎治疗适当手术治疗 四脑出血 脑出血 脑溢血 指非外伤性大脑实质内的出血病死率和致残率高 一 病因 1 高血压和动脉粥样硬化 最常见 2 颅内动脉瘤3 脑动静脉畸形4 脑淀粉样血管病5 其他 血液病 脑动脉炎 易患因素 1 急躁 紧张2 吸烟 酗酒 食盐过多 肥胖3 过劳 体力 脑力 4 排便用力5 剧烈运动 二 发病机制 1 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤 破裂 2 使小动脉痉挛 供血不足而缺氧坏死出血 3 脑动脉血管壁结构薄弱4 大脑中动脉分支呈直角 压力高 血压骤然升高时易出血 三 临床表现 一 一般症状1 全脑症状 2 局灶症状 起病急 常于情绪激动 活动时骤然发病 1 头痛2 呕吐3 意识障碍4 去皮质强直与抽搐5 呼吸与血压6 体温 7 颈项强直 偏瘫 面瘫 失语及偏身感觉障碍 二 特殊部位出血症状 三偏征 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲失语 运动性 感觉性 混合性 1 内囊部 大脑髓质 投射纤维 内囊 穹隆 是位于豆状核 尾状核和丘脑之间的呈开口向外的 V 字形的白质纤维板 属投射纤维 内囊分部 内囊前肢 内囊膝 部 内囊后肢 壳核出血 2 桥脑出血 起病则出现昏迷 一侧出血 交叉性瘫痪双侧出血 瞳孔极度缩小 如 针尖样 高热 呼吸衰竭 预后很差 3 小脑出血 以眩晕 头痛 后枕部 呕吐为首发症状 共济失调 无明显瘫痪 4 脑室出血 原发性继发性 多数昏迷较深 高烧 去大脑强直 多汗 瞳孔缩小 死亡率高 预后差 四 实验室及其他检查 1 白细胞 计数增高 2 脑脊液 压力高 血性3 CT 可显示出血部位 血肿大小和形状等4 MR 五 处理原则 一 一般处理 二 对症治疗 三 手术 1 静卧 保证呼吸道通畅2 烦躁不安者 应用镇静 止痉3 头部降温 1 调控血压2 控制脑水肿 脱水剂 甘露醇 速尿 3 止血 抗血纤溶芳酸4 维持水电酸碱平衡 微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿 优点是简单 方便 易行 在病房及处置室即可完成手术 同时由于不需要复杂的仪器设备 术后引流可放置时间较长 感染机会较少 现已在国内广泛开展 但由于不能在直视下止血 可能发生再出血 全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗 即使深昏迷患者也可能取得良好的效果 五蛛网膜下腔出血 概念 各种原因所致的出血 血液直接流入蛛网膜下腔的总称 一 病因 1 颅内动脉瘤 最主要 2 动静脉血管畸形 主要 3 高血压动脉硬化 血液病 次要 一 发病前常有诱因 二 特点1 顽固性剧烈头痛2 呕吐3 脑膜刺激征4 意识障碍 出血量多 5 偏瘫 颅神经功能障碍 有时 6 脑血管痉挛 致残和死亡的主要原因 7 易复发 三 血性脑脊液确诊依据 主征 二 临床表现 三 诊断要点 1 剧烈头痛2 呕吐3 明显脑膜刺激征4 脑脊液检查呈血性 5 CT检查6 脑血管造影 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 绝对卧床4 6周 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 6 氨基己酸 止血敏 止血芳酸 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 甘露醇快速静滴 每4 6小时1次 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 钙拮抗剂 如尼莫地平 四 处理原则 一 一般处理 二 止血治疗 三 降颅压 四 解除血管痉挛 五 脑脊液置换 六 手术 5 10ml 可缓解头痛 六护理 一 急性期二 恢复期 一 急性期1 生活护理2 保持呼吸道通畅3 观察病情4 对症护理5 心理护理 1 休息 环境 体位出血者发病后48h内不搬动病人加用床档2 饮食3 二便 导尿护理4 口腔5 皮肤 翻身特别注意保护头部6 眼睛 一 急性期1 生活护
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