肺癌放疗的诊疗常规

肺癌放疗的诊疗常规 肺癌的概念 原发性支气管肺癌简称肺癌 是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌 不包括转移性肺癌及气管癌 中央型肺癌 肿瘤发生在主支气管 叶支气管或段支气管 周围型肺癌 肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管 弥漫型 肿瘤发生在细支气管或肺泡 弥漫拨散于肺内 1 肺癌的流行病学2 肺癌的病理分性3 转移途径 蔓延 淋巴 血性 4 肺癌的TNM分期5 肺癌的诊断 肺癌的治疗 手术治疗 化疗 放疗 生物靶向治疗 现在多主张综合治疗 一放疗前检查项目 肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见 所以治疗前的诊断特别重要 不但要有明确的病理细胞学诊断 而且要准确地诊断病变的范围 如照射范围不当 过大或过小均会影响治疗效果 甚至导致放射治疗失败 治疗前检查的主要项目 影象学检查 胸片正侧位 分层摄片 胸部 必要时做PET检查 选择性作脑 或 病理学检查 痰找癌细胞 浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检 纤支镜检查并做涂片及活检 其它 超肝 肾 腹膜后淋巴结等 检查 胸腔积液者做胸水穿刺 骨髓穿刺 胸腔镜 纵隔镜 相关生化合免疫测定 二治疗原则 肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同 前者对放射线敏感 但容易发生远处转移 故两大类肺癌的治疗原则有区别 一小细胞肺癌 容易发生转移 对化疗和放疗相对较敏感 治疗以化疗为主 局部病灶结合放疗可以提高局控率 照射范围 照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区 但近年来主张 缩小照射范围 与非小细胞肺癌类似 用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶 照射剂量 可见肿瘤区50 60GY 25 30次 5 6周 亚临床区35 40GY 20次 4周 广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗 可见肿瘤区照射30GY 10次 2周或40GY 20次 4周 也有学者提倡超分割放疗 每天2次 每次1 1 1 2GY TD48 56GY 40F 5W 二 非小细胞肺癌 早期I II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗 估计手术有困难的可作手术前放疗 对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗 病灶广泛 症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗 多数病人 尤其是腺癌患者需配合用化疗 放化疗可采用序贯 交替或同期进行 三照射范围 原则上放射野要包括原发灶 同侧肺门及纵隔淋巴结 必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结 原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1 2CM 纵隔区上自胸骨上切迹起 下到隆突下5CM处 侧缘过中线达对侧纵隔边缘 周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结 故在定位时纵隔下缘要低一个肋间 根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结 治疗面积以不超过150 为佳 肺尖癌照射范围要包括原发灶 同侧锁骨上区及椎间孔 如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及纵隔 减症治疗只照射引起症状的部位 射野面积不宜过大 四照射方法 根治性放疗 一 常规照射方法 每日照射一次每次1 8 2 0GY 可见肿瘤区60 70GY 30 35次 6 7周 亚临床灶区40 50GY 20 25次 4 5周 脊髓量不超过40 45GY 20 23次 4 4 5周 二 超分割放疗 每日照射2次 两次照射间隔大于 h 1 1 1 2GY 次 每周10次 可见肿瘤灶区65 72GY 亚临床灶区50 55GY 脊髓受量不超过50GY 42次 4 1周 三 加速超分割放疗 每日照射 次 上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区 大野 中午仅照可见肿瘤区 小野 照射间隔时间要大于4h 每次剂量1 1GY 可见肿瘤区72 76GY 66 69次 5 6周 脊髓受量不超过50 55GY 44 46次 小野射野尽量避开大野的照射途径 避开食管及脊髓 常规放射计划在完成三分之二疗程时 要缩小照射野 以提高可见肿瘤的照射量 适形治疗在放射加量时能发挥更大优势 能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应 从而提高了局部治愈率 缩野最好用适形放疗 姑息性放疗 仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗 照射量视病人的病情而定 可选用40GY 20次 30GY 10次 10GY 2次 及8GY 1次等 恶性胸水 胸水基本控制后 行全胸膜腔放疗 侧胸膜和纵隔胸膜采用高能 线照射 前胸和后背胸膜采用电子线照射 1 8GY 次 27GY 15F 3W 上腔静脉压迫综合症 由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起 可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤 前后对穿照射 4GY 1F 共20GY 5F或30GY 10F 放疗期间同时使用脱水剂 3 脑转移 采用全脑照射 3GY 1F 共30GY 10F 2W 单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量 总量达45GY 但不宜开始使用X刀 骨转移 大分割照射4 5GY 1F 每天2 3次 总量20 25GY 也可采用30GY 10F 2W 3 放射与手术综合治疗 一 术前放疗 许多临床资料显示 术前放疗未提高疗效 且可能增加手术后并发症 一般不主张行术前放疗 在下列情况可行术前放疗 手术可能切除 但外科医师认为手术切除困难大者 肺尖癌 无肋骨破坏和淋巴结转移 期肺癌 多采用诱导化疗 术前放疗 二 术后放疗 对于手术完全切除且淋巴结阴性病人 术后放疗未能提高生存率 反而降低生存率 对于术后淋巴结阳性的病人 肯定能提高生存率 所以必须行术后放疗 对于术后残留或残端阳性的病人 术后放疗能够提高局控率 手术中没有做淋巴结清扫 术后放疗剂量为50GY 25F 5W 有肿瘤残留或切缘阳性的残留灶区加至60 70GY 30 35F 6 7W 放疗宜早 一般术后伤口愈合 一般情况恢复即可开始放疗 腔内近距离后装放疗 适用于治疗支气管腔内浅表的肿瘤 肿瘤侵润深度不超过1 5CM 故多未作为辅助或姑息性放疗 一般和外照射同期进行 每周 次 参考点1 0 处予7 10 次 共2 4次 5 三维适形放疗 3DCRT 精确定位 精确设计 精确实施 体位固定 CT模拟定位 图象传输 勾画靶区及危及器官 评估优选计划 DVH图 等剂量曲线 计划验证 EPID 治疗实施 影响肺癌放疗的不利因素 1 待确诊时 病期晚 a 多伴有或治疗后短期内出现远处转移 b 区域性病灶大而广泛 肿瘤异质性明显 正常肺组织对放射线耐受性差 部分病人伴有心 肺和全身其它系统疾病 胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照 肿瘤靶区不确定性 肿瘤随呼吸和心脏搏动而移动 放射治疗副作用及晚期并发症 放射性食管炎 急性放射性食管炎在TD20 30GY 10 15F 2 3W 既可发生 放射性肺损伤 急性放射性肺炎是肺癌放疗较多见且危害较大的并发症 放射性肺炎的发生与照射面积关系最大 与剂量及分割也有关 照射面积 120CM TD40GY和照射面积 210CM TD30GY 适性放疗V20 25 容易发生肺炎 心脏损伤 心包照射TD45GY后约6 6 病例发生心包炎 4 放射性脊髓损伤 潜伏期长1 7年 脊髓受照长度 10CM TD 45GY 4W 放射性臂丛神经损伤 臂丛受量TD60GY以上 发生 肋骨损伤 多见于放疗后数年 照射区肋骨易骨折 其它症状 可有恶心 呕吐 乏力 白细胞下降等 五治疗期间的注意事项 放疗前对病人应做好准备 如纠正贫血 对肺功能的要求需根据放射野大小和病人情况等决定 其要求可较手术为低 一般一侧肺在五周内照射50GY 对肺功能的损伤相当于肺叶切除 伴有肺炎或肺结核者应给予足够的药物治疗 同时酌减每日照射量 如病人有原因不明的低热或全身情况日趋下降时 应考虑身体它处另有隐匿癌灶 治疗前医生要详细了解病史及各种检查资料 正确估计病变的范围 放疗过程中至少每周检查病人一次 每两周做血常规 胸部透视等检查 发现情况及早处理 完成根治治疗计划的一半或三分之一时要全面检查一次 复核治疗计划 作必要的调整或缩野治疗 治疗中如病情恶化 或原因不明的体质下降 或有远处转移时要考虑中止放疗 一个完整的放疗疗程往往要1 2个月才能完成 要始终严密注视每一个环节 因它关系到治疗的成败 放疗往往由于疗程长 每次照射时间短 病人几乎无感觉 或反应轻微 因而容易被人们忽视 疗程中要仔细观察 随时发现情况并及早处理 关于肺部放疗的照射剂量 有一特殊情况应予注意