人文与医院服务管理课件

同济大学附属东方医院 人文医学与医院服务管理 同济大学附属东方医院李萍2012年4月12日 同济大学附属东方医院 倾听能力自我问卷 一 请回答以下15个题目 对每个问题回答 是 或 否 1 我常常试图同时听几个人的交谈2 我喜欢别人只给我提供事实 让我自己作出解释3 我有时假装自己在认真听别人说话4 我认为自己是非言语沟通方面的高手5 我常常在别人说话之前就知道他要说什么 同济大学附属东方医院 倾听能力自我问卷 二 6 如果我不感兴趣和某人交谈 我常常通过注意力不集中的方式结束谈话7 我常常用点头 皱眉等方式让说话人了解我对他说话内容的感觉8 常常别人刚说完 我就紧接着谈自己的看法9 别人说话的同时 我也在评价他的内容10 别人说话的同时 我常常在思考接下来我要说的内容 同济大学附属东方医院 倾听能力自我问卷 三 11 说话人的谈话风格常常会影响到我对内容的倾听12 为了弄清对方所说的内容 我常常采取提问的方法 而不是进行猜测13 为了理解对方的观点 我总会下工夫14 我常常听到自己希望听到的内容 而不是别人表达的内容15当我和别人意见不一致时 大多数人认为我理解了他们的观点和想法 同济大学附属东方医院 倾听能力自我问卷 答案 以下所示15个问题的答案 是根据倾听理论得来的 1 否 2 否 3 否 4 是 5 否 6 否 7 否 8 否 9 否 10 否 11 否 12 是 13 是 14 否 15 是最后得分 105 不符合 7 同济大学附属东方医院 倾听能力自我问卷 评价 得分在91 105之间 那么恭喜您 您有良好的倾听习惯得分77 90表明您还有很大程度可以提高您的得分还不到76分 很不幸 您是一位很差劲的倾听者 就要多下功夫了 最差的倾听者 千万別象我一样 同济大学附属东方医院 有效倾听包含的三个部分 倾听当事人表达的内容观察当事人非口语行为 如眼神 神态 身体动作 声调或语气等 并注意其隐含的意义是否与口语内容相符合适时给予适当而简短的反应 让当事人知道我们听懂了他所说的话 同济大学附属东方医院 听的艺术 倾听技术给了当事人表达问题的机会及整理思绪与情感的空间 可以让我们借此了解当事人他说了什么 他用什么方式说 他为什么这样说 他有哪些感受等等 同济大学附属东方医院 医生的基本技能 倾听 建立医患信任的第一步是问的基础表达了对患者的接纳与尊重倾听是建立良好医患关系最基本的最重要的媒介 同济大学附属东方医院 医术是一切技术中最美和最高尚的 医生应当具有优秀哲学家的一切品质 利他主义 热心 谦虚 冷静的判断 西方医学之父希波克拉底认为 同济大学附属东方医院 医乃仁术 儒家对医学本质的定义 中国古代南齐阳泉在 物理论 论医 中指出 夫医者 非仁爱之士 不可托也 非聪明理达 不可任也 非廉洁淳良 不可信也 这表明 仁爱 达理 是 医者 的必备条件 医者 正是科学技术与人文精神相结合的典范 同济大学附属东方医院 当我进入医业时 我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务 我将要给我的师长应有的崇敬及感戴 我将要凭我的良心和尊严从事医业 病人的健康应为我的首要的顾念 我将要尊重所寄托予我的秘密 我将要尽我的力量维护医疗的荣誉和高尚的传统 我的同业应视为我的同胞 我将不容许有任何宗教 国籍 种族 政见 或地位的考虑介乎我的职责和病人之间 我将要最高地维护人的生命 自从受胎时起 即使在威胁之下 我将不运用我的医业知识去违反人道 我郑重地 自主地并且以我的人格宣誓以上的约言 台湾版 白色巨塔 男主角在开篇的内心独白 同济大学附属东方医院 医院的现状 让人又爱又恨的地方 不想去又不得不去的地方 同济大学附属东方医院 不断更新的诊疗技术将医生的注意力从关注病人的感受吸引到分析偏离正常值的数据 发现组织和器官的结构和功能的变化上细致 详尽的病史询问及望 触 叩 听的体格检查 最基本的诊断方法 正在被冷静的心电图 内窥镜 超声 CI MRI等设备所取代 目前的医疗环境 北京大学医学史研究中心张大庆教授在 制约我国医学人文学科发展原因的探究 中 具有讽刺意味的是 医学在20世纪已经取得了辉煌的成就 但现在对医学失望和怀疑的气氛却更浓 那种对医学新进展的欢呼已不复存在 存在的是对遗传工程和生物技术发展可能出现后果的恐惧日益增长 对医疗保健非人格化倾向的不满 对不堪重负的医疗费用和卫生资源分配不公的批评 同济大学附属东方医院 对住院医师有何影响 同济大学附属东方医院 资料和方法 同济大学附属东方医院 人文教育培训计划的专业设置 无明确指导如何管理病人的培训项目 同济大学附属东方医院 31名轮转住院医师参加综合考评 主动交流告知检查目的5人 无主动交流24人 体格检查与患者的交流与沟通 动作粗暴态度冷漠3人 结果 同济大学附属东方医院 20个临床科室副高医师的带教查房 进行示教体格检查 带教医师在床旁与病人交流 讲解病因 发病机制 治疗新进展 2分钟 3分钟 55分钟 没有医生和病人交谈 似乎查房和他无关 他们只是在看这种疾病在这个特定的人身上是如何体现的 同济大学附属东方医院 住院医师培训中人文教育的问题 一 二 三 四 目前的住院医师的培训更多地关注医疗技术培训过程 而不涉及如何将病人作为人来看待 住院医师们在工作中将病人非人性化 集中精力学习哪些是医学的重要问题 医师忽视病人提出的问题 缺乏沟通的主动性 把病人当成一个疾病实体而非应受尊重的个体 在机械唯物论影响下 近代医学从交谈的艺术变成了沉默的技术 同济大学附属东方医院 医学被视为单纯的自然科学 过重的功利导向 过弱的人文陶冶 过窄的专业教育 传统医学教育 过强的共性制约 更关注医疗技术 忽略人存在的意义和价值及其命运和前途 同济大学附属东方医院 医生缺乏良好的人际沟通和医学交谈的技能 医患交往过程 对患者心理产生了伤害 同济大学附属东方医院 对安慰剂的研究也提示 医患之间的信任联系可缓解疼痛或减少止痛药的需要 哈佛心脏病学家 许多医生认为在诊断疾病上 客观检查比病人的主观感受更为重要 各种仪器的检查结果就是语言 医生们认为语言在与疾病的斗争中价值不大 语言不能作为治疗工具 同济大学附属东方医院 调查300名住院患者的需求 83 的患者希望医务人员能详细告知病情状况 治疗方案及注意事项78 的病人希望出院后有追踪和随访服务等 文献来源 于德华 王晨等 从患者需求分析谈医学人文教育 J 中国高等医学教育 2006 3 34 35 同济大学附属东方医院 目前的医患关系 医生把每个患者看作是一种疾病的载体 只关注躯体的医学问题 而把病人的情感问题放在了医学技术范畴之外 使得医疗服务中医患间的距离感 生疏感和不信任感越来越突出 1 文献来源 何志成 郑南南 病史采集和体格检查医学行为的人文思考 J 医学与哲学 2006 27 1 63 同济大学附属东方医院 医学不是纯科学 纯科学 纯自然观念将导致机械唯物论 存在主义解剖有变异 生理有动态 同病有差别 不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或 生活体验 患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的 这和医生的思路不相符合 同济大学附属东方医院 天理 自然规律 疾病的发生 发展过程人情 人的思想 意识 情感 意愿国法 诊治原则 规范 技术路线 方法 技巧 政策 作医生也当如此 做事要 通天理 近人情 达国法 同济大学附属东方医院 医学的特点 医学有很大的局限性 医学的特点是研究人类自身 而人类自身未知数最多医疗有很大的风险性 医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗 同济大学附属东方医院 医学的局限性 医学的局限在于认识的局限 对人体最基本认识的解剖学始于16世纪 安德鲁斯 维萨落里 1514 1563 医学的局限在于方法的局限 100年前没有输血 没有抗生素 没有真正的麻醉疾病不可能被人类征服 它们总是伺机反扑 或者 提升水平 把人类推入陷阱 AIDS 1981 SARS 2003 同济大学附属东方医院 疾病的诊治要遵循两个原则 科学原则 针对病情 疾病的病理 生理 治疗方法 技术路线人文原则 针对人情 病人的心理 意愿 生活质量 个人与家人需求 医生要认识病人要理解 同济大学附属东方医院 医生 最有把握的方式病人 最情愿的方式 诊治方式的选择要兼顾双方 既要保证有效性 也要保证安全性 这个方法 这个手术适合这个病人和她的病 而不是让这个病人和她的病适合你的方法 你的手术 同济大学附属东方医院 病人 疾病 医者 医法 适合 适合 最佳选择 不适合 选择合适的病人 不适合 选择合适的医法 同济大学附属东方医院 整体观问题 看病 OR看病人 同济大学附属东方医院 物理学家 量子论的创始人M 普朗克 科学是内在的整体 被分解为单独的部门不是取决于事物的本质 而是取决于人类认识能力的局限性 胡大一 现代医学发展探寻多学科整合之路 医学与哲学 人文社会医学版 2009 2 30 2 8 同济大学附属东方医院 36 背景一 社会老龄化 11 6 21 6 全国60岁以上人口 07 上海60岁以上人口 07 老龄化社会标准 60岁以上人口占总人口10 以上 07年全国政协新闻发布会 同济大学附属东方医院 手术并发症 死亡率与年龄成正相关 Fleisher等对12所医院术后30天病死率调查 死亡者年龄平均74 6岁 80岁以上病人术后病死率达40 同济大学附属东方医院 心脑血管疾病是全球第一死亡原因 有效控制危险因素可以大大降低心血管事件的发生率 许多人忽视对心血管疾病危险因素的认识 背景二 世界心脏病联盟 同济大学附属东方医院 国人高风险行为认识不足 仅有27 国人认为不服用降压降脂药是高风险行为 20 40 60 100 80 阿根廷墨西哥美国加拿大韩国意大利西班牙德国日本中国 认为不服用降压降脂药是高风险行为的比例 百分比 74 78 68 76 81 71 54 70 46 不服用降压降脂药 27 调查时间 2008 4 25 2008 5 9 问卷全球10个国家3000人 世界心脏病联盟 同济大学附属东方医院 依据心因性并发症和死亡率 将手术危险性分为三类 高危手术 急诊大手术 大血管手术 周围血管手术和长时间手术 心脏意外发生率 5 中危手术 头颈部手术 胸腹腔手术 骨科手术及前列腺手术 心脏意外发生率 5 低危手术 内窥镜手术 乳房手术 体表手术 白内障手术 心脏意外发生率 1 同济大学附属东方医院 在麻醉风险原因中 病人因素占83 手术因素占10 麻醉因素占4 术后处理不当占3 同济大学附属东方医院 老年病人手术麻醉后心脏并发症 年龄增长本身就是老年病人手术麻醉后死亡率增加的最主要的预知因素之一术前合并高血压 糖尿病或肾功能衰竭的老年病人 围术期心肌梗死的发生率可达5 1 心脏猝死的发生率可达5 7 心肌缺血的发生率可达12 17 7 方才 安徽省立医院麻醉科 同济大学附属东方医院 伴随疾病的手术风险 外科手术是对机体整体及各脏器功能储备的考验手术导致体液转移 疼痛 贫血 长期卧床等围手术期异常造成血流动力学波动 肺功能下降及一系列内环境紊乱伴随疾病可增加手术和麻醉的风险 麻醉手术前评估与决策 苏帆主编山东科学技术出版社 同济大学附属东方医院 手术科室的医生面临的问题 高龄手术病人越来越多高龄手术病人合并症多 多以心血管疾病为主高龄手术病人中 中高危 手术偏多 同济大学附属东方医院 病人的安全 手术 伴随疾病的识别和合理治疗 同济大学附属东方医院 整体医疗的问题 随着循证医学的发展 对各专业疾病风险因素的认识越来越深刻 如何将这些风险信息传递到其他临床科室同时又应用到临床中去 这是关系到多学科合作对患者实施整体医疗的问题 认识 沟通 有效沟通 同济大学附属东方医院 访谈与病历统计 对轮转住院医师29人随机进行问卷调查查阅30份手术科室高血压患者病历 统计问卷调查内的相关项目 手术医生是否认识到伴随疾病 问题一 同济大学附属东方医院 关于管理伴有心血管疾病的手术病人的沟通问题 问 患者血压增高 是否应每天查房时量血压 21 29人 占72 4 认为应该每日查房时测量血压并记录在病程记录中2人认为 这是护士的事情 8人认为 有时候看看护理记录 就可以了3人选择其他 包括 有必要的话才测量 护士应该每天测量 但医生不需要做 等实际病历的病程记录中每次都有血压记录的仅6 30份 占20 同济大学附属东方医院 关于管理伴有心血管疾病的手术病人的沟通问题 问 有高血压的手术病人服用降压药 你是否知道是哪一类 29 29人 占100 认为应该询问患者使用哪一类降压药 且应该记录在病程记录中实际查阅病历中 有询问记录和药品记录的仅19 30份 占63 3 同济大学附属东方医院 关于管理伴有心血管疾病的手术病人的沟通问题 问 你对外科病人做心肺听诊吗 24 29人 占82 8 认为 住院的外科病人应该做心肺听诊 21 29人 占72 4 认为 门诊就诊的外科病人应该做心肺听诊 实际病历的病程记录中每次都有心肺听诊记录的仅9 30份 占30 同济大学附属东方医院 关于管理伴有心血管疾病的手术病人的沟通问题 问 有心血管疾病患者出院后是否有必要心内科随访 25 29人认为有必要在病人出院前和会诊医生沟通患者出院后的相关治疗 有被调查者明确表示 因操作繁琐 较少做 有3人选择 没有必要 实际病历在出院小结中有记录的仅3 30份 占10 同济大学附属东方医院 学习其他专业知识的途径 主动学习 100 只学习本专业的相关知识 被动学习 到他科主动宣传本专业新进展 新的理论的科室0 学习其他学科专业的途径 医务部组织的学习 指令性的 计入考核 方法 检查28个临床科室的业务学习记录本结果 问题二 同济大学附属东方医院 沟通的目的 信息分享 使组织的所有行动在目标上保持一致对同一信息 由于理解力的不同 会产生不同的理解 从而产生不同的行为 问题三 同济大学附属东方医院 高龄手术病人的多学科沟通 方法 分析归纳法研究对象 08年和09年1 9月份80岁以上手术出院病人病历分析 除外心脏手术 合并心血管病变的病人是否与心内科医生进行了沟通 方式 会诊 同济大学附属东方医院 高龄手术病人的多学科沟通 结果 符合入院条件的病人08年的有79例 09年的67例08年的病人年龄09年病人的年龄在80 85岁的53例 86 89岁的8例 90岁以上的6例 同济大学附属东方医院 两组高龄患者手术情况比较 同济大学附属东方医院 未请心内科会诊的8例情况 3例是胸 腹腔及膀胱镜下手术3例是小手术 斜疝 眼球摘除 拔管术 2例为胸科手术 右肺上叶切除加淋巴结清扫 食管癌根治术 均伴有房颤和束支的传导异常 同济大学附属东方医院 手术科室与心内科会诊医师沟通情况 手术科室对会诊意见的执行率是100 47 47 手术科室在病程记录中对会诊意见有分析记录的32例 占68 1 执行会诊意见的效果在病程中有记录的13例 占40 6 病程记录中 对会诊要求复查结果再次与会诊医生沟通的记录为0 同济大学附属东方医院 讨论 高龄手术病人合并心血管疾病的较多 如未进行术前的心血管疾病的干预 因心血管疾病死亡率也较高 手术医生对高龄手术病人合并心血管疾病的都能主动与心内科沟通 但仍有个别科室未沟通 本次的调查中主要在胸外科 可能和专业有关 说明大部分手术医生能够认识到心血管疾病的风险因素 同济大学附属东方医院 讨论 手术科室医生对会诊意见执行后的再沟通还未建立 即对风险因素的干预程度认识不足 手术科室没有主动学习相关知识的意识 即整体医疗观意识不足心血管科的医生没有主动向手术科室宣传心血管疾病的防治新发展 同济大学附属东方医院 对接受非心脏手术的合并心血管病变的患者进行围手术期评估和治疗 需要外科医师 麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通会诊医师最好对患者提出建议 以降低围手术期心脏风险 评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗会诊医师不应当使用象 准许手术 这样的短语处于对医疗安全的考虑 手术医生应当在病历中清楚记载会诊记录 结论 同济大学附属东方医院 对策 我院自08年第四季度起 80岁以上高龄患者手术前必须进行全院大会诊 并通过医务部审核批准 2009年高龄手术患者死亡率明显下降 强制沟通对策起到了效果 心内科应主动到手术科室进行相关知识讲座 并主动追踪会诊执行的结果 手术科室也应主动学习 并对手术结束后的心血管相关病变指标进行再次复查和再沟通 同济大学附属东方医院 加强住院医师人文教育的措施 同济大学附属东方医院 加强住院医师人文教育的措施 同济大学附属东方医院 什么是人文关怀什么是医学人文关怀 关心爱护尊重 在提供医疗服务的过程中 同济大学附属东方医院 医学人文 medicalhumanities 人文精神是一种普遍的人类自我关怀 表现为对人的尊严 价值 命运的维护 追求和关切 对人类遗留下来的各种精神文化现象的高度珍视 对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造医学作为直接面对人的科学比其它科学更强调人文关怀 是以人为本 医学不仅只是对疾病治疗 cure 而且更需要对病人关怀和照料 care 同济大学附属东方医院 有人曾预言 软科学将领导未来科学新潮流 在科学技术已有了长足发展的21世纪 人们更强调人文社会科学以及自然科学与人文社会科学交叉学科的研究 早在1990年联合国开发计划署就发表了一份 联合国人文发展报告 提出了 人文发展 的概念 指出人文发展状况 人的健康长寿 受教育机会 生活水平 生存环境和自由程度等指标的综合发展状况 是衡量一个国家综合国力的重要指标 这表明科学技术的进步并不一定意味着人类社会的进步 而人文发展状况才是人类文明的标志 同济大学附属东方医院 诊疗中人文精神的基本要求 1 重视病 更重视病人2 提供高效优质便捷可承受性的服务3 尽可地减少对机体的损伤4 重治疗 同时也重视照料5 重视交流与沟通 知情同意 选择6 重视局部病变清除 更重生命质量7 慎重对待技术引发的伦理社会问题8 尽可能减轻病人经济耗费 同济大学附属东方医院 任何先进技术如果没有好的承载模式和配套的服务系统到达病人将不能体现其价值 同济大学附属东方医院 医学人文关怀的七大进步 微创医学全人医疗治疗单元五环治疗模式重视生命质量多专业团队疾病健康管理组织的出现 同济大学附属东方医院 医学人文关怀 1 微创医学 微创医学来源于微创外科 1985年英国医生Paynet和Wickhan首次提出减少病人损伤的微创概念 1987年法国Mouret医生在电视腹腔镜下行胆囊切除 此后微创概念迅速应用于普外 胸外 妇产科 泌尿 神经外科 受到病人普遍欢迎以切口小 损伤小 痛苦少 手术时间短 感染机率小 住院时间短 恢复快为特点 是对传统手术的巨大变革是医学治疗思想的重要调整 微创 无创 重视自然力 是现代医学人性的复归 同济大学附属东方医院 医学人文关怀 2 全人医疗 一种新医疗观念医学面对的人 是身与心 人与环境 生态 人与社会的整体 故对疾病的认识应是全人的 医学应是全人医学全人医疗以对全人的了解为前提 包括对疾病生物 社会 行为 经济多方面的了解全人医疗目标是人的生物 心理 社会的整体安宁 同济大学附属东方医院 医学人文关怀 3 治疗单元 治疗单元 就是拼弃那种对疾病治疗仅视为用药和手术的观念 将有益于机体康复的一切环节 均纳入病人康复的总体计划中 构成一完整的单元最早提出治疗单元的是英国的医生 考虑到脑卒中诸多特点 上世纪80年代以来 他们将脑卒中治疗诸多环节具体化为一个完整的单元 至2005年 英国已有300多家医院推行了脑卒中治疗单元 病人生存率 致残率 生命质量均有较多提高 同济大学附属东方医院 卒中病人全面管理模式 言训语练 心理康复 健康教育 系统性 多维性 预防性 人文性 肢体康复 药物治疗 卒中病人全面管理模式 整体性 同济大学附属东方医院