医学鼠疫临床及疫情的发现与报告课件

鼠疫临床及疫情的发现与报告 内蒙古地方病防治研究中心 鼠疫是由鼠疫杆菌引起的一种发病急 传染性强 病死率高的烈性传染病 它是一种自然疫源性疾病 传染源主要是啮齿动物 传播媒介主要是跳蚤 中华人民共和国传染病防治法 把鼠疫列为甲类传染病 也是当前我们重点预防控制的主要传染病之一 一 传染源鼠疫传染源一是染疫动物 二是鼠疫病人 但主要是感染了鼠疫菌的啮齿动物 在它们染病死亡前 常出现高度的败血症 在它们的每立方毫米的末梢血液中可含有10万 100万个鼠疫菌 它们的寄生蚤吸了这种血液后 即在前胃中进行繁殖 形成菌栓 引起消化道栓塞 使蚤实际上已不能再摄取血液而处于饥饿状态 于是它反复刺咬动物和人 被吸吮的血液于消化道内不断冲洗菌栓 每次可反吐2 5万 10万个鼠疫菌 由于反吐将混有鼠疫菌的血液又注入被叮咬动物或人体内 而造成感染 全世界已发现能自然感染鼠疫的脊椎动物有200多种 在我国有87种 从理论上讲这些动物都可以成为传染源引起鼠疫的发生和流行 其中最主要的传染源是啮齿类 4 1 啮齿类动物 各类疫源地主要宿主动物 如旱獭 黄鼠 沙土鼠 黄胸鼠 褐家鼠等 5 2 食肉类动物 各类疫源地内的狗 狐狸 猞猁 艾鼬 郊狼等 6 3 其它动物 喜马拉雅旱獭疫源地内的藏系绵羊 黄羊 马鹿 牦牛 骆驼等 7 4 鼠疫病人 肺鼠疫病人 8 二 传播途径与感染方式1 蚤叮咬 经血传播 从啮齿类动物到蚤到人的传播 9 10 2 空气飞沫传播 肺鼠疫从人到人的传播 11 3 狩猎剥食染疫动物 鼠疫菌经皮肤或消化道感染方式传播 在剥食病死动物 例如旱獭 黄鼠 兔 狐 鼬类 猞猁 过程中 或因鼠疫菌直接进入手或上肢的微小创口 或通过兽尸皮毛中的残存跳蚤叮咬而感染 这种传播方式易发生腋腺或颈腺鼠疫 也容易继发肺鼠疫 食取未充分煮熟的染疫兽肉 例如旱獭肉 兔肉等 通过口腔 扁桃体及消化道感染 通常发生颈腺 颌下腺或扁桃体鼠疫 甚至肠鼠疫 剥皮过程中 吸入有菌皮毛或尘埃而感染 通常发生肺鼠疫 4 实验室感染 特别是危险性较大的操作 例如冻干菌株的开封 进行气溶胶传染试验等 1970年 苏尼特左旗 男 24岁 蚤叮咬 自怀疑为鼠疫找医生 腺鼠疫 1970年 乌拉特中旗 女 11岁 蚤叮咬 有玩鼠史 腺鼠疫 发病5天后才用药 为时已晚 死亡 1972年 商都县 男 46岁 蚤叮咬 接触过死鼠 腺鼠疫兼皮肤鼠疫 1986年 乌拉特前旗 男 40岁 住所处于疫区包围之中 有被疫蚤叮咬的机会 腺鼠疫 1986年 乌拉特前旗 男 36岁 在疫区内躺下休息 有被疫蚤叮咬的机会 自怀疑为鼠疫找医生 腺鼠疫 1987年 鄂托克前旗 男 64岁 剥食死野兔 腺鼠疫继发败血型鼠疫 由于发现早 诊断治疗及时 很快得到治愈 1987年 鄂托克前旗 男 6岁 腺鼠疫 患者发病前活动区域内当时正有动物鼠疫流行 由于自行用杀鼠磷毒饵灭鼠时未灭蚤也未堵洞 疫蚤游离 具备叮咬人的条件 同时家中养的猫 白天到野外捕鼠 夜间回来 也可携带疫蚤 因此可断定是被疫蚤叮咬而感染致病 1991年 四子王旗旗 男 7岁 放小羊羔 当地医生误诊为急性淋巴腺炎 旗医院按急性腮腺炎 淋巴腺炎混合感染治疗 后按疑似鼠疫治疗为时已晚 死亡 腺鼠疫并发蜂窝组织炎继发鼠疫败血症 可能为疫蚤叮咬 2004年 苏尼特右旗 男 65岁 剥食死野兔 手掌有3处皲裂口 腺鼠疫继发肺鼠疫 传播模式 被带鼠疫菌的蚤叮咬 吸入鼠疫杆菌感染肺途径 肺鼠疫患者咳嗽 18 三 鼠疫易感人群人对于鼠疫菌的感受性没有年龄 性别 职业上的差异 但在某些流行因素的影响下 有时也能在不同年龄 性别和职业的发病率与病死率方面出现差异 19 在各型鼠疫自然疫源地内不同职业与发病率的高低 主要取决于该职业人群与染疫动物及其媒介接触机会的多寡 而不是职业本身造成对鼠疫的感受性差异 在旱獭鼠疫疫源地内 鼠疫病例以男性居多 占78 28 原因是他们多为狩猎者或野外务工人员 直接接触旱獭机会多 在黄鼠和家鼠鼠疫疫源地内 鼠疫病例男 女几乎各占50 其原因为室内或居住区内蚤叮咬所致 由家鼠鼠疫引起的病例 其发病主要是由于病人被室内染有鼠疫菌的跳蚤所叮咬 因此不论人群的年龄 性别 职业如何 发病的机会几乎是均等的 由野生啮齿类鼠疫所引起的病例 主要是病人主动或无意识地接触染菌的啮齿类或其蚤类而被感染 因此狩猎者 旅游者 喜欢到野外活动的儿童及牧人 农民等野外活动者发病率高 例如 青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地则多为青壮年 因为捕旱獭者大多为青壮年 在各型疫源地内不同年龄 性别 职业与发病率的高低 主要取决于该职业人群与染疫动物及其媒介接触机会的多少 肺鼠疫由于是飞沫传播 凡接触者均有发病危险 更看不出年龄 性别 职业之差 多种如果肺炎的诊断成立 评价病情的严重程度 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险 一 病史年龄 65岁 存在基础疾病或相关因素 如慢性阻塞性肺疾病 COPD 糖尿病 慢性心 肾功能不全 慢性肝病 一年内住过院 疑有误吸 神志异常 脾切除术后状态 长期嗜酒或营养不良 二 体佂呼吸频率 30次 分 脉搏 120次 分 血压20X109 L 呼吸空气时动脉血氧分压 PaCO2 50mmHg 血肌酐 106umol L或血尿素氮 7 1mmol L 血红蛋白 90g L或血红细胞比容 0 30 血浆白蛋白25g L 感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据 如血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长 血小板减少 X线胸片病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准 如果肺炎患者需要呼吸支持 急性呼吸衰竭 气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症 循环支持 血流动力学障碍 外周低灌注 和需要加强监护和治疗 肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍 可认为重症肺炎 目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准 虽然有所不同 但均注重肺部病变的范围 器官灌注和氧合状态 我国制定的重症肺炎标 精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 打造最权威的专业课件 医学精品课件 本文档免费浏览阅读 下载后可以编辑修改 22 四 流行季节人间鼠疫的流行季节 取决于各鼠疫自然疫源地动物鼠疫流行的季节变动 1 旱獭鼠疫疫源地 人间鼠疫流行高峰在8 9月 与人们捕猎旱獭活动密切相关 2 达乌尔黄鼠疫源地人间鼠疫流行高峰不是直接和黄鼠鼠疫的高峰一致 而是和褐家鼠的鼠疫高峰一致 同时也和褐家鼠的寄生蚤的季节消长相吻合 黄鼠4月交尾期为第1高峰 5 6月份黄鼠进入哺乳期和幼鼠分居前 由于黄鼠活动频率和黄鼠寄生蚤数量增加出现第二高峰 前一峰低 持续时间短 而后峰高 持续时间长 多年大数量统计前峰往往不明显 而呈单峰型 褐家鼠鼠疫由由黄鼠鼠疫波及的 并作为次要宿主参与黄鼠鼠疫的流行 特别是在大流行的年份 褐家鼠鼠疫发生在4 10月 高峰6 8月 褐家鼠鼠疫的高峰基本上与其主要寄生蚤 印鼠客蚤 的季节消长相平行 24 黄鼠鼠疫疫源地 人间鼠疫与褐家鼠鼠疫流行季节相吻合 3 家鼠疫源地 在我国南方的黄胸鼠为主要宿主的鼠疫流行区 因该鼠全年均可繁殖 其寄生蚤 印鼠客蚤 也全年可以繁殖 所以全年均有病例发生 但因各地气温不同 故流行季节高峰也有区别 例如广东流行高峰多在2 6月份 云南 福建多发生在秋季 但春季有1个小高峰 26 家鼠鼠疫疫源地 全年均有病例发生 广东流行高峰在2 6月 云南 福建流行高峰多发生于秋季 但春季有一个小高峰 27 4 长爪沙鼠鼠疫疫源地 人间鼠疫一年四季均可发生 但以4 5月为第一高峰 10 11月为第二高峰 疫鼠只数长爪沙鼠鼠疫流行季节变化曲线 鼠疫临床 一 病原学二 病因 发病机理和病理改变三 病型四 临床症状五 临床诊断六 鉴别诊断七 鼠疫治疗八 鼠疫隔离医院 一 病原学鼠疫的病原微生物是鼠疫耶尔森氏菌 典型的鼠疫菌为两端钝圆 两极浓染的短小杆菌 菌体长约1 0 2 0 m 宽约0 5 0 7 m 有荚膜 无鞭毛 无芽孢 革兰氏染色阴性 鼠疫菌 鼠疫菌 二 病因 发病机理和病理改变 病因及发病机理鼠疫是由鼠疫菌引起的烈性传染病 病原体侵入机体后 由于机体受大量细菌代谢产物和崩溃的菌体成分及内毒素的作用 促使机体吞噬细胞麻痹 网状内皮细胞早期死亡 使病情迅速向全身发展 进而鼠疫内毒素麻痹血管运动神经 造成组织内出血 血流淤积 末梢血管形成广泛性凝血 血行停滞 血栓形成 使血液内的氧消耗量增加 引起组织缺氧 促使神经失调 影响心脏功能 心脏多停止于舒张期 由于鼠疫菌溶解纤维素的作用 所以心血多不凝固 鼠疫的感染方式通常是由带有鼠疫菌的疫蚤叮咬而感染 一旦疫蚤叮咬时鼠疫菌在皮肤引起病变成为皮肤型鼠疫 但被叮咬局部不留痕迹 鼠疫菌沿淋巴管随淋巴流至所属淋巴结中停留增殖 引起鼠疫特有的淋巴结炎 腺体极度肿胀 充血 坏死 鼠疫菌由此可冲破淋巴屏障 由淋巴结侵入血行 引起全身感染可引起鼠疫败血症 通过血行侵入肺脏则成为继发性肺鼠疫 除疫蚤叮咬外 鼠疫菌还可以从呼吸道 胃肠道等侵入机体 并停留在侵入部位引起病变 从而发生原发性肺鼠疫 肠鼠疫和眼鼠疫 病理改变在死于鼠疫的尸体解剖中 无论那一型鼠疫 都可见到明显的器官与组织的内出血现象 实质器官如心 肝 脾 肾等出现脂肪变性 1 原发性腺鼠疫腺鼠疫的病理改变主要是淋巴腺 原发腺肿可由豆粒大到鹅卵大或更大 通常以浆液 血液所浸润着的周围组织与淋巴腺相愈着 形成相当大的肿块 很难剥离 淋巴腺切面呈暗红 或暗红色与黄色相互交替 或有显著的坏死灶而呈灰白色 脾脏淤血或出血 肝脏肿大充血 2 原发性肺鼠疫除体表淋巴腺无肿胀外 其他脏器与原发性腺型无大差异 上呼吸道有时可见扁桃腺溃疡及肿胀 胸膜两层间有纤维素粘连 胸腔内有浆液性或血性渗出液 胸膜脏层表面有出血点 大多数呈红色肝样变 仅在病程晚期呈灰红色肝样变 而呈灰色肝样变者甚为少见 3 原发性败血型鼠疫病理改变与其他型鼠疫有相同特征 皮肤淤斑更为常见 三 病型人间鼠疫分为腺型鼠疫 败血型鼠疫 肺型鼠疫 眼型鼠疫 肠型鼠疫 皮肤型鼠疫 脑膜炎型鼠疫 扁桃体鼠疫和轻型鼠疫 1 腺型和皮肤型鼠疫多为受染疫跳蚤叮咬而引起所属淋巴结急性炎症或皮肤发泡 坏死成为疥肿样 痈样炎症 2 败血型鼠疫多由腺型或皮肤型鼠疫继发 在病人血液系统形成鼠疫毒血症 3 肺鼠疫多由腺鼠疫或败血型鼠疫继发或直接吸入鼠疫菌气溶胶 粉尘及与肺鼠疫病人密切接触而感染 4 眼鼠疫是鼠疫菌侵入眼结膜 发生鼠疫脓性结膜炎 多因含有鼠疫菌的飞沫或气溶胶溅入眼内所引起 5 肠型鼠疫是鼠疫菌侵犯结肠组织出现的出血性炎症 多由于吃了有鼠疫菌的动物肉所引起 6 脑膜炎鼠疫往往由其他型鼠疫继发引起 鼠疫菌通过血脑屏障侵袭脑皮质组织所致 7 扁桃体和轻型鼠疫是由于密切接触肺鼠疫病人而感染 多呈慢性型或轻微鼠疫症状 其中腺鼠疫为最多占70 肺鼠疫次之 其他型较少见 41 不同疫源地人间鼠疫临床型分类比较 不同疫源地腺鼠疫的发病部位比较 四 临床症状1 潜伏期鼠疫潜伏期较短 一般在1 6天 多为2 3天 个别病例可达8 9天 腺型 皮肤型潜伏期为2 6天 肺型 败血型为1 2天 因剥食染疫动物经皮肤微伤感染的潜伏期比染疫蚤叮咬者为短 可能与感染菌量 毒力及感染部位等有关 2 一般症状各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状 发病急剧 恶寒战栗 体温突然上升至39 40 呈稽留热 头痛剧烈 有时出现中枢神经性呕吐 头晕 呼吸促迫 很快陷入极度虚弱状态 心动过速 心律不齐 心音弱而不纯 脉博每分钟120次以上 重症病人早期出现神经症状 意识不清 昏睡 狂燥不安 谵语 步行蹒跚 颜面潮红或苍白 有时甚至发青 有重病感或恐怖不安 眼睑结膜及球结膜充血 出现所谓的鼠疫颜貌 3 各型鼠疫的特殊症状 腺鼠疫 腺鼠疫是鼠疫临床上最多见的病型 除具有鼠疫的一般症状以外 以受侵袭部位所属淋巴结肿大为其主要症状 一般在发病同时或1 2天内出现淋巴结肿大 很少见超过1周以上者 淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结 以股 腋 颈等淋巴结为多见 也有发生于肘 膝 淋巴部位 甚或发生于锁骨下腺部位 淋巴结肿增大的速度极快 每日甚至每时都有所不同 腺肿大小相差悬殊 小者1 1cm 大者可达5 7cm 腺肿表面皮肤随着淋巴结的肿胀而变红 发热 淋巴结周围组织充血 出血 淋巴细胞和白细胞聚集 有浆液渗出的蓄积 使数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连 失去移动性 淋巴结呈弥漫性肿胀 边缘不清 比较坚硬 因疼痛剧烈 患侧呈被迫姿势 个别治疗迟缓病例 淋巴结肿化脓破溃 形成较深的开放性脓腔 由于腔内肉芽组织的填充与瘢痕形成较慢 创口不易愈合 少数病例可在溃疡分泌物中分离出鼠疫菌 病例2 2 肺鼠疫 肺鼠疫有原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫之分 原发性肺鼠疫是直接吸人含鼠疫菌的空气飞沫被感染的 继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起的 继发性肺鼠疫 在发病之前 有原发腺鼠疫或败血型鼠疫症状 当继发肺鼠疫时 常表现为病情突然增剧 出现咳嗽 胸闷 呼吸困难 随之咳出稀薄泡沫样血痰 痰中含大量鼠疫菌 可成为引起原发性肺鼠疫流行的传染源 病例9 原发性肺鼠疫 是鼠疫临床上最重的病型 不仅病死率高 而且在流行病学方面的危害也最大 除具有严重的鼠疫一般症状之外 还有呼吸道感染的特有症状 潜伏期短 发病急剧 恶寒 高热达39 4l 脉细速每分钟120 30次 呼吸促迫每分钟24 32次或更多 病人颜面潮红 眼结膜充血 由于呼吸困难 缺氧 导致口唇 颜面及四肢皮肤发绀 甚至全身发绀 故有 黑死病 之称 病初干咳 继之咳嗽频数 咯出稀薄泡沫痰 痰中混血或纯血痰 胸部检查所见与危笃的临床症状不相称 有时肺部尚无明显病理变化病人已死亡 叩诊 有局限性浊音 音界迅速扩大 出现于病程的中 末期 听诊肺部有散在性罗音 干性 湿性或捻发音 心脏听诊心音弱 时有收缩期杂音和心律不齐 心界扩大 X线透视肺部可见大小不同 密度不等 边缘不整的阴影 但不是肺鼠疫所特有的影像 有时可见胸腔积液 若不及时给予有效治疗 病人多于2 3日内死亡 败血症鼠疫败血症鼠疫也是临床上最严重的病型之一 也有原发与继发之分 因其血液中含鼠疫菌 可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传染源 或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫 当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时 病情恶化发展为继发性败血症鼠疫 病例6 原发性败血症鼠疫的感染途径与腺鼠疫相同 或剥食染疫动物时经创口感染 当机体抵抗力低下 感染的鼠疫菌毒力强 菌量大时 皮肤及淋巴系统的防御能力未能阻碍病原体直接进入血中 并大量繁殖和释放毒素 使病人很快陷入重症中毒状态 呈现极严重的鼠疫一般症状 但是见不到其他型鼠疫所特有临床症状 病人有极明显的全身反应 恶寒 高热 剧烈头痛 狂躁 谵妄 神志不清 脉细数不整 心律不齐 心音微弱 血压下降 呼吸促迫 皮下及粘膜出血 有出血点 时有血尿 血便或血性呕吐物 颜面呈恐怖 痛苦 狰狞表情 不及时抢救1 3天内迅速死亡 皮肤鼠疫皮肤鼠疫是不常见的病型 病情较轻 病死率低 除具有鼠疫的一般症状外 在鼠疫菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹 其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱 周围有炎症浸润 呈现一环状隆起 基底坚硬 水泡破溃后 创面呈灰黑色 痂皮脱落过程中有少量的浆液血性渗出物 疼痛剧烈 溃疡迅速扩大 短期内不易愈合 常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎 有时能从水疱渗出液中分离到鼠疫菌 病例3 脑膜炎型鼠疫脑膜炎型鼠疫多为继发性 由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与颈淋巴腺之间的淋巴通道 不需经血行播散即可继发脑膜炎 除腺鼠疫症状外 具有严重的中枢神经系统症状 剧烈头痛 昏睡 颈强直 谵语 妄动 狂燥不安 呕吐频繁 脑压高 脑脊髓液混浊 脑脊髓液鲎 Hmalus 试验阳性 培养有时可检出鼠疫菌 以此可与革兰氏阳性菌引起的脑膜炎相鉴别 扁桃体鼠疫扁桃体鼠疫经上呼吸道感染 吸人较大的带菌飞沫 5 m以上 未能到达呼吸道深部 而停留在咽喉粘膜扁桃体内 一般无全身症状 仅扁桃体局部发炎 疼痛 充血 水肿 有时并发颈淋巴结肿大 易误诊为链球菌的扁桃腺炎 眼鼠疫眼鼠疫是鼠疫菌污染眼部引起的 结膜充血 肿胀 疼痛刚烈 几小时后可发展为化脓性结膜炎 有较多的脓血样分泌物 有时可以检出鼠疫菌 此型病例极少见 肠鼠疫肠鼠疫除具有鼠疫的一般症状外 病人还具有频繁呕吐和排泄粘液便或水样便的特殊症状 吐泄物中含大量血液和粘液混合物 常伴有大网膜淋巴结肿 排便时腹痛 呕吐物中有时检出鼠疫菌 从理论上讲 呕吐物具有传播鼠疫的可能性 因病例少见 实际流行病学作用尚不明确 轻型鼠疫轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫 又称逍遥型鼠疫 这类病人在流行过程中往往不易被发现 有时流行过后从其血清中查出鼠疫抗体 但无既往鼠疫菌苗接种史 有类似感冒等不适症状 未经治疗而自愈 腺鼠疫 败血症鼠疫照片 皮肤鼠疫 腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫 腺鼠疫 家猫 美国 腺鼠疫 腺鼠疫发展来的肺鼠疫 肺鼠疫 X线检查结果显示该鼠疫患者有双侧肺感染 左肺更严重 前后位X线检查结果显示该鼠疫患者双肺野进行性发展 前后位X线检查结果显示该鼠疫患者病情缓解 双肺野变清 败血型鼠疫 腺鼠疫患者尸体 尸体解剖取材检验 五 临床诊断1 流行病学依据患者在发病前约10天 潜伏期 到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物 动物制品及鼠疫病人 重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可能染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度 进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性 2 特有的症状和体征鼠疫特有的症状和体症在前部分已有记述 临床医生在平时必须熟悉各型鼠疫的特殊症状和一般症状 掌握流行环节的基本知识 在疫区遇到类似病例应首先怀疑为鼠疫 然后再考虑排除鼠疫 注意各型鼠疫特点的同时 不能忽视轻型的或非典型症状的患者 临床医生极少见过鼠疫患者 感到困难的是患者的体症和教科书中的不同 特别是到疫区活动感染后 回到非疫区发病者 3 细菌学检验当遇到疑似的患者时 在采取急救治疗措施同时 应该取材 做细菌检验 4 血清学检验血清学检验可对疑似鼠疫病人进行诊断和追溯诊断 特别是已经用药治疗者和病愈后很久的患者进行追溯诊断 具有重要意义 最常用的方法是世界卫生组织推荐的间接血凝试验 5 诊断原则 患者具有流行病学依据 患者除具有鼠疫临床症状和流行病学依据外 必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验 血清F1抗体诊断 阳性结果方可确诊 6 诊断标准根据 中华人民共和国国家标准鼠疫诊断标准 GB15991 1995 例如 1 内蒙古从1970年至今发生了9例人间病例都是通过细菌学检验确诊的 2 2006年通过血清学检验确诊了云南省玉龙县2005年5例不明原因重症肺炎病人为肺鼠疫病例 2005年10月下旬 在云南省玉龙县黄山镇南溪村委会鹿子自然村先后发现高热 咳嗽 痰中带血呼吸困难病人5例 死亡2例 病例1 男 26岁 纳西族 农民 于2005年10月发病 经治疗痊愈 病例2 女 52岁 纳西族 农民 病例1母亲 于2005年10月29日发病 11月1日死亡 病例3 女 22岁 纳西族 出租车司机 与病例1接触 于2005年10月30日发病 11月2日死亡 病例4 男 37岁 纳西族 出租车司机 与病例1接触 于2005年10月30日发病 经治疗痊愈 病例5 男 纳西族 出租车司机 与病例1接触 于2005年10月29日发病 经治疗痊愈 六 鉴别诊断1 腺鼠疫的鉴别诊断 急性淋巴腺炎 有明显的外伤史或原发感染灶 如脓疮 湿疹等 全身症状较轻 可见淋巴管炎从原发皮肤损害部位走向局部肿大的淋巴结 所以 常伴有淋巴管炎 腺肿疼痛轻微 有活动性 与周围组织粘连较轻或不粘连 局部穿刺材料可检出化脓菌 腺鼠疫全身症状严重 高烧 无淋巴管炎 腺肿速度快 有严重的腺周围炎 与周围组织粘连固着 疼痛剧烈 出现被迫体位 这是鉴别的特点 腺肿穿刺液可检出鼠疫菌 病例8和9起初误诊 腺型土拉弗氏菌病由土拉弗氏菌感染而引起 患者主要是与患此病的啮齿动物直接接触或食用了被污染的水和食物或吸人了被污染的灰尘而感染 发病突然 临床上主要特点为高热 头痛剧烈 淋巴结肿大 但全身症状轻 意识清楚 腺肿轮廓明显 大部分无腺周围炎 局部皮肤发生丘疹 此后变成溃疡 腺肿疼痛轻微 常累及腋窝 前臂 锁骨上淋巴结 淋巴穿刺可查到土拉弗氏杆菌 梅毒梅毒性淋巴结炎主要见于梅毒的初期与二期 腹股沟发生无痛性淋巴结肿大 具有一定的硬度 一般淋巴结与周围组织无粘连 表面皮肤不破溃 性病性淋巴肉芽肿最常侵犯腹股沟及盆腔淋巴结 外生殖器常见有溃疡性下疽 女性易侵犯外生殖器及直肠周围淋巴结 佛莱氏试验 Freistest 对本病有诊断价值 钩端螺旋体病本病多发生在夏秋季 淋巴结肿部位主要为腹股沟淋巴结 其次腋窝淋巴结 亦见有全身淋巴结 腺肿多伴有轻微压痛 传染性单核细胞增多症主要是在颈后 腋下和腹股沟等部位淋巴结和全身淋巴结呈现中度肿大 多不粘连 无压痛 不化脓 颌下淋巴结的肿大 大部由于并发扁桃体炎 本病由病毒感染所致 嗜异性凝集反应 PBD 多为阳性 2 肺鼠疫的鉴别诊断 大叶性肺炎多以寒战开始 突然起病 继而高热 呈稽留热型 发绀 胸痛 频咳 初为干咳或有白色泡沫痰 2 3天后出现铁锈色痰 以后变脓痰 有口唇疱疹 血象白细胞增多 核左移 中毒性颗粒 3 4天后病变波及整个肺叶 出现肺突变 浊音界与受累肺叶相一致 检痰可查到肺炎双球菌 X线检查实变区出现阴影 常从肺门向外扩散 浸及全肺叶 肺鼠疫全身症状严重 胸痛轻微 无口唇及鼻周围泡疹 咳痰为稀薄的鲜红色血痰 检痰可查到鼠疫苗 肺炭疽患者多与从事畜牧 皮 毛 毛纺等职业有关 由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染 发病急剧 寒战 高热 咳嗽 胸痛 气促发绀 咯铁锈色血样痰 一般神志清醒 重症者发绀 血压下降 脉细速 出现休克 血象白细胞增多 检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌 粟粒性肺结核多见于幼儿 成人往往是某部有结核灶 病人有高烧 寒战 血沉快 盗汗 虚弱 家庭或个人有结核病史 X线可见双肺典型散在点片状阴影 检痰可查出结核杆菌 马鼻疽肺病变起病急 寒战 高烧 头痛 胸痛 咳嗽 血痰 有直接或间接与病马接触史 可用间接血凝确诊 肺出血型钩端螺旋体病病人起病急 恶寒 高热 头痛 全身肌痛 2 3天后开始咳嗽 痰中带血 轻度发绀 有的病人发生大咯血 严重呼吸困难 症状虽重但胸部体征较少 病人常并发心肌炎 X线检查双侧肺叶有斑状模糊阴影 是出血性炎症的实变 用病原学 血清学检查确诊 肺型土拉弗氏菌病病呈迁延性 有时痰中带血 肺部体征不明显 无口唇泡疹 白细胞不增多 用间接血凝试验进行诊断 高原肺水肿此病发生在初次进入高原或由平原重返高原后24 48h内 海拔3000 3500m的高度以上发病 而以4000 4500m发病率最高 一般有头痛 头昏 呼吸困难 心跳加快 食欲减退 恶心 呕吐 突然发生剧烈头痛 气喘 胸闷 胸痛 咳嗽 咳泡沫样血痰等 个别严重者自口鼻涌出多量血色泡沫痰 神志不清 早期体温无明显增高 口唇及指甲发绀 双肺呼吸音减低 布满湿罗音 X线检查显示双肺叶有密度较淡 边缘不清的云絮状阴影 急性高原肺水肿 一般认为系2个基本条件 3个诱因而发生 2个基本条件即海拔高度和高原适应不全 3个诱因即寒冷 劳累和呼吸道感染 通过病原学 血清学进行确诊 中毒性肺炎病人早期出现意识不清 谵妄 抽搐 昏迷等脑膜刺激症状 有的病例早期出现消化道症状 在肺炎体征出现前易误诊 通过胸透 检痰可及时诊断 3 败血型鼠疫的鉴别诊断 化脓性败血症化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染及分娩史 本病起病亦急剧 常早期出现中毒症状 高烧 多汗 驰张热 皮肤粘膜常有出血疹 呕血 便血 血尿 化验检查可检出金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌等化脓球菌 败血症鼠疫有接触病 死啮齿动物或鼠疫患者的历史 化验检查血中可查到鼠疫菌 斑疹伤寒是立克次氏体引起的疾病 由虱子为媒介造成流行 突然发病 临床症状为恶寒发热 头痛剧烈 体温很快升到40 左右 并出现神经系统症状 但多有肌肉酸痛 腓肠肌痛和冬春季多发的特点 从外观斑疹伤寒病人面色呈现迟钝样 有皮疹 败血型鼠疫患者烦燥不安 面带痛苦忧虑表情 皮肤有出血点 化验检查斑疹伤寒病人初期血中可分离出立克次氏体 外斐氏试验OX19 OX2均呈阳性反应 而败血型鼠疫可从血培养出鼠疫菌或间接血凝试验阳性 伤寒是由伤寒杆菌引起的消化道传染病 一般发病缓慢 体温呈梯形升高到39 以上 但脉搏相对缓慢 白细胞数一般不增高 有时反而减少 发病3 7天时 皮肤有玫瑰样疹 有草莓舌 败血型鼠疫发病急 体温很高 脉搏细速无力 每分钟120次以上 皮肤有出血点 化验检查 伤寒血液可培养出伤寒杆菌 血清学检查肥达氏反应阳性 而鼠疫血液中可检出鼠疫菌 间接血凝试验阳性 布鲁氏菌病人类主要通过食用染菌饮食 牛奶或接触病畜及其分泌物而感染 一般发病较缓 急性期有发烧 呈波状热 但神智清楚 具有四肢关节痛 坐骨神经痛以及多汗 乏力等特有症状 而鼠疫患者发病急剧 神经系统症状严重 发烧多呈稽留热型 化验检查 布鲁氏菌凝集反应及变态反应阳性 鼠疫血中可检出鼠疫菌 疟疾此病多有较规律的发冷 发热 有出汗降温的特点 并有反复发作的过程 在发热期 血中可查到疟原虫 而鼠疫呈持续性高热 全身症状严重 血中可查到鼠疫菌 4 皮肤鼠疫的鉴别诊断 皮肤炭疽此病有与病畜或被炭疽杆菌污染的皮毛接触史 病灶多出现皮肤裸露部位 为浆液血性水疱 中心呈黑紫色 病灶周围严重浮肿 伴有淋巴管炎 有痒感 但疼痛不显著 全身症状轻微 病灶发展到极期 中心部坏死 形成炭黑色痂皮 病灶检菌可查出炭疽杆菌 而皮肤鼠疫可查出鼠疫菌 恙虫病恙虫病的病原体为恙虫病东方体 人类由被感染的恙虫幼虫叮咬后得病 有发热 恙虫叮咬部位出现红斑 丘疹或水疱 继而皮肤损害部位形成溃疡结痂 溃疡疼痛非常剧烈 恙虫病患者4 6天皮肤出现皮疹 而皮肤鼠疫不出现皮疹 恙虫病患者可检出OXK特类型杆菌的凝集素 而鼠疫患者的病变部位可检出鼠疫菌 间接血凝试验阳性 七 鼠疫治疗鼠疫病人如不及时治疗 容易死亡 尤其是肺鼠疫和鼠疫败血症死亡率几乎100 若抢救及时 方法得当 绝大多数病人能够治愈 并且不留后遗症 因此 对鼠疫病人早期诊断及时治疗具有极其重要的意义 对重症鼠疫和鼠疫中毒性休克病人 有经验的临床医生应该参与救治 1 治疗原则及时治疗 减少死亡 正确用药 提高疗效 精心护理 促进康复 消毒隔离 防止传播 2 治疗方案 对鼠疫中毒性休克的处理临床上确诊为鼠疫并出现面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 血压下降 神志不清 昏迷等症状时 必须立即采取抗休克治疗 输液 可起强心及稀释毒素的作用 有助于体内毒素的排出 静脉点滴5 10 葡萄糖生理盐水 量为2000 3000ml 24h 输液20h后 若患者出现心慌 恶心 嗜睡症状 只要在输液的20h内有400 500ml尿量 就可补钾 一般口服2 0g枸橼酸钾 不能口服者 在输入的液体中加入10 氯化钾20ml 6 8h后再加1次 保护心脏功能 由于鼠疫菌内毒素对心血管系统损害严重 随时有心力衰减之可能 所以在出现低血压 心率不齐及末梢循环障碍前要保护心脏 将毒毛旋花子苷K0 125 0 25mg溶于5 葡萄糖生理盐水40 50m1静脉滴注 5min注完 不能快 每隔3 4h重复1次 坚持24h 总量不超过1g 在上述输液瓶内第1次加0 5 1 0g维生素C 瓶内液体量应在400ml以上 以后每6h加0 5g 坚持24h 必要时可给维生素B1 B6100 200mg 补充能量制剂 每24h注射20 40mg三磷酸腺苷 ATP 注射2次 注射氢化可的松 肌注或静脉滴注 第1天50mg 24h 48h后再注射25mg 在抢救休克的同时进行特效药物治疗 鼠疫特效治疗对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选 其次是广谱抗菌素 磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药 首选链霉素a 腺鼠疫的治疗 成人第1日用量为2 3g 肌注 首次注射1g 以后每4 6h注射0 5g 直到体温下降 一般退热后继续给药3天 每日1 2g 分2 4次注射 腺肿局部对症治疗 b 肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗 一般要求成人第1日用量5 7g 首次用2g 以后每1g 4 6h 直到体温下降 在体温接近正常 全身症状显著好转后 应持续用药3 5天 每天用量2g 应特别注意 在治疗本型鼠疫患者时 由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克 建议在治疗过程中根据患者状态 特效治疗 与 中毒性休克处理 相结合 制定最佳治疗方案 c 皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡 必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏 d 眼鼠疫可用金霉素 四环素 氯霉素眼药水点眼 1日数次 点后用生理盐水冲洗 有脑膜炎症状的危笃病人 可向脑脊髓腔内注射链霉素 1次用0 1 0 2g 但必须注意用药不能过久 症状减轻后立即停止 鞘内注射一定要慎重 用药时严密注视肾功能衰退的出现 防止后遗症 其他型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法 广谱抗菌素的应用用链霉素同时也可以用土霉素 卡那霉素和庆大霉素等广谱抗菌素中的1种对鼠疫也有较好疗效 用法按用药说明 一般在病危时多采用静脉滴注 病情缓解后改用口服法 治疗过程中如遇到抗链霉素菌株 单独或并用其他抗菌素时 1日用药次数及1次用药量都需要较常规方案适当增加 并密切注意病情变化以防副作用产生 磺胺类药物的应用磺胺类药物对鼠疫有一定的疗效 单纯磺胺嘧啶 成人第1日总量为7 14g 首次2 4g 然后每l 2g 4h 第2 3日 1 2g 4h 第4日以后 如病情好转 可改用每隔1g 4 6h 服药同时加服等量碳酸氢钠 直到体温恢复正常 嗣后每日4次 各0 75g 连服5 7日 使用增效联磺复方制剂 可按用药说明即可 病例9 3 预防性投药对接触鼠疫患者的人应进行预防性投药 诊查病人及解剖尸体的参加者必须事前服用磺胺制剂 成人首次2g 其后4 6h服lg 般连服9日 被隔离的观察者亦需预防性服药 口服磺胺制剂或用抗生素 八 鼠疫隔离病院为防止鼠疫传播 对鼠疫病人必须进行隔离治疗 应根据疫情建立隔离病院 如果病人较少 可就地隔离 在病人家进行治疗 若病人较多 应建立临时隔离病院 将病人收入病院隔离治疗 1 建立隔离病院的要求 隔离病院需建立在城镇或村屯的一角 距人口密居区较远的地方 以孤立的处所为宜 防止同其他居民接触 所用房屋必须进行彻底消毒 灭蚤 灭鼠 达到无鼠无蚤 同时搬出不必要的物品 病院应设有卫生处置室 腺 肺 鼠疫 重症病人和疑似病人的病室以及工作人员值班室等 应规定定期的消毒日 进行灭菌 灭蚤 灭鼠 患者的食具应及时消毒 患者的排泄物 分泌物 应用漂白粉消毒 200 400g kg 或用5 来苏儿溶液浸泡24h后掩埋 2 病人入 出院的处理鼠疫病人入院首先做好初步消毒 对心脏衰竭病人 可先注射强心剂 然后护送人院 肺鼠疫及其可疑病人 应戴口罩 备痰盒 内装消毒剂 途中禁止抛废物 途中可能发生危险的 应就地抢救 护送车辆到达目的地后 对车上所有的物品要彻底消毒 先将病人送入卫生处置室 脱下衣服 挂牌登记 消毒 清洗 保管 全身用0 1 新洁尔灭擦澡 重症者可做临床处理 皮肤破溃处粘好胶布再擦澡 然后换上病人专用服装和鞋 送入病室 各型病人应分别隔离 肺鼠疫 肠鼠疫病人必须单独处理 单一病房 用过的病房及其一切物品必须严密消毒后再用 鼠疫病人治愈 经过卫生处置后 穿上自己带的经过消毒的衣服 方可出院 1 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗 前者主要根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择可能覆盖病原体的抗菌药物 后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果 选择体外试验敏感的抗菌药物 此外 还应该根据患者的年龄 有无基础疾病 是否有误吸 住普通病房或是重症监护病房 住院时间长短和肺炎的严重程度等 选择抗菌药物和给药途径 2 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者 常用青霉素类 第一代头孢菌素等 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高 故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗 对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星和左氧氟沙星 3 老年人 有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎 常用氟哇诺酮类 第二 三代头抱菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或厄他培南 可联合大环内醋类 4 医院获得性肺炎常用第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类或碳青霉烯类 5 重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物 并应足量 联合用药 因为初始经验性治疗不足或不合理 或而后根据病原学结果调整抗菌药物 其病死率均明显高于初始治疗正确者 重症社区获得性肺炎常用 内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类 青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类的任何一种 必要时可联合万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺 6 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行 一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物 病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗 肺炎抗菌药物疗程至少5天 大多数患者需要7 10天或更长疗程 如体温正常48 72小时 无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 肺炎临床稳定标准为 T 37 8 心率 100次 分 呼吸频率 24次 分 血压 收缩压 90mmHg 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 9O 或PaO2 60mmHg 能够口服进食 精神状态正常 7 抗菌药物治疗后48 72小时应对病情进行评价 治疗有效表现体温下降 症状改善 临床状态稳定 白细胞逐渐降低或恢复正常 而X线胸片病灶吸收较迟 如72小时后症状无改善 其原因可能有 药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药 特殊病原体感染如结核分枝杆菌 真菌 病毒等 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热 需仔细分析 作必要的检查 进行相应处理 处理肺炎方法 卧床休息 大量饮水 必须看医生 可能要住院 亦可能在诊所打针食药 一定要依时服药 并且要完成抗生素疗程 医生会检查患者 确定诊断 接受胸部X射造影检查 以确定诊断及看看有没有潜在原因 完成疗程后 再次接受X射线检查胸部 看看是否已完全痊愈 精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 打造最权威的专业课件 医学精品课件 本文档免费浏览阅读 下载后可以编辑修改 3 病愈出院标准 腺型及其他型鼠疫病人 经治疗体温恢复正常 全身症状消失 肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结 可解除隔离 皮肤鼠疫及淋巴结肿破溃者 创面洁净并已基本愈合后 患病局部每隔3天检查1次鼠疫菌 连续3次检查均为阴性时 可解除隔离 肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常 全身症状及体征明显好转 再治疗3 5天后 对其痰及咽喉分泌物每隔3天检查1次鼠疫菌 连续检查3次均为阴性时 可解除隔离 4 医护工作 医师守则认真诊查病人 研究治疗方案 防止误诊误治 及时抢救重症 轮流值班 定好医嘱及病程记录 及时取材送检 护理守则执行医嘱 按时给药 按时检查病人的体温 脉搏 呼吸及血压变化 做好护理记录 随时向医生报告病人病情 按时备好药品 器材及病房消毒 精心护理病人 对意识不清者 多调换体位 防止褥疮发生 对神经症状严重者 要耐心周密护理 防止发生意外 医护人员出入病房时 必须严格按照隔离医院消毒管理的要求进行消毒处理 疫情的发现与报告 1 建立和巩固 三报三不 制度2 疑似疫情的报告与处理3 疫情上报与交换 由于鼠疫具有传播迅速 病程短 病死率高等特点 早期发现疫情 及时报告 对控制疫情的扩大蔓延至关重要 1 建立和巩固 三报三不 制度以 报告病死鼠 獭 报告疑似鼠疫病人 报告不明原因的高热病人和急死病人 不私自捕猎疫源动物 不剥食疫源动物 不私自携带疫源动物及其产品出疫区 为主要内容的 三报三不 制度 是一项控制人间鼠疫发生及早期发现疫情的有效措施 应在疫源地内广泛进行宣传 疫区内的机关 厂矿 乡村 学校均应设置兼职报告员 形成群众和卫生机构相结合的疫情报告网 包括乡村卫生所在内的各级卫生机构 应利用巡诊 出诊或门诊的机会密切监视可疑情况 必要时进行检诊或卫生检疫 在历史疫区 流行季节内应发动群众结合爱国卫生运动和生产活动 搜索病死疫源动物 重点地区应组织专业队进行疫源检索 2 疑似疫情的报告与处理 病死鼠 獭 的报告与送检 在鼠疫流行季节发现死鼠应将自身袖口 裤脚扎紧 防止跳蚤叮咬 用工具将死鼠装入容器 如塑料袋 布袋等 内 附上填写好的报告卡 密封容器或扎紧袋口 若发现2只以上的死鼠 獭 应单只分装 报告卡应写明发现死鼠日期 地点 发现人姓名等 无容器时 可将死鼠 獭 妥善埋葬并作好标记后立即上报 鼠尸封装后 应尽快报送当地卫生防疫机构或报当地卫生院转送 发现异常病鼠 獭 时 就地设法捕捉或处死后 按前述方法送检 对送检的病死鼠 獭 卫生防病机构应及时进行检验并上报 在局部范围内10天内发现3只以上病死鼠 獭 时应以最快的通讯方式向上一级卫生防疫机构报告 疑似鼠疫病人与急死病人的报告 在鼠疫流行季节 鼠疫疫区或疑似疫区内 或10天内去过上述地区 凡诊